評論者：梁逸超（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸外科，遼寧沈陽，110004；E-mail：chao2002qq@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2020.03.030

［文獻來源］TSUKAMOTO S,FUJITA S,OTA M,et al.Long-term follow-up of the randomized trial of mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection in rectal cancer(JCOG 0212)[J].Br J Surg,2020,107(5):586-594.

背景：日本臨床腫瘤學組（Japanese Clinical Oncology Group，JCOG） 0212（ClinicalTrials.gov NCT00190541） 試驗是一個關(guān)于無側(cè)方淋巴結(jié)腫大的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌的Ⅲ期非劣效性臨床試驗。該試驗比較了單純直腸系膜切除術(shù)（mesorec?tal excision，ME）和ME聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)（lateral lymph node dissection，LLND）的效果，其主要終點是無復發(fā)生存率（RFS），5年初步結(jié)果分析未能證實單純ME非劣效于ME聯(lián)合LLND。本研究的目的是通過JCOG 0212的長期隨訪數(shù)據(jù)來分析單純ME是否非劣效于ME聯(lián)合LLND。

方法：本研究的觀察對象主要包括腫瘤位于腹膜返折以下、無側(cè)方淋巴結(jié)腫大的、臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期的直腸癌患者，術(shù)者按照ME原則完成R0切除后，患者被隨機分為單純ME組和ME聯(lián)合LLND組。主要研究終點為RFS。

結(jié)果：在2003年6月至2010年8月，共有來自33家醫(yī)療機構(gòu)的701名患者入組，其中包括ME聯(lián)合LLND組（351例）和單純ME組（350例）。ME聯(lián)合LLND組與單純ME組的7年RFS率分別為71.1%、70.7%，HR=1.09，95%CI：0.84～1.42，非劣效性P=0.064。亞組分析顯示，與單純ME組相比，ME聯(lián)合LLND組的臨床Ⅲ期患者RFS得到改善（HR=1.49，95%CI：1.02～2.17）。

結(jié)論：長期隨訪數(shù)據(jù)不支持單純ME非劣效于ME聯(lián)合LLND。推薦臨床Ⅲ期患者行ME聯(lián)合LLND，而臨床Ⅱ期患者可不做LLND。

【評論】JCOG 0212試驗是目前國際上唯一的報道局部進展期低位直腸癌預防性盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃長期隨訪結(jié)果的多中心、隨機、對照、非劣效性研究，主要研究終點5年RFS，5年隨訪結(jié)果顯示ME與ME聯(lián)合LLND相比，未體現(xiàn)非劣效性。LLND降低了局部復發(fā)概率，特別是側(cè)方復發(fā)，但未改善OS[1]。由此，日本大腸癌治療指南2019版規(guī)定：腫瘤下緣在腹膜返折之下，浸潤深度達cT3或更深層的直腸癌，仍推薦預防性或治療性側(cè)方淋巴結(jié)清掃。側(cè)方轉(zhuǎn)移的診斷標準尚未確立，但目前沒有明確的可省去側(cè)方淋巴結(jié)清掃的證據(jù)，該指南建議：（1）術(shù)前或術(shù)中診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，強烈推薦進行側(cè)方廓清；（2）術(shù)前或術(shù)中診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，側(cè)方清掃改善生存效果有限，但可以減少局部復發(fā)，弱推薦使用[2]。該研究中，JCOG 0212研究的7年長期隨訪結(jié)果也顯示ME與ME聯(lián)合LLND相比，統(tǒng)計結(jié)果未體現(xiàn)非劣效性，LLND組OS也沒有明顯獲益，臨床Ⅲb/c期患者RFS得到改善（在病理Ⅲ期患者中，兩分期比較差異無統(tǒng)計學意義）。評論者所在單位對國內(nèi)直腸癌手術(shù)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃的研究報道進行Meta分析顯示，LLND僅降低了Ⅲ期患者的復發(fā)率[3]，未來對側(cè)方淋巴結(jié)預防性的清掃可能會加上術(shù)前N+的限定。

JCOG 0212研究提示預防性清掃似乎有意義，對于一部分未進行或沒有條件進行CRT的臨床Ⅲ期中低位MRF-的直腸癌患者，應該考慮由MDT討論來決定是否進行LLND。但是，該研究將側(cè)方淋巴結(jié)＜10 mm定為臨床側(cè)方淋巴結(jié)陰性，而其他研究將判斷是否為陽性淋巴結(jié)的截斷值定為7 mm或8 mm[4-6]，意味著JCOG 0212研究納入了部分已有可能存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其治療已可歸類為治療性清掃。在其后續(xù)研究中的亞組分析中，側(cè)方淋巴結(jié)＜5mm的淋巴結(jié)術(shù)后轉(zhuǎn)移率為5.2%，而直徑＞5 mm的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21.4%[7]。在該研究中，也證實了術(shù)前MRI評估結(jié)果側(cè)方淋巴結(jié)短徑＜7 mm與＞7 mm者的患者7年RFS比較差異有統(tǒng)計意義（85.1%vs.70%）。如果將入組標準調(diào)整到側(cè)方淋巴結(jié)＜5 mm，試驗結(jié)果可能會有不同。所以，術(shù)前進行精準的分期、篩選真正能獲益的高危人群可能更有意義。目前雖然高分辨率MRI的術(shù)前應用已經(jīng)使得診斷側(cè)方淋巴結(jié)的準確性有提高[8]，但是至于具體哪種影像學檢查更有優(yōu)勢則可寄期待于日本JCOG 1410A研究的結(jié)果。