夏瓊，胡玲，周雪蘭，蔣繼容，李芳，鄧豫

(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科手術(shù)室，廣東 廣州 510010)

器械相關(guān)壓力性損傷(device related pressure injuries，DRPI)是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致[1]。有報(bào)道[2]顯示，DRPI發(fā)生率為0.85%～34.50%。相較于發(fā)生在骶尾部、足跟處等體位受壓部位的壓傷，DRPI在醫(yī)療領(lǐng)域中的研究與實(shí)踐相對(duì)薄弱，醫(yī)護(hù)人員自身DRPI的相關(guān)研究更是鮮有報(bào)道。2019年12月湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，截至2020年2月27日，中國(guó)各地援湖北醫(yī)療隊(duì)累計(jì)達(dá)270支，35 028名醫(yī)護(hù)人員奔赴疫情防控一線。參與防控疫情的醫(yī)護(hù)人員全方位穿戴防護(hù)用品后，面部陸續(xù)出現(xiàn)不同程度的DRPI癥狀，造成皮膚和(或)皮下軟組織的局部損傷、感染等危險(xiǎn)，不僅影響醫(yī)療救治，還會(huì)導(dǎo)致非戰(zhàn)斗負(fù)傷和減員。因此，如何避免和減少醫(yī)護(hù)人員面部出現(xiàn)DRPI，是我們必須要解決的問(wèn)題。本文基于抗擊COVID-19醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用具的特點(diǎn)和DRPI的成因分析，將我院手術(shù)室預(yù)防手術(shù)患者面部壓傷及DRPI的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于抗疫一線醫(yī)護(hù)人員的自身防護(hù)中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年2月21-25日，便利抽樣法選取疫區(qū)定點(diǎn)收治軍隊(duì)及地方醫(yī)院、援建醫(yī)院、隔離病區(qū)工作的122名醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象，其中63名發(fā)生面部DRPI，發(fā)生率為51.64%。63名醫(yī)護(hù)人員中，男11名，女52名；年齡：20～29歲28名，30～39歲29名，≥40歲6名；職稱：初級(jí)33名，中級(jí)26名，副高級(jí)及以上4名；每天連續(xù)使用防護(hù)用品時(shí)間：4～6 h 50名，>6 h 13名；對(duì)DRPI的認(rèn)知度：掌握12名，了解21名，不了解30名。

1.2 方法 我院壓瘡小組采用電子問(wèn)卷對(duì)疫區(qū)定點(diǎn)收治軍隊(duì)及地方醫(yī)院、援建醫(yī)院、隔離病區(qū)工作的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，以了解其DRPI發(fā)生情況，本次調(diào)查共回收有效問(wèn)卷122份。122名醫(yī)護(hù)人員中，63名發(fā)生面部DRPI。為此，我院壓瘡小組借鑒我院手術(shù)室DRPI管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合抗疫一線醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際情況，制訂對(duì)策并進(jìn)行干預(yù)，如指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確使用水凝膠或泡沫敷料等。

1.3 結(jié)果 63名醫(yī)護(hù)人員的DRPI全部愈合，且122名醫(yī)護(hù)人員無(wú)新發(fā)DRPI，DRPI的發(fā)生率從51.64%下降至0。

2 DRPI發(fā)生的原因分析

2.1 防護(hù)用品型號(hào)單一、材質(zhì)硬、透氣性不佳 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病區(qū)應(yīng)穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩、防滲一次性隔離衣、護(hù)目鏡及防護(hù)面罩/面屏[3]。醫(yī)用護(hù)目鏡多采用熱塑性樹(shù)脂聚碳酸酯制成，規(guī)格單一，硬度高；口罩鋁條材質(zhì)為鋁合金，質(zhì)地硬、寬度小。醫(yī)護(hù)人員需通過(guò)調(diào)整防護(hù)用品穿戴位置、護(hù)目鏡松緊帶、口罩鋁條來(lái)解決防護(hù)用品與不同臉型之間的差異。多種防護(hù)用品疊加形成密閉的保護(hù)屏障將醫(yī)護(hù)人員與污染區(qū)環(huán)境有效隔離，但存在防護(hù)部位透氣性不佳、水分蒸發(fā)受阻等問(wèn)題。

2.2 面部皮膚受持續(xù)垂直壓力、剪切力與摩擦力影響 有研究[4-5]報(bào)道， DRPI形成的外在因素主要有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等，其中壓力是主要的致病因素。醫(yī)護(hù)人員面部多種防護(hù)用品重疊使用，對(duì)接觸部位的壓力較單一防護(hù)用品顯著增加。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入隔離區(qū)域后，不能主動(dòng)釋放或再分布防護(hù)用品施加的外在壓力，極易造成前額、鼻梁，耳后，顴弓發(fā)生DRPI。多項(xiàng)研究[4-6]指出,持續(xù)壓力作用于皮膚1～2 h就可引起組織損傷和細(xì)胞壞死。

2.3 皮膚屏障功能受損 皮膚對(duì)機(jī)械性損傷，如摩擦、擠壓及牽拉等具有較好的防護(hù)作用。疫情下面部防護(hù)用品密閉性強(qiáng)，在高強(qiáng)度工作下皮膚分泌的汗液和呼吸產(chǎn)生的水分蒸發(fā)受阻，使面部微環(huán)境潮濕。面部潮濕致皮膚水合過(guò)度，降低角質(zhì)層免疫功能，破壞其屏障保護(hù)作用，從而增加壓傷風(fēng)險(xiǎn)。有研究[7]表明，皮膚潮濕發(fā)生壓力性損傷的概率是正常皮膚的5倍。

2.4 醫(yī)護(hù)人員DRPI知識(shí)掌握與干預(yù)能力 曹迎春等[8]調(diào)查病房護(hù)士對(duì)DRPI認(rèn)知現(xiàn)狀的分析中顯示，81.89%的護(hù)士未接受過(guò)DRPI相關(guān)培訓(xùn)，認(rèn)知水平普遍偏低，缺乏預(yù)防意識(shí)與防護(hù)行為。此次疫情前線醫(yī)護(hù)人員面部壓傷問(wèn)卷調(diào)查顯示，僅有小部分醫(yī)護(hù)人員掌握DRPI理論知識(shí)。疫情暴發(fā)初期醫(yī)療人力不足、資源匱乏，一線醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作；援建醫(yī)院各項(xiàng)管理制度、流程尚不完善，隔離區(qū)醫(yī)護(hù)人員常持續(xù)在防護(hù)用品屏障保護(hù)下開(kāi)展工作4～8 h，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。因此，抗疫初期存在預(yù)防DRPI用物未準(zhǔn)備或準(zhǔn)備不足的問(wèn)題，同時(shí)在崗前培訓(xùn)、崗位管理工作中未重視醫(yī)護(hù)人員的自身DRPI防護(hù)。

2.5 DRPI的好發(fā)部位與防護(hù)用品形狀一致 臨床上DRPI多發(fā)生在皮下脂肪少的頭面部[2]。研究[5]表明，無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡發(fā)生率為25.49%，其中鼻梁發(fā)生率為51.28%。COVID-19疫情下醫(yī)護(hù)人員DRPI主要發(fā)生在鼻梁、臉頰、額、耳后，損傷部位形狀與護(hù)目鏡、口罩等形狀一致。

3 對(duì)策

國(guó)外研究[9]表明，DRPI是臨床醫(yī)護(hù)人員的常見(jiàn)問(wèn)題，但是是可以預(yù)防和治療的。此次醫(yī)護(hù)人員發(fā)生的面部DRPI與手術(shù)患者的壓力性損傷有相同之處，其主要原因是受壓部位持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)施壓且壓力無(wú)法及時(shí)解除造成的。為此，后方醫(yī)院壓瘡管理小組和前線隊(duì)伍護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理小組組長(zhǎng)聯(lián)合建立戰(zhàn)地DRPI管理小組，負(fù)責(zé)隊(duì)伍醫(yī)護(hù)人員面部DRPI防護(hù)管理。

3.1 開(kāi)展DRPI防護(hù)知識(shí)與技能培訓(xùn)

3.1.1 崗前線上學(xué)習(xí) 抗疫一線醫(yī)護(hù)人員前期準(zhǔn)備時(shí)間緊迫，集中培訓(xùn)受限。吳林秀等[10]基于小規(guī)模限制性在線課堂(small private online course，SPOC)將線上理論教學(xué)與線下實(shí)訓(xùn)操作相結(jié)合應(yīng)用在《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教學(xué)中取得良好效果。為此，我們指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員使用電子設(shè)備通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息化培訓(xùn)平臺(tái)進(jìn)行DRPI防護(hù)知識(shí)的線上學(xué)習(xí)，該學(xué)習(xí)形式不受時(shí)間、地點(diǎn)、空間限制；由具有壓傷管理經(jīng)驗(yàn)的專家講授DRPI的基本概念、危害、影響因素及預(yù)防措施等；課后提供在線答疑、發(fā)布測(cè)試，使培訓(xùn)方式靈活、高效，具有時(shí)效性。

3.1.2 線下實(shí)訓(xùn)操作 帶教老師在課前將視頻上傳至信息平臺(tái)，結(jié)合訓(xùn)前自學(xué)，分批、分組完成防護(hù)技能示范、訓(xùn)練及考核，使所有醫(yī)護(hù)人員掌握防護(hù)方法[11]。先由帶教老師示范穿脫防護(hù)用品的正確操作方法，講解穿戴時(shí)的注意事項(xiàng)，再督促指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員兩兩互訓(xùn)，然后通過(guò)防護(hù)操作考核后方可上崗。

3.1.3 共享可視化學(xué)習(xí)資料 后方組建培訓(xùn)小組，與前線保持密切聯(lián)系，提供信息化技術(shù)支持。拍攝面部DRPI預(yù)防操作視頻，對(duì)操作中的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)進(jìn)行解說(shuō)[11]。制作流程圖、宣傳單、網(wǎng)頁(yè)等可視化學(xué)習(xí)資料共享在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員可利用碎片化的時(shí)間強(qiáng)化鞏固學(xué)習(xí)。

3.2 正確選擇與穿戴面部防護(hù)用品 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按防疫工作性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)遵循科學(xué)防控，按照合理、舒適的防護(hù)原則使用防護(hù)用品，防止過(guò)度與不足，須選擇與穿戴者面部外形匹配的防護(hù)用品[12-13]。根據(jù)使用說(shuō)明書及穿戴標(biāo)準(zhǔn)正確穿戴防護(hù)用品，確保密閉的同時(shí)，將防護(hù)用品接觸面壓力和剪切力最小化。佩戴口罩時(shí)用雙手按照鼻部外形對(duì)鋁條塑形，注意不能成角。佩戴雙層口罩注意錯(cuò)開(kāi)鋁條，避免疊加施壓。穿戴后進(jìn)行面部舒適度自我評(píng)價(jià)，協(xié)助者檢查其穿戴是否密閉并及時(shí)解決穿戴者反饋的問(wèn)題。

3.3 維持皮膚屏障功能穩(wěn)定 保持醫(yī)療器械下方的皮膚清潔和濕度濕潤(rùn)對(duì)預(yù)防DRPI有重要意義[14]。有條件的病區(qū)，在穿戴防護(hù)用品前將含有維持皮膚完整性所必需脂肪酸的液體敷料噴于面部受壓部位，用指腹輕輕按摩受壓部位皮膚1～2 min待干，形成脂質(zhì)保護(hù)膜以阻隔汗液對(duì)皮膚的浸漬；無(wú)條件的病區(qū)，可使用含有透明質(zhì)酸、神經(jīng)酰胺、維生素E等修復(fù)屏障成分的保濕型護(hù)膚品替代。離開(kāi)隔離區(qū)域，應(yīng)及時(shí)清潔面部汗液、油脂和剝脫的角化細(xì)胞，避免使用過(guò)熱的水和堿性肥皂潔面，可使用中性或弱酸性潔面乳；潔面后涂抹保濕型護(hù)膚品，建議使用2次/d[15]。

3.4 分散持續(xù)性外在壓力

3.4.1 輔助使用減壓敷料分散受壓部位壓力 使用減壓敷料可將對(duì)皮膚產(chǎn)生的直接壓力分布到更大體表面積，這一方法已被列為我院手術(shù)室預(yù)防壓力性損傷的常規(guī)措施。張珺等[16]對(duì)敷料預(yù)防無(wú)創(chuàng)正壓通氣鼻面部壓瘡效果進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)凝膠敷料、泡沫敷料在降低面部DRPI方面較薄膜敷料、液體敷料、凡士林紗布及清潔紗布等更具優(yōu)勢(shì)。泡沫敷料是由創(chuàng)面功能敷料拓展應(yīng)用于預(yù)防壓傷，凝膠敷料有防壓瘡專用敷料，以水為分散介質(zhì)，這2種敷料使用時(shí)需按面部受壓特點(diǎn)裁剪方能達(dá)到預(yù)防DRPI的臨床效果。

3.4.2 縮短壓迫時(shí)間，及時(shí)解除壓力 縮短面部防護(hù)用品使用時(shí)間有利于降低DRPI的發(fā)生率?？赏ㄟ^(guò)以下3個(gè)方面來(lái)實(shí)現(xiàn)：(1)合理排班，管理者應(yīng)綜合考慮各方因素，對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行合理安排；單個(gè)班次工作連續(xù)工作時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)4 h，間歇解除醫(yī)護(hù)人員面部受壓部位壓力；對(duì)于面部已處于Ⅰ期壓傷的醫(yī)護(hù)人員調(diào)整班次，避免工作時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)一步受壓。(2)提高工作效率，縮短交接班時(shí)長(zhǎng)。(3)交班后立即離開(kāi)隔離區(qū)，去除防護(hù)用品。

3.5 聯(lián)合后方建立戰(zhàn)地DRPI管理小組 小組由后方醫(yī)院壓瘡管理小組和前線隊(duì)伍護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理小組組長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)隊(duì)伍醫(yī)護(hù)人員面部DRPI防護(hù)管理。構(gòu)建壓瘡鏈?zhǔn)焦芾眢w系，增強(qiáng)人員防護(hù)意識(shí)與能力，降低壓瘡發(fā)生率[17]。管理小組應(yīng)規(guī)范DRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、上報(bào)、會(huì)診等流程，以保證每個(gè)環(huán)節(jié)有效連續(xù)性。后方壓瘡管理小組給予技術(shù)指導(dǎo)，組織開(kāi)展線上交流、培訓(xùn)，保持物資供應(yīng)。前線管理小組監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員DRPI采取合理預(yù)防措施，記錄醫(yī)護(hù)人員面部發(fā)生DRPI的整體動(dòng)態(tài)。

3.6 保持良好的心態(tài)和飲食，維持身心健康 對(duì)于皮膚管理來(lái)說(shuō)，良好的營(yíng)養(yǎng)攝入是保持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)。徐明川等[18]調(diào)查41名抗擊COVID-19臨床一線護(hù)理人員的心理狀況，結(jié)果顯示，85.37%的護(hù)理人員出現(xiàn)軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、焦慮、恐怖等心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)自身安全造成隱患。國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制[19]印發(fā)《新冠肺炎疫情心理疏導(dǎo)工作方案》，明確要求通過(guò)講座、團(tuán)體輔導(dǎo)、個(gè)體咨詢、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、心理熱線為參與疫情防控醫(yī)護(hù)人員做好心理服務(wù)，在輪休期間由精神衛(wèi)生專業(yè)人員組織開(kāi)展放松訓(xùn)練等活動(dòng)。

4 討論

4.1 及時(shí)、高效、嚴(yán)格的培訓(xùn)是提高醫(yī)護(hù)人員防護(hù)能力的重要手段 COVID-19是突發(fā)重大衛(wèi)生公共事件，疫情下醫(yī)護(hù)人員DRPI的發(fā)生率急速增長(zhǎng)。本次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用線上學(xué)習(xí)、線下實(shí)訓(xùn)相結(jié)合模式開(kāi)展全員知識(shí)技能培訓(xùn)，發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)共同促進(jìn)全員知識(shí)、技能水平的提高，有利于及時(shí)、有效增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)意識(shí)與能力。

4.2 前后方聯(lián)動(dòng)建立戰(zhàn)地DRPI管理小組為醫(yī)護(hù)人員提供有力保障 前后方聯(lián)動(dòng)建立戰(zhàn)地DRPI管理小組，前線負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、記錄醫(yī)護(hù)人員面部防護(hù)，后方實(shí)時(shí)了解前線醫(yī)護(hù)人員面部DRPI的發(fā)生情況與實(shí)際需求，進(jìn)行技術(shù)支援和學(xué)術(shù)支援，實(shí)現(xiàn)前后方資源整合，可有效保障前線醫(yī)護(hù)人員，強(qiáng)化戰(zhàn)斗力量。

4.3 科學(xué)維護(hù)皮膚屏障功能是減少DRPI發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 防護(hù)用品是直接導(dǎo)致面部皮膚發(fā)生DRPI的重要因素，面部皮膚屏障功能是預(yù)防DRPI的基礎(chǔ)，減壓敷料是緩沖防護(hù)用品對(duì)皮膚造成直接壓力必不可少的手段之一。正確穿戴防護(hù)用品和減壓敷料、科學(xué)維護(hù)皮膚屏障功能，能最大限度減輕防護(hù)用品對(duì)皮膚帶來(lái)的不良影響。

4.4 本研究的局限性 本次COVID-19疫情來(lái)勢(shì)兇猛，緊急制訂預(yù)防策略有效緩解了醫(yī)護(hù)人員面部DRPI。但由于時(shí)間有限，該預(yù)防策略還處在初步應(yīng)用階段，仍需進(jìn)一步強(qiáng)化管理的規(guī)范化，關(guān)注策略環(huán)節(jié)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。我們下一步將繼續(xù)加強(qiáng)前線防護(hù)情況的收集，對(duì)應(yīng)用情況進(jìn)行分析總結(jié)，借鑒突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，全面完善突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件或戰(zhàn)時(shí)醫(yī)護(hù)人員面部DRPI預(yù)防策略。