王梅潔，李建萍

(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 保健辦公室，上海 200433)

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device related pressure injuries，MDRPI)是指為了診斷和治療而有計劃地使用醫(yī)療器械，由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成患者皮膚和/或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷，通常完全符合器械的式樣或形狀[1]。2010年，Black等[2]首次提出醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(medical device related pressure ulcer，MDRPU)，2014年歐洲壓瘡學術(shù)年會首次明確了MDRPU的概念，2016年美國壓瘡咨詢委員會(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)對壓瘡的定義與分期進行了重新界定，壓瘡更名為壓力性損傷，并把MDRPI納入到壓力性損傷延伸范疇[3]。目前，護理技術(shù)雖然有了較大的進步，但隨著醫(yī)療器械在臨床的廣泛應(yīng)用，MDRPI的發(fā)生率呈不斷上升趨勢，直接增加了患者痛苦，影響疾病轉(zhuǎn)歸，甚至引起糾紛[4]。MDRPI已逐漸受到國內(nèi)外臨床醫(yī)護人員的關(guān)注，本文對MDRPI的研究進展進行綜述，以期為臨床預(yù)防提供的參考依據(jù)。

1 MDRPI的臨床特點

1.1 高發(fā)科室 Black等[2]的研究證實，重癥和術(shù)后患者存在更大的壓力性損傷危險。重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)患者大多病情較重且需制動，診療過程中會使用較普通患者更多的醫(yī)療器械用于治療和生命監(jiān)測及支持，如中心靜脈置管、外周靜脈置管、動脈置管、氧飽和度探測器、心電圖導聯(lián)、鼻胃管、經(jīng)皮胃造瘺管、導尿管、氣管插管、口咽通氣管、面罩吸氧等，以及各種制動裝置，如夾板、石膏、支具、牽引、頸圍領(lǐng)等[3,5]。Coyer等[6]對澳大利亞和美國2個主要醫(yī)學中心的483例ICU重癥患者進行了為期7 d的前瞻性研究，結(jié)果顯示，醫(yī)院MDRPI的現(xiàn)患率為3.1%，占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的31.3%。蔣琪霞等[7]對12所綜合性醫(yī)院年齡>18歲的住院患者進行橫斷面調(diào)研，結(jié)果顯示，ICU患者壓力性損傷現(xiàn)患率和醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率均居醫(yī)院各臨床科室之首，分別為11.77%和4.43%。新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)作為一個危重癥新生兒聚集的場所，由于新生兒自身特點及疾病等因素造成醫(yī)療設(shè)備的廣泛使用，也是MDRPI的高風險人群[8]。

1.2 高發(fā)部位 不同于傳統(tǒng)的壓力性損傷，MDRPI主要是由于必要的治療器械造成的，通常不發(fā)生在骨隆突處。身體最易發(fā)生MDRPI的部位依次為頭、面部、頸部、足跟/腳足部、骶尾骨/臀部、背部、腹部和四肢[2,9]。陳小恩等[10]報道，MDRPI好發(fā)部位為頭面部，占比45.16%(14/31),其次是特殊的黏膜部38.70%(12/31)。相關(guān)研究[11]表明，面部的MDRPI主要是由于管道設(shè)備引起，頸部的主要為系帶以及頸托等外固定設(shè)備引起，背部的主要是由監(jiān)護裝置引起，四肢關(guān)節(jié)的主要是由外固定和保護等裝置引起。黏膜相關(guān)的MDRPI通常發(fā)生在管道與呼吸道和消化道黏膜相接處的部位，常見于唇、鼻，多由氣管插管和鼻飼管引起[6]。NICU病區(qū)MDRPU的好發(fā)部位為鼻中隔、靜脈留置針針柄下、腳外踝(藍光照射時外踝與藍光箱直接接觸)、耳后(彈力帽長期受壓)及各管路受壓部位[8]。

2 MDRPI發(fā)生的影響因素

2.1 器械因素 Black等[2]的研究結(jié)果提示，34.5%的壓瘡是由于醫(yī)療器械引起的。醫(yī)療設(shè)備使用數(shù)量越多的患者MDRPI發(fā)生率越高。研究[12]指出，患者每增加使用1種醫(yī)療器械，壓力性損傷的發(fā)生風險將增加2.4倍。MDRPI的形成因素與傳統(tǒng)的壓力性損傷的危險因素相似，但MDRPI發(fā)生最本質(zhì)的因素被認為是器械本身，器械活動性差、彈性弱、材質(zhì)較硬等都容易產(chǎn)生摩擦力，若機械設(shè)計不合理則會直接對皮膚產(chǎn)生壓力[13]。當醫(yī)療器械長期置于皮膚表面，局部皮膚的溫濕度增加，嚴重者將導致局部皮膚浸漬及酸堿度改變，進而削弱皮膚的屏障功能導致?lián)p傷；大小不適的醫(yī)療器械會產(chǎn)生類似止血帶阻斷血流的效應(yīng)，阻礙局部的體液回流[9]；醫(yī)療器械佩戴不正確也會導致水腫，造成局部缺血、缺氧，發(fā)生MDRPI的風險增高[2]。

2.2 時間因素 醫(yī)療設(shè)備使用時間越長，對患者皮膚或黏膜造成的重復(fù)受壓機會越多，更易發(fā)生MDRPU[14]。Ackland等[15]對使用頸托的頸椎損傷患者發(fā)生頸托相關(guān)壓力性損傷的危險因素進行分析后發(fā)現(xiàn)，器械使用時間每增加1天，壓力性損傷的發(fā)生風險就會增加66%。Newnam等[16]報道，醫(yī)療器械放置時間超過3 d，嬰幼兒出現(xiàn)皮膚損傷的風險更高。

2.3 患者因素 患者因素包括全身性因素(年齡、意識、營養(yǎng)、缺氧狀況)、局部因素(皮膚狀況、皮膚溫濕度)及其他因素(藥物作用及相關(guān)并發(fā)癥)[9，14]。ICU危重患者絕大部分需要使用醫(yī)療器械進行監(jiān)測和救治，當存在水腫、組織缺氧、周圍循環(huán)障礙(如休克和使用心血管藥物)、代謝改變、營養(yǎng)失調(diào)、感覺障礙、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松等情況時，使用器械后發(fā)生MDRPI的風險會增加[2，17]。病情危重的患者往往身體虛弱并缺乏力量去改變身體位置，這些都使MDRPI的風險增加[2]。當患者存在神經(jīng)病變、表達受損、語言障礙、昏迷等情況時，MDRPI發(fā)生的風險最高，可能是這些患者不能很好地自主活動，也難以表達身體遭受器械壓力以及移開器械的需要，導致局部長時間受壓而引起壓力性損傷的發(fā)生[9]。

2.4 醫(yī)源性因素 臨床科室常用的醫(yī)療器械導致壓力性損傷的共同點包括[2,9,18]：使用多個設(shè)備，依賴生存，長時間使用，放置處局部水腫、缺氧，感覺缺失，對不適信號作出反應(yīng)能力受限，當出現(xiàn)以上一個或多個危險因素時，護士應(yīng)能識別并保持警惕。部分護理管理者仍存在一些錯誤的知識理念，對于一些不再推薦使用的治療方法不了解，如按摩、氣墊圈的使用等[14]。在器械使用過程中，設(shè)備固定過緊，放置位置不良，大小不合適，被皮膚皺褶擋住未觀察到，缺乏對水腫危害、設(shè)備與皮膚之間濕度和熱效應(yīng)的認識，沒有定期檢查各種管路，缺少有效的護理指南，缺少標準化的操作規(guī)范，都將增加患者MDRPI的發(fā)生風險[2，9]。在ICU，部分護士注重人工氣道的管理、醫(yī)療器械改善患者相關(guān)狀況的各項指標以及配合醫(yī)生治療，而忽略了對MDRPI的預(yù)防[9]。有研究[19]表明，醫(yī)護人員之間缺少有效溝通是造成MDRPI的重要因素。

3 MDRPI的預(yù)防措施

盡管有時采取了較好的預(yù)防措施，少數(shù)患者還是不可避免地發(fā)生壓力性損傷，可能與患者隨體位改變血液動態(tài)不穩(wěn)定、無法維持水分和營養(yǎng)等自身狀況相關(guān)[20]。除了糾正或排除這些因素外，臨床護理過程中可采取的預(yù)防措施包括：

3.1 風險評估 常用的壓瘡風險評估量表有Braden、BradenQ、Norton和Waterlow量表等，這些量表可提高壓瘡預(yù)防措施的強度和有效性[21]，但不能充分識別MDRPI的風險。Braden量表可在一定程度上預(yù)測MDRPI的發(fā)生，但并不包括對器械的直接評估[17]，其敏感度和特異性需要更深入的研究[9]。目前，缺乏MDRPI相關(guān)流行病學的大型研究及危險因子評估工具等的相關(guān)研究，建議對使用醫(yī)療器械的患者應(yīng)用Braden量表進行MDRPI高危險群的篩檢[5]。2014年，臨床實踐指南[18]建議，檢查醫(yī)療器械下和周圍皮膚至少2次/d，查看周圍組織有無壓力相關(guān)損傷的跡象，對于易患局部或全身水腫的患者，評估皮膚的頻率應(yīng)增加。黃慶萍等[22]構(gòu)建了ICU的MDRPI風險評估量表，條目包括器械種類、材質(zhì)、使用部位情況等，并運用ROC曲線評價該量表對危重患者MDRPI的預(yù)測能力，結(jié)果顯示，該量表可對危重患者發(fā)生MDRPI進行早期預(yù)警，但由于研究樣本有限，需進一步多中心研究。

3.2 局部皮膚的保護 國內(nèi)外壓瘡預(yù)防指南[23-24]建議，采用水膠體敷料或透明敷料消除來自管道、氧氣面罩、導尿管、頸圍及石膏托等醫(yī)療設(shè)備的壓力從而保護皮膚。Black等[12]發(fā)現(xiàn)，在與皮膚接觸的設(shè)備下方放置敷料，不僅可以使局部壓力再分布，而且可以保持局部皮膚干燥。水膠體敷料適用于產(chǎn)生壓力較小的器械，如面罩、鼻導管等；泡沫敷料適用于產(chǎn)生壓力較大的器械和皮膚容易潮濕部位，如石膏、牽引、固定裝置的減壓和氣管切開處的預(yù)防，無創(chuàng)呼吸面罩建議使用水膠體+泡沫敷料[25]。將1片10 cm×6 cm的潰瘍貼剪成蝶形，上端寬大處貼眉毛上方，中間較窄處貼于鼻梁，下端寬大處貼于鼻翼，然后罩上鼻罩或面罩，每3天更換1次潰瘍貼，可有效預(yù)防鼻、面部受壓造成的損傷[26]。但也有學者不支持上述研究結(jié)果，Otero等[27]在ICU進行的隨機對照試驗結(jié)果提示，在氧氣面罩下使用薄膜敷料或泡沫敷料，并不能減少面部壓力性損傷的發(fā)生，反而會增加壓力性損傷的發(fā)生風險。Riquelme等[28]在全面罩無創(chuàng)通氣的模擬模型中，使用壓力傳感器分別測量使用了3種不同的敷料和不使用敷料的模型上鼻梁前部、下巴合格率臉頰的壓力，結(jié)果表明，面部保護性敷料無法降低面部壓力，甚至還會增加壓力。因此，對于使用敷料這一措施能否降低頭面部MDRPI的發(fā)生風險，目前尚存在爭議，還有待進一步研究。

3.3 醫(yī)療設(shè)備的選擇與使用 相關(guān)指南[18]對選擇、使用和放置醫(yī)療器械建議如下：根據(jù)器械功能，對機構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療器械進行審查并加以選擇，以盡可能避免壓力、剪切力所導致的損傷；確保醫(yī)療器械型號正確，且佩戴合適，以避免過度受壓；為患者調(diào)整體位或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。選擇材質(zhì)柔軟和更可塑的器械，尤其在器械與皮膚交界處，可以降低MDRPI的風險[29]。Newnam等[16]在新生兒患者中進行的一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，用鼻導管和氧氣面罩交替進行氧療，1期MDRPI的發(fā)生率比連續(xù)使用鼻導管或氧氣面罩更低。選擇合適大小的醫(yī)療器械，并予以高舉平臺法妥善固定[30]。林倩等[31]的研究表明，改良n型貼膜固定小兒頭皮靜脈留置針可解除貼膜對針柄的直接壓力，使局部皮膚所受的壓力減輕。建議由專業(yè)人員定時調(diào)整設(shè)備位置以重新分配局部壓力和減輕摩擦力[18]。

4 改進策略

4.1 教育與學習 應(yīng)創(chuàng)造條件為護士提供受教育的機會，并注重臨床實踐研究，充分發(fā)揮護士在MDRPI防治中的作用。ICU護士要熟練掌握常用醫(yī)療器械裝置的使用方法，對不同醫(yī)療器械導致的壓力性損傷發(fā)生的潛在原因和預(yù)防措施應(yīng)做到心中有數(shù)[9]。要做好各種醫(yī)療器械安全使用的培訓，讓護士能及時發(fā)現(xiàn)MDRPI的高危風險因素。應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員MDRPI的知識教育，進行系統(tǒng)化的專業(yè)培訓及建立規(guī)范的MDRPI評估、監(jiān)控、防治、管理體系，以提高醫(yī)務(wù)人員早期預(yù)防和識別MDRPI的能力，降低MDRPI的發(fā)病率[14]。

4.2 多學科合作 研究[9]證實，多團隊合作模式下的持續(xù)質(zhì)量改進，能夠有效減少MDRPI的發(fā)生。多學科合作和分享知識，共同參與防治壓瘡，他們可以產(chǎn)生比護士更積極的影響[20，32]。應(yīng)將MDRPI的預(yù)防在多學科展開，如與骨科合作，放置石膏或支具時在骨隆突處或已經(jīng)損傷部位放置襯墊；對氣管插管患者可以與呼吸科醫(yī)生合作，使氣管插管從一側(cè)口角移向另一側(cè)口角，以評估唇部、面頰部、牙齒和舌頭的壓瘡風險；許多醫(yī)療設(shè)備多年未改進，可與生廠商合作，改進儀器的設(shè)計[26]。要及時跟醫(yī)生做好溝通，一旦不需要使用某種醫(yī)療器械，要盡早將其移除，從而縮短受壓時間[9]。

4.3 統(tǒng)一標準的指南和護理監(jiān)督管理 相關(guān)指南提出[18]，針對特定患者群建立SSKIN集束化管理模式[SSKIN是支撐面(support surface)、皮膚檢查(skin inspection)、保持活動(keep moving)、失禁和潮濕(incontinence and moisture)、營養(yǎng)與水化(nutrition and hydration)的簡稱]為醫(yī)務(wù)人員提供了一個清晰的、標準化的MDRPI風險和皮膚評估方法，規(guī)范設(shè)備使用、文檔管理和臨床數(shù)據(jù)報告流程。王淑鈴等[33]依據(jù)實證擬定措施，運用“耐”(增加耐受性的皮膚照護)、“壓”(友善皮膚的減壓管路固定法)、“用”(活用減壓敷料)、“換”(減壓與周期性轉(zhuǎn)換受壓點)、“除”(盡早移除醫(yī)療裝置)組合式照護模式，并通過教育培訓、稽查引導同質(zhì)化護理，有效降低了心臟加護病房MDRPI的發(fā)生密度。盡早構(gòu)建MDRPI風險評估工具，以提供更具證據(jù)力的預(yù)防與處置、建立相關(guān)準則，是未來可努力的方向[5]。臨床應(yīng)當綜合患者、醫(yī)療器具的種類、數(shù)量及使用時間等多個因素構(gòu)建MDRPI風險預(yù)測模型，為提高護士對MDRPI危險因素的識別提供理論工具，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防[5，34]。

5 小結(jié)

綜上所述，MDRPI的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，控制MDRPI發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵是去除危險因素和有效的護理干預(yù)。系統(tǒng)化的專業(yè)培訓、多學科多團隊合作、標準化的管理，可以有效提高護理質(zhì)量，降低MDRPI的發(fā)生率。