黃 萌，高忠杰，房 雪，徐璐璐

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔正畸科，北京 100853

前牙反 是兒童和青少年中最常見錯(cuò) 畸形之一，常隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸加重，造成牙齒、頜骨、顱面畸形，嚴(yán)重時(shí)對(duì)患者的身心健康造成較大的影響。根據(jù)調(diào)查顯示[1]，前牙反 發(fā)生的原因復(fù)雜，遺傳、哺乳方式或口腔不良習(xí)慣等均可導(dǎo)致前牙反 的發(fā)生。臨床常表現(xiàn)為凹面型，伴有上頜發(fā)育不足或下頜生長(zhǎng)過(guò)度，或二者同時(shí)存在。Moyers 根據(jù)發(fā)病機(jī)制，將安氏Ⅲ類錯(cuò) 畸形分為牙性、功能性( 假性) 和骨性。牙性反 是在牙齒萌出或替換時(shí)出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致的上下前牙位置異常，此時(shí)磨牙關(guān)系呈中性，顏面部表現(xiàn)基本正常。功能性反 是指咬合干擾、早接觸以及口腔不良習(xí)慣等造成下頜功能性前伸，磨牙關(guān)系大多表現(xiàn)為輕度近中，可有輕度的Ⅲ類骨面型。骨性反 常表現(xiàn)為下頜骨發(fā)育過(guò)度，上頜骨發(fā)育不足，Ⅲ類骨面型顯著造成頜面部畸形，同時(shí)對(duì)發(fā)音、面部美觀都有影響，甚至造成兒童和青少年心理出現(xiàn)問(wèn)題[2]。因此，盡早進(jìn)行前牙反 的矯治是非常有必要的。根據(jù)臨床上不同矯治階段和前牙反 的幾種類型，本文主要探討兒童及青少年前牙反 的臨床常用矯治方法。

1 牙性反 臨床矯治方法

1.1 4 ～ 12 歲階段矯治 4 ～ 12 歲患者主要處于乳牙列及替牙列期，前牙反 主要表現(xiàn)為牙性及功能性反 。有觀點(diǎn)稱，在替換全部牙齒后可以通過(guò)掩飾性矯治成功彌補(bǔ)骨量不調(diào)的缺陷以治療前牙反 。但生長(zhǎng)發(fā)育早期的兒童顱、頜面、 生長(zhǎng)迅速，細(xì)胞活動(dòng)旺盛，牙周及骨組織可塑性較強(qiáng)，是早期對(duì)前牙反 進(jìn)行矯治的關(guān)鍵時(shí)期。早期矯治可以獲得更大程度的骨性改變，而減少牙性代償[3]。如果不進(jìn)行早期治療，其頜面部發(fā)育可能因頜骨生長(zhǎng)障礙而出現(xiàn)畸形，最終導(dǎo)致骨性反

的出現(xiàn)。因此應(yīng)對(duì)這一時(shí)期的前牙反 進(jìn)行早期矯治[4]。這一階段主要采取上頜 墊雙曲舌簧活動(dòng)式矯治器、“2×4” 矯治技術(shù)等措施進(jìn)行該階段患者前牙牙性反 的矯治。

1.1.1 上頜 墊雙曲舌簧活動(dòng)式矯治器 上頜 墊雙曲舌簧活動(dòng)矯治器是在乳牙列、混合牙列期牙性前牙反 采用的活動(dòng)矯治器，具有體積小、摘戴方便、僅作用于牙齒而不產(chǎn)生骨性反應(yīng)等特點(diǎn)[5]。其由卡環(huán)、鄰間鉤、舌簧、基托及兩側(cè)后牙 墊組成。卡環(huán)及鄰間鉤起到固位的作用， 墊用于解除上下前牙反覆合，同時(shí)舌簧可將反 的前牙推向唇側(cè)，解除前牙反 ，囑吃飯時(shí)認(rèn)真佩戴，當(dāng)反 解除，咬合關(guān)系恢復(fù)正常覆 與覆蓋時(shí)，可以分次磨除 墊，防止 墊的存在導(dǎo)致后牙壓低，造成深覆 。同時(shí)，有學(xué)者研究不同施力裝置對(duì)上 墊舌簧矯治器矯治前牙反 的影響，發(fā)現(xiàn)雙圈曲舌簧在施力的持續(xù)時(shí)間和程度上都優(yōu)于傳統(tǒng)的雙曲舌簧[6]。此外，由于上頜 墊雙曲舌簧活動(dòng)矯治器自身的限制，對(duì)下頜骨的生長(zhǎng)并無(wú)作用，因此有學(xué)者在 墊舌簧的基礎(chǔ)上增加了唇弓，并在上頜U 形曲近齦緣處彎制橫向U 形曲，制作成為 “改良式導(dǎo)弓”，利用改良式導(dǎo)弓機(jī)械和肌功能矯治相結(jié)合的特點(diǎn)，在矯治單純前牙反 的同時(shí)，可以有效調(diào)節(jié)下頜位置，使其被迫后退而返回正常生理位置[7]。

乳牙期更適合采用上頜 墊雙曲舌簧矯治器糾正前牙反 ，但對(duì)于有如吮指、咬上唇等口腔不良習(xí)慣的前牙反 家族史患者，要在矯治期間糾正兒童不良習(xí)慣，避免造成新的錯(cuò) 畸形出現(xiàn)。乳牙期前牙反 矯治的年齡越小，矯治療程越短，復(fù)發(fā)率較低，而存在前牙反 家族史的患者在生長(zhǎng)發(fā)育階段復(fù)發(fā)的概率也較大，因此要求患者定期復(fù)診[8]。

1.1.2 “2×4” 矯治技術(shù) “2×4” 矯治技術(shù)是由Mulligan 醫(yī)師根據(jù)Begg 技術(shù)“細(xì)絲、輕力” 的矯治原則所提出來(lái)的一種新的矯治技術(shù)[9]。在上頜第一恒磨牙或第二乳磨牙上制作固位帶環(huán)，在反的前牙上粘接托槽，用細(xì)絲彎制多用弓，在磨牙帶環(huán)近中設(shè)置停止曲，利于上頜前牙的唇展[10]。在矯治過(guò)程中，“2×4” 矯治技術(shù)減少了患者主觀配合的需求，舒適度增加，在使用細(xì)絲輕力的情況下實(shí)現(xiàn)牙齒三維空間的移動(dòng)。此外，在解除反

的同時(shí)通過(guò)弓絲的擴(kuò)張調(diào)整牙量與骨量的關(guān)系，以促進(jìn)牙齒萌出以及頜骨生長(zhǎng)發(fā)育[11-12]。有研究表示，上頜擴(kuò)弓與“2×4” 矯治技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以增加牙弓長(zhǎng)度，且最多可以使上頜弓長(zhǎng)度增加6 mm，由此可以減少伴有輕度或中度擁擠的需拔牙患者的數(shù)目[13]。本課題組采用上頜“2×4” 技術(shù)和下頜 墊附拉鉤進(jìn)行Ⅲ類頜間牽引治療替牙期輕度骨性反 ，可唇展反 的上前牙，下頜

墊解除錯(cuò)位牙的上下鎖結(jié)關(guān)系，加速了前牙的唇向移動(dòng)，頜間牽引促進(jìn)了上頜骨的向前發(fā)育，阻止了下頜骨的牽伸并促使下頜后退，作用力持久，X 線片顯示SNA 角、SNB 角、ANB 角、Y 軸角均在正常值范圍內(nèi)，更好地發(fā)揮了矯治效能，縮短了矯治療程[11,14]。

“2×4” 矯治技術(shù)在替牙期的應(yīng)用具有較好的效果，在節(jié)省治療時(shí)間的同時(shí)改善口頜功能和外形美觀，并且在后期去除矯治器后仍能保持相對(duì)穩(wěn)定而很少?gòu)?fù)發(fā)。然而替牙期兒童大多為功能性或輕微骨性反 ，因此下頜角增大、上頜骨過(guò)短、下頜相對(duì)于顱底前移等病例不宜使用“2×4” 矯治技術(shù)，并且這類患者會(huì)在結(jié)束治療后存在約25% 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]，因此“2×4” 矯治技術(shù)更適于替牙期牙性反 或功能性反 。

1.2 12 ～ 18 歲階段矯治 在恒牙列初期，牙性反

大多是由于牙齒萌出及替換障礙導(dǎo)致上下頜位置不調(diào)，是單純的牙齒位置異常?；颊叩哪パ狸P(guān)系大部分為中性，頜骨的形態(tài)、大小和位置基本正常。對(duì)于前牙牙性反 ，一般情況下采取非拔牙方法，即聯(lián)合使用固定矯治器和 墊進(jìn)行矯治。

墊主要用于打開咬合，便于處于異常位置的前牙在固定矯治器的作用下恢復(fù)到正常位置。同時(shí)，Ⅲ類頜間牽引也是前牙反 矯治過(guò)程中經(jīng)常運(yùn)用的輔助性措施。Ⅲ類頜間牽引后下切牙發(fā)生舌傾和后移，有利于糾正前牙反 ，調(diào)整磨牙與尖牙關(guān)系，同時(shí)口內(nèi)異物感小，易于患者配合。有報(bào)道研究單純前方牽引與聯(lián)合使用Ⅲ類頜間牽引的作用效果，矯治中聯(lián)合組療程(6.3 個(gè)月) 明顯短于單純組(8.2 個(gè)月)，且矯治后覆蓋增加量明顯大于單純組，從而發(fā)現(xiàn)Ⅲ類頜間牽引有加強(qiáng)矯治效果的作用[15]。

牙性前牙反 矯治過(guò)程較為簡(jiǎn)單，一般采取固定矯治器進(jìn)行矯治，同時(shí)聯(lián)合后牙 墊與Ⅲ類頜間牽引可以加速反 的糾正。固定矯治器較活動(dòng)矯治器，患者容易配合，且對(duì)于牙齒的控根移動(dòng)效果較好，同時(shí)由于12 ～ 18 歲青少年生長(zhǎng)能力較弱，因此采取腭側(cè)擴(kuò)弓等方式會(huì)造成牙齒傾斜[16]。一般來(lái)說(shuō)，牙性前牙反 在矯治后最好達(dá)到正常的覆 、覆蓋關(guān)系，或者Ⅰ度深覆 和正常的覆蓋，以免去除保持器后復(fù)發(fā)。

2 功能性反 臨床矯治方法

2.1 4 ～ 12 歲階段矯治 由于咬合干擾、早接觸和不良口腔習(xí)慣等原因，混合牙列期功能性反 多表現(xiàn)為下頜功能性前伸，患者上頜切牙舌傾，下頜切牙唇傾，后退下頜可使上下頜切牙處于切對(duì)切位置。通常患者磨牙關(guān)系正?；蜉p度近中，上下頜處于正中位時(shí)側(cè)貌表現(xiàn)為直面型，從而可以掩飾骨性缺陷，若不及時(shí)矯正功能性反 ，最終會(huì)造成骨性反 的出現(xiàn)。在4 ～ 12 歲反 患者的矯治過(guò)程中，我們可以采取FR- Ⅲ功能矯治器、MRC 肌功能矯治器等進(jìn)行矯治。

2.1.1 FR- Ⅲ功能矯治器 Frankel Ⅲ型矯治器通過(guò)訓(xùn)練肌肉功能，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)頜面部正常生長(zhǎng)發(fā)育的目標(biāo)，對(duì)于功能性前牙反 具有較好作用。FR- Ⅲ型主要由塑料部分的頰屏、上唇擋和鋼絲部分的下頜唇弓、 支托、上頜腭弓與前腭弓組成。頰屏有助于減小頰肌和相關(guān)肌肉產(chǎn)生的限制生長(zhǎng)的作用力，唇擋則可以減少上唇對(duì)未發(fā)育完成的上頜的壓力。前腭弓用于防止上前牙舌傾，并且有助于上前牙唇傾。FR- Ⅲ的設(shè)計(jì)者Frankel醫(yī)生認(rèn)為，F(xiàn)R- Ⅲ功能矯治器通過(guò)協(xié)調(diào)口頜面部肌肉促進(jìn)上頜向前生長(zhǎng)發(fā)育、抑制下頜生長(zhǎng)[13]。然而有研究表明，當(dāng)以SNA 角為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，對(duì)照組與佩戴矯治器組上頜骨的變化沒(méi)有顯著差異，因此得出FR- Ⅲ功能矯治器對(duì)于上頜骨的促進(jìn)作用不甚明顯，但是對(duì)于下頜骨的抑制作用較為顯著的結(jié)論[17]。同時(shí)，應(yīng)用FR- Ⅲ功能矯治器可以使下頜骨向后向下生長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致面下1/3 增大[13]，因此更適合用于低角型前牙反 患者，或者說(shuō)是上頜骨發(fā)育適度、頜骨生長(zhǎng)過(guò)度的前牙反 患者。

如果患者在早期發(fā)育階段就進(jìn)行功能矯治會(huì)取得更好的效果。從長(zhǎng)期來(lái)看，F(xiàn)R- Ⅲ可以維持垂直面部比例，取得較好的下頜骨位置和形態(tài)，面中部長(zhǎng)度在矯治后仍可繼續(xù)增加，同時(shí)在青春生長(zhǎng)迸發(fā)期，顱面部頜間及牙列間的變化仍然穩(wěn)定[18]。

2.1.2 MRC 肌功能矯治器 澳大利亞正畸專家Farrell 醫(yī)師于20 世紀(jì)90 年代初，結(jié)合自己的多年臨床經(jīng)驗(yàn)和工作感悟設(shè)計(jì)出MRC(Myofunctional Research Company) 矯治系統(tǒng)，其是由不同程度的硅膠材料制成的一種正畸裝置，矯正不良的口頜肌功能習(xí)慣，但對(duì)于糾正錯(cuò) 畸形的能力有限。它通過(guò)兒童早期肌功能生物矯正技術(shù)，利用小唇珠、舌擋、小舌頂及肌功能訓(xùn)練相互結(jié)合，糾正口腔不良習(xí)慣。小舌頂可以對(duì)舌進(jìn)行反復(fù)性訓(xùn)練，鍛煉舌肌功能。舌擋可以適當(dāng)阻擋吐舌習(xí)慣，避免舌體對(duì)牙齒的力造成牙齒排列不齊。唇擋延伸至頦部，避免由于不良吞咽習(xí)慣對(duì)牙弓及頜骨發(fā)育的影響。這種矯治器采用高彈性材料，無(wú)不良反應(yīng)。該矯治器的上下牙弓軌道能將異位萌出的牙齒引導(dǎo)至正確的位置，并將唇、舌體、頜骨、肌肉等引導(dǎo)至正常的位置，通過(guò)肌力的傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)組織的改建[19]。與傳統(tǒng)的矯治器相比，MRC 矯治器大小適中，簡(jiǎn)便實(shí)用，在矯治Ⅲ類錯(cuò) 畸形中應(yīng)用廣泛。但是由于MRC 矯治系統(tǒng)為通用型矯治器，可能出現(xiàn)一些患者佩戴不合適、矯治過(guò)程中速度和效率較常規(guī)矯治器緩慢等缺點(diǎn)[20]。

MRC 矯治器適用于3 ～ 15 歲，尤其是青春生長(zhǎng)迸發(fā)期前的肌功能不調(diào)患者。通過(guò)訓(xùn)練患兒的口腔肌功能，減少不良口腔習(xí)慣造成的負(fù)面肌力對(duì)口頜面部發(fā)育的影響。呂娟等[21]對(duì)33 例錯(cuò)畸形患兒進(jìn)行MRC 療效的研究，發(fā)現(xiàn)MRC 配合肌功能訓(xùn)練可以有效矯治錯(cuò) 畸形，促進(jìn)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)可以糾正口腔不良習(xí)慣。學(xué)界對(duì)MRC 的使用還存在一些爭(zhēng)議，如年齡較大、家族遺傳、有異常生長(zhǎng)型的前牙反 患者在使用MRC之后效果欠佳[22]。嚴(yán)格堅(jiān)持復(fù)查和肌功能訓(xùn)練是MRC 良好療效的保證，對(duì)于預(yù)防乳牙功能性反進(jìn)展為骨性反 具有較好效果，可以減少反 的復(fù)發(fā)。

2.2 12 ～ 18 歲階段矯治 在這一時(shí)期，功能性反

的患者常有輕微骨性Ⅲ類錯(cuò) 的表現(xiàn)。此時(shí)兒童的生長(zhǎng)迸發(fā)期已進(jìn)入晚期或結(jié)束，因此生長(zhǎng)改良方法已經(jīng)不適于骨性Ⅲ類錯(cuò) 的矯治，而主要采取正畸掩飾性矯治或正頜手術(shù)。如何選擇治療的方式也是一個(gè)難題。一般來(lái)說(shuō)，治療的選擇是由臨床檢查、根據(jù)頭影測(cè)量分析垂直向和矢狀向差異、牙槽代償量以及面部美觀性共同決定的[23]。對(duì)于一些不接受正頜手術(shù)的患者，輕、中度骨性反 可以采用正畸掩飾性矯治。正畸掩飾性治療包括Ⅲ類牽引、拔牙以及多曲方絲弓矯治技術(shù)等。此外，軟組織是個(gè)重要的評(píng)價(jià)因素—只有正畸治療產(chǎn)生了滿意的面部顏貌同時(shí)獲得良好的 關(guān)系時(shí)，骨性畸形才真正被掩飾。

Ⅲ類牽引或口外頸部支抗可以用于內(nèi)收下頜牙，控制覆 深度，但是會(huì)影響切牙間關(guān)系、咬合平面的傾斜程度以及顳下頜關(guān)節(jié)的位置等。同時(shí)，整個(gè)下頜弓的遠(yuǎn)中移動(dòng)和直立可以由多曲方絲弓矯治技術(shù)完成。這種技術(shù)可以在引起咬合平面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的同時(shí)不伴有明顯的下頜向后向下旋轉(zhuǎn)。這有利于伴有下面高增加或開 傾向的骨性Ⅲ類患者，但也有增大開 的風(fēng)險(xiǎn)。此外，根據(jù)下頜前牙擁擠程度、Bolton 指數(shù)和反覆 、反覆蓋的程度，可以決定是否進(jìn)行拔牙矯治[24]。

若上牙弓明顯擁擠，且生長(zhǎng)完成，則需拔除4個(gè)第一前磨牙。若上牙弓存在一定程度擁擠，宜拔除上頜第二前磨牙、下頜第一前磨牙各2 顆。若上牙弓正?；驌頂D程度較輕，應(yīng)當(dāng)拔除2 顆下頜第一或第二前磨牙。當(dāng)?shù)谌パ琅叽嬖谇彝旰茫蛞衙瘸鰰r(shí)，對(duì)于無(wú)明顯上、下頜擁擠的骨性反

患者，可以考慮拔除2 顆第二磨牙。此外，也可拔除1 顆下切牙以糾正反 。在牙弓存在一定擁擠的情況下，由于尖牙間距離的維持或減少，正畸后擁擠復(fù)發(fā)的發(fā)生率也相應(yīng)減少，保證了療效的穩(wěn)定[25]。

3 骨性反 臨床矯治方法

3.1 4 ～ 12 歲階段矯治 前方牽引器是臨床常用糾正早期骨性前牙反 的一種口外矯治裝置。其組成包括口外部分額墊、頦兜和連接二者的牽引架三個(gè)部件，口內(nèi)部分可以是全牙弓平面式 墊、固定矯治器等。同時(shí)需要具備施力部分，如彈性橡皮圈。前方牽引器的原理主要是牽引上頜，使上頜受向前的力而向前移動(dòng)，骨縫的分裂增大，使得頜骨位置改變更容易。同時(shí)，在骨沉積的作用下，頜骨持續(xù)生長(zhǎng)[26]。前方牽引器在兒童及青少年各個(gè)階段應(yīng)用都較為廣泛，尤其是在上頜骨生長(zhǎng)旺盛的階段，即6 ～ 8 歲時(shí)期。在此后，隨著患兒年齡增長(zhǎng)，上頜骨產(chǎn)生的反應(yīng)減小，而牙性反應(yīng)增加，如上前牙唇傾等。因此，在兒童生長(zhǎng)迸發(fā)期應(yīng)用前方牽引器具有極大的優(yōu)勢(shì)。前方牽引器主要用于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期上頜發(fā)育不足的患者，其矯治方法多種多樣，根據(jù)口內(nèi)裝置的不同可分為牙支持式和骨支持式。牙支持式前方牽引包括活動(dòng) 墊式矯治器聯(lián)合前方牽引、Ⅲ類頜間牽引聯(lián)合前方牽引、固定矯治器聯(lián)合前方牽引以及螺旋擴(kuò)弓器聯(lián)合前方牽引等方法。此外，相對(duì)于活動(dòng) 墊式矯治器，固定 墊式矯治器具有相對(duì)穩(wěn)定不易脫落、改善自潔作用、效果良好等優(yōu)點(diǎn)[27]。本課題組對(duì)早期前牙反 患者進(jìn)行固定式 墊聯(lián)合上頜前方牽引矯治器治療，結(jié)果顯示經(jīng)前方牽引患者SNA 角均顯著增加，而SNB 角有減小趨勢(shì)，患者的上下頜骨關(guān)系有明顯改善，同時(shí)全牙列固定式 墊保證了依從性較差患者的療效，同時(shí)增加了固位[28]。

近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，快速擴(kuò)展腭中縫可以激活骨縫內(nèi)的細(xì)胞反應(yīng)，促使上頜骨縫擴(kuò)大，有利于上頜骨前移[29]。因此，快速擴(kuò)弓也逐漸成為前方牽引的一部分，常有前方牽引聯(lián)合螺旋擴(kuò)弓器起到矯治反 的作用。此外，Liou[27]提出了反復(fù)擴(kuò)縮式腭擴(kuò)展(Alt-RAMEC)，其配合上頜前方牽引，上頜前伸效果更顯著。研究稱，如果不考慮治療時(shí)間，在應(yīng)用前方牽引裝置和螺旋擴(kuò)弓器后再使用固定矯治器進(jìn)行治療，產(chǎn)生的骨效應(yīng)將強(qiáng)于牙齒效應(yīng)。然而，傳統(tǒng)的牙支持式前方牽引會(huì)有一些不良反應(yīng)，如過(guò)度前移、上頜前牙過(guò)度生長(zhǎng)、磨牙支抗的喪失以及下面高增加等[30]。骨支持式的前方牽引應(yīng)用如種植體、微型鈦板、微種植體等骨支抗，相對(duì)于牙支持式的前方牽引，減少上頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)和下頜的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。微種植體支抗具有體積小、創(chuàng)傷輕、患者容易接受等特點(diǎn)，現(xiàn)在已被廣泛使用。同時(shí)，Ngan 等[31]提出了一種新型牙和骨支抗矯治器——混合式Hyrax 快速擴(kuò)弓矯治器。該裝置包括兩個(gè)位于前腭的微種植釘，以及同微種植釘和第一磨牙相連的擴(kuò)弓裝置，在擴(kuò)弓后應(yīng)用前方牽引裝置進(jìn)行牽引。研究結(jié)果顯示，單純擴(kuò)弓組覆蓋加深，上頜切牙唇傾，而混合式Hyrax 快速擴(kuò)弓矯治器減少了A 點(diǎn)下移，促進(jìn)上頜切牙垂直萌出，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)單純快速擴(kuò)弓。

采用前方牽引器的患者在經(jīng)歷青春迸發(fā)期后面中部生長(zhǎng)增加，下頜骨生長(zhǎng)相對(duì)于未行任何治療的對(duì)照人群生長(zhǎng)量減少[32]。同時(shí)，在一項(xiàng)中國(guó)青少年Ⅲ類錯(cuò) 畸形矯治的病例研究中發(fā)現(xiàn)，約有1/3 的患者可能由于具有不良的生長(zhǎng)模式而需要在成年之后進(jìn)行正頜手術(shù)[33]。因此，一些醫(yī)生提出在矯治過(guò)程中可以采取過(guò)矯治的方法，維持正覆 和覆蓋，以保證矯治結(jié)束后治療效果的穩(wěn)定。3.2 12 ～ 18 歲階段矯治 對(duì)于這一階段的上頜發(fā)育不足、下頜過(guò)度生長(zhǎng)的患者，通常選擇在18 歲成年后進(jìn)行正頜手術(shù)矯治。但對(duì)于一些邊緣病例，或者不能接受正頜手術(shù)的患者，可以在分析患者條件后采用直絲弓固定矯治器進(jìn)行掩飾性治療，以協(xié)調(diào)軟組織側(cè)貌，改善面部美觀。除了普遍的硬組織標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在國(guó)際社會(huì)對(duì)軟組織側(cè)貌的關(guān)注逐漸增加。有研究表明，不同垂直骨面型軟組織側(cè)貌和頦部形態(tài)對(duì)于是否采取掩飾性矯治治療骨性Ⅲ類錯(cuò) 畸形具有參考價(jià)值。輕中度高角型骨性Ⅲ類患者可以通過(guò)壓低后牙等使 平面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，降低面下1/3 高度，同時(shí)突出了頦部形態(tài)；而低角型骨性Ⅲ類患者可以移動(dòng)下前牙，適當(dāng)旋轉(zhuǎn) 平面，使突出的頦部和下頜形態(tài)更為和諧[34]。同時(shí)，由于前牙區(qū)唇側(cè)骨質(zhì)較為薄弱，發(fā)生骨質(zhì)缺損的概率較大，約77%，因此在進(jìn)行掩飾性矯治時(shí)需要判斷牙周組織的情況是否支持大范圍的牙齒移動(dòng)[35]。

需要進(jìn)行手術(shù)的患者一般具有較短的前顱底、后顱底和上頜骨長(zhǎng)度，正常的上頜骨位置以及較長(zhǎng)的下頜骨長(zhǎng)度。此外，這些患者還表現(xiàn)出下面高增加、下頜角變大、下切牙前傾、上切牙直立、上唇后縮等特征。傳統(tǒng)的正頜手術(shù)術(shù)式包括上頜LeFortI 型截骨術(shù)、下頜升支矢狀截骨術(shù)、下頜升支垂直截骨術(shù)、下頜升支斜行截骨術(shù)、頦成形術(shù)等。同時(shí)，采取堅(jiān)固內(nèi)固定方式進(jìn)行的正頜手術(shù)，其上頜前移和下頜后退的效果較為穩(wěn)定。牽張成骨也可以用于矯治骨性反 ，其通過(guò)牽拉截骨后尚未發(fā)生鈣化的區(qū)域，以促進(jìn)更多骨組織形成和軟組織覆蓋[36]。牽張成骨較傳統(tǒng)正頜手術(shù)可以加大骨移動(dòng)的距離，同時(shí)使發(fā)育不足的頜骨早期生長(zhǎng)，體積增加；其缺點(diǎn)在于無(wú)法進(jìn)行頜骨的精細(xì)移動(dòng)。此外，手術(shù)聯(lián)合快速擴(kuò)弓可以改善節(jié)段截骨術(shù)的穩(wěn)定性，同時(shí)可以進(jìn)行更大限度的移動(dòng)。如果聯(lián)合微種植體，由于施加于上頜的側(cè)方力距離支持結(jié)構(gòu)更近，上頜牙弓的擴(kuò)展將更多地向水平方向進(jìn)行[37]。有學(xué)者提出 “手術(shù)優(yōu)先” 的方式對(duì)骨性反 患者進(jìn)行矯正，認(rèn)為頜骨位置糾正后有利于術(shù)后牙齒移動(dòng)，縮短正畸治療時(shí)間，同時(shí)有助于改善面部美觀和上氣道狹窄問(wèn)題[38]。但正畸醫(yī)生建議先采用正畸聯(lián)合手術(shù)的治療手段，在改善面部美觀的同時(shí)可糾正咬合關(guān)系，達(dá)到事倍功半的效果。

采用堅(jiān)固內(nèi)固定的傳統(tǒng)術(shù)式幾乎無(wú)復(fù)發(fā)可能，但單純下頜后退通常不穩(wěn)定。此外，髁狀突會(huì)在頜間固定去除后改變位置，同時(shí)下頜向前移，可以看作是術(shù)后復(fù)發(fā)。應(yīng)用牽張成骨術(shù)式，口外牽引裝置可以使上頜骨多方位前移，但有報(bào)道稱運(yùn)用口外裝置牽張成骨有22% 的概率會(huì)在3 年后出現(xiàn)上頜后縮的復(fù)發(fā)[39]。

4 結(jié)語(yǔ)

安氏Ⅲ類錯(cuò) 畸形應(yīng)早期進(jìn)行矯治，主要目的是引導(dǎo)頜骨正常生長(zhǎng)，促進(jìn)兒童及青少年面部美觀。對(duì)于不同時(shí)期的患者，可以根據(jù)其頜骨位置、面形、咬合關(guān)系等進(jìn)行評(píng)估，并且選擇合適恰當(dāng)?shù)某C治器進(jìn)行前牙反 的矯正。矯治措施可分為根據(jù)年齡不同，患者處于不同的牙列期，而選擇不同的矯治方式。4 ～ 12 歲患者主要選擇上頜活動(dòng)式合墊矯治器、FR- Ⅲ功能矯治器、2×4 矯治技術(shù)、前方牽引器以及近年使用較為廣泛的MRC 等。12 ～ 18 歲患者主簡(jiǎn)單牙性反 可采用固定矯治器和合墊聯(lián)合的方式，對(duì)于功能性前牙反可采取拔牙矯治的正畸掩飾性矯治，而Ⅲ類骨面型明顯、頜骨位置異常的骨性前牙反 患者建議18 歲時(shí)采取手術(shù)治療。只有采取適合的矯治器，在適當(dāng)年齡早期進(jìn)行矯治，前牙反 才會(huì)得以糾正，使患者恢復(fù)正常面型，保持美觀和良好的咬合關(guān)系。