李若寧，王慶領(lǐng)，呂利明，楊昕宇，朱禮敬

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué) 健康學(xué)院)

癌癥在全球范圍內(nèi)被視作疾病致死的重要原因和提高預(yù)期壽命的主要障礙。我國最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示：到2020年，中國的癌癥病例將達到451萬例，癌癥死亡人數(shù)將達到304萬例。癌癥診斷和治療在損害患者身體功能的同時，也會對患者的心理狀況和社會功能造成極大的影響[2]，因此，探討基于癌癥患者的身心干預(yù)方法以提高其生存質(zhì)量成為人們關(guān)注的熱點。舞動療法(dance movement therapy,DMT)依靠即興舞動體驗支持患者進行創(chuàng)意性自我表達，在改善個體身體功能和心理狀況以及社會功能方面發(fā)揮著重要作用[3]。作為一種創(chuàng)造性藝術(shù)療法，DMT在醫(yī)療環(huán)境中的使用逐步增加，目前在國外已廣泛應(yīng)用于癌癥患者，促進了該人群的生存質(zhì)量[4]，而國內(nèi)少見相關(guān)研究報道。因此，本文就DMT概念與發(fā)展、理論基礎(chǔ)、實施者的資質(zhì)要求、實施方法以及在癌癥患者中的實施效果進行綜述，以期為我國癌癥患者照護提供參考。

1 DMT概述

1.1 DMT的概念與發(fā)展 DMT又稱舞蹈治療，是運用舞蹈或即興動作的方式促進個體身體、認知、情感與社會的有機整合，從而達到增進身體機能、改善認知狀況、緩解身心癥狀的一種藝術(shù)療法[5]。20世紀(jì)中期，隨著精神分析學(xué)說和心理治療技術(shù)的發(fā)展與盛行，舞蹈治療被融入西方精神衛(wèi)生服務(wù)中，DMT由此誕生[6]。目前，DMT已成為癌癥等多種疾病患者身心康復(fù)的輔助治療手段，以美國和英國為首的歐美國家不僅已形成系統(tǒng)的DMT人才培養(yǎng)方案與專業(yè)的治療師資質(zhì)認證體系，而且還擁有正規(guī)的組織機構(gòu)與專屬的學(xué)術(shù)期刊[7]。1994年DMT被引入我國大陸，目前國內(nèi)DMT已在精神分裂癥[8]、抑郁癥[9]、帕金森[10]等患者的生存質(zhì)量照護中進行了初步嘗試，但在癌癥領(lǐng)域中少見相關(guān)研究報道，且無專門機構(gòu)對DMT從業(yè)人員進行資質(zhì)認證。臺灣和香港DMT的實踐狀況優(yōu)于大陸，臺灣地區(qū)于2002年成立舞蹈治療協(xié)會并對DMT治療師進行資質(zhì)認證[11]。香港地區(qū)則在癌癥等患者中進行了多年的探索，形成了較為成熟的實施模式[12-13]。

1.2 DMT的理論基礎(chǔ) 19世紀(jì)末20世紀(jì)初的拉班動作分析理論[14](Laban Movement Analysis，LMA)是DMT的重要理論基礎(chǔ)，該理論認為人體的動作并非簡單的無意識律動，而是一種具有特定內(nèi)部含義的外在表現(xiàn)形式，通過分析不同動作的含義，能夠識別出個體復(fù)雜的心理活動。LMA的核心內(nèi)容是對身體動作進行清晰化和擴展化，以研究身體動作的基本規(guī)律，其理論框架可以簡化為BESS：即身體(body)、力效(efforts)、空間(space)和形體(shape)。其中，身體揭示了全身各部分的連接方式與相互關(guān)系；力效描述了動作的能量、品質(zhì)和內(nèi)在態(tài)度；空間明確了身體在環(huán)境中的移動軌跡；形體總結(jié)了在運動中的靜態(tài)身體形態(tài)和動態(tài)轉(zhuǎn)化模式[15]。以上四部分在內(nèi)容上具有相通性，在時間上具有同一性。LMA為DMT奠定了科學(xué)的理論基礎(chǔ)，也為治療師們提供了一種分析患者動作的專業(yè)語言，可以使治療師借助身體動作更深入地了解患者，相反，也能夠通過動作發(fā)展來成就個體精神的升華。

2 癌癥患者DMT的實施

2.1 DMT實施者的資質(zhì)要求 在國外，DMT已應(yīng)用于多個臨床領(lǐng)域[16-18]，但實施者需要經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)培養(yǎng)并獲得DMT治療師資質(zhì)認證。如美國目前共有7所大學(xué)開設(shè)舞蹈治療專業(yè)，包括碩士和博士水平。根據(jù)對藝術(shù)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和科研等層面的不同傾向與側(cè)重，舞蹈治療分別設(shè)立在不同的院系，包括藝術(shù)系(如普瑞特學(xué)院)、健康護理系(如德雷塞爾大學(xué))和應(yīng)用心理系(如安提阿大學(xué))[19]，需要經(jīng)過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)、嚴(yán)格的臨床實習(xí)，并通過美國舞蹈治療協(xié)會(American Dance Therapy Association，ADTA)的認證后方可取得DMT治療師的資質(zhì)[7]。在職人員也可通過社會非學(xué)歷培養(yǎng)途徑，完成ADTA側(cè)類途徑制定的專業(yè)培訓(xùn)項目，以獲得DMT治療師資格認證[19]。研究[20]顯示，ADTA中有13%的認證會員專門在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進行DMT或從事姑息護理相關(guān)工作。國內(nèi)目前尚無正規(guī)院校設(shè)立舞蹈治療專業(yè)，亦無專門的機構(gòu)進行DMT治療師資質(zhì)認證，從業(yè)人員主要通過參加美國、歐洲等舞蹈治療協(xié)會的治療師培訓(xùn)項目獲得DMT治療師資質(zhì)[11]，因此專業(yè)的DMT治療師數(shù)量較少。目前在臨床患者中應(yīng)用時多由經(jīng)過舞蹈培訓(xùn)的護士或者護士作為舞蹈教師助手對患者實施干預(yù)[8,10]，存在規(guī)范性和專業(yè)性不足等問題。

2.2 DMT的實施方法 目前，DMT尚未有公認的標(biāo)準(zhǔn)化實施流程，通過歸納文獻[4,18,21]，DMT的實施大體包括四個階段：(1)評估與準(zhǔn)備：治療師采用良好的溝通技巧與患者建立相互支持的關(guān)系，了解患者的需求以及期望通過DMT所達到的治療效果，通過暖身活動使患者跟隨治療師進行肢體擺動，營造一個輕松自在的環(huán)境，解除患者身體的緊張感并防止運動損傷的發(fā)生。(2)舞動與表達：治療師以口述的方式引導(dǎo)患者進入潛意識，鼓勵患者通過肢體動作抒發(fā)心情，在音樂、道具的輔助作用下，患者進行開放式想象，充分喚醒身體內(nèi)在的感覺，進行自我動作創(chuàng)造。(3)觀察與糾正：在觀察患者肢體動作的同時，治療師通過鏡像的方式模仿患者的動作，發(fā)現(xiàn)并糾正其不協(xié)調(diào)的動作，以逐步提高動作質(zhì)量。(4)評價階段性治療效果：治療師通過傾聽和詢問的方式與患者討論其對整個DMT實踐過程的見解，幫助患者形成個人的特殊經(jīng)驗，促使患者領(lǐng)悟其思想、情感與動作之間的聯(lián)系，進而達到身心的整合和統(tǒng)一。

3 癌癥患者DMT的實施效果

3.1 改善負性情緒 癌癥的診治會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列負性情緒，其中，焦慮、抑郁是大多數(shù)癌癥患者最常見的不良情緒反應(yīng)。DMT通過構(gòu)建一個相對輕松且安全的空間，可為癌癥患者提供發(fā)揮創(chuàng)造力和想象力的機會，使其在DMT中充分表達負性情緒，有利于改善癌癥患者的焦慮、抑郁水平。Sharma[18]、Dibbell-Hope等[22]在對肺癌、頭頸癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等患者的心理干預(yù)中，發(fā)現(xiàn)DMT能夠有效緩解焦慮、抑郁情緒，并使患者應(yīng)對自身負面情緒困擾的能力得到提升。Plevin等[23]發(fā)現(xiàn)DMT尤其適用于癌癥患兒，其能夠分散患兒的注意力，使患兒獲得輕松愉悅的心理體驗，并找到一種積極應(yīng)對疾病和治療帶來的焦慮、抑郁等不良情緒體驗的方法。DMT改善焦慮、抑郁癥狀的生化作用機制目前尚不明確，有研究[24]認為DMT能夠調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)5-羥色胺和多巴胺的釋放，以上兩種激素可降低焦慮、抑郁水平。

3.2 緩解癌癥相關(guān)癥狀 疼痛是癌癥患者的常見癥狀。Ho等[12]研究顯示，癌癥患者放療期間配合使用DMT可減輕其疼痛嚴(yán)重程度和疼痛干擾程度。關(guān)于DMT緩解疼痛的機制，Shim等[25]認為，DMT能夠通過身體意象和運動隱喻，將疼痛外部化和客觀化，使患者將自身軀體與疼痛感相分離，因此，在DMT中緩解癌痛癥狀可能比單獨想象或口頭表達形式具有更強大的現(xiàn)實效果。Shim等[25-26]還指出DMT通過激活自我(即明確自我概念)、連接自我(即身心整合)、連接他人(即社會應(yīng)對)、重構(gòu)(即認知重構(gòu))和培養(yǎng)健康的情緒(即情感應(yīng)對)五個關(guān)鍵作用機制重建慢性疼痛患者的復(fù)原力，復(fù)原力的構(gòu)建能夠使慢性疼痛患者對疼痛的感知度下降，并可以增強患者的疼痛自我控制感。也有學(xué)者從生化層面進行了探討，如Bojner-Horowitz等[27]發(fā)現(xiàn)DMT可以增加催乳素和神經(jīng)肽Y的釋放，而這兩種激素可參與痛覺調(diào)制，抑制疼痛感。DMT作為一種運動干預(yù)方式，還可通過提升心肺功能、加速代謝產(chǎn)物的清除、調(diào)節(jié)消極情緒來改善患者的疲乏癥狀[21，28-29]。與傳統(tǒng)的運動方案相比，DMT更具多元化的特性，可針對個體病情酌情選擇不同強度的舞蹈形式和活動時間，有效防止過度的激烈活動加重癌癥患者的疼痛和疲乏癥狀。

3.3 提升身體功能和應(yīng)對效能 DMT可以改善身體協(xié)調(diào)性和肌肉緊張度，提升人體各系統(tǒng)的功能，促進癌癥患者身體功能的恢復(fù)。Sandel等[4]將DMT作為乳腺癌患者癥狀緩解和生存質(zhì)量提升的干預(yù)措施，結(jié)果顯示，12周的DMT可有效改善乳腺癌術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)活動度和上肢水腫狀況，并且有利于提升乳腺癌患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量。此外，Loo等[30]顯示，DMT具有降低與肥胖和炎癥相關(guān)的細胞因子水平的潛力。自我效能感是個體對自身是否能夠控制影響生活的事件及活動水平的主觀推斷，在癌癥患者自我管理中具有獨特優(yōu)勢[31]。有研究[13，22]顯示，DMT有助于患者提升自我效能感，能夠增強癌癥患者的整體應(yīng)對能力，有利于患者更好地應(yīng)對癌癥治療所帶來的應(yīng)激反應(yīng)。

3.4 促進社會功能 癌癥患者常因病恥感、身體功能下降等原因出現(xiàn)社會疏離，并由此產(chǎn)生孤獨感而影響生存質(zhì)量。DMT是一種主要以小組形式開展的干預(yù)方法，能夠借助小組成員的力量，減輕患者的孤獨感，促進其社會功能的恢復(fù)與發(fā)展。Boing等[32]發(fā)現(xiàn)，在對癌癥患者實施DMT的過程中，疾病經(jīng)歷和感受的分享改變了患者對生活的看法，有利于其積極態(tài)度的形成，并有效減輕癌癥患者的孤獨感。DMT能夠促使癌癥患者與團體之間形成更加和諧親近的關(guān)系，隨著良性互動的增加、社會支持系統(tǒng)的構(gòu)建，癌癥患者的自尊感也得以滿足，這將有助于癌癥患者更好地融入社會生活。

4 啟示

綜上所述，DMT在改善癌癥患者負性情緒、緩解癌癥相關(guān)癥狀、提高身體功能、提升應(yīng)對效能和促進社會功能的恢復(fù)方面具有顯著效果，有助于提高癌癥患者的生存質(zhì)量。但DMT在我國仍處于起步階段，目前尚少見在癌癥患者中的應(yīng)用報道，且存在專業(yè)的治療師不足、從業(yè)人員缺乏資質(zhì)認證等問題。作為一種創(chuàng)造性藝術(shù)療法，DMT不受語言、年齡、認知能力的限制,在各類人群中均具有很強的靈活性和實用性，隨著醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展，DMT在癌癥患者的身心康復(fù)中必將得到更為廣闊的應(yīng)用。未來可借鑒國外模式，通過護理院校開設(shè)舞蹈治療專業(yè)或開設(shè)相關(guān)課程等方式培養(yǎng)DMT專業(yè)人員，或者通過組建護理人員參與的跨學(xué)科DMT治療團隊等方式促進DMT在護理領(lǐng)域的應(yīng)用。另外，未來亦可探討DMT與其他創(chuàng)造性藝術(shù)療法(如音樂療法、戲劇療法、創(chuàng)意性寫作)的有機結(jié)合，將DMT融入病房、社區(qū)及居家護理中。并通過完善資質(zhì)認證體系、規(guī)范實施方法、制定相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)等措施，形成科學(xué)有效的整體干預(yù)方案，以期提升癌癥患者的整體生存質(zhì)量。