王春玲，丁瑞芳，牛云飛，張秋林，朱凱思，黃雅

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉學(xué)部手術(shù)室，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科)

隨著脊柱外科學(xué)及影像學(xué)的發(fā)展，成人頸椎外傷手術(shù)實(shí)施的成功率明顯提高[1]。嬰幼兒的頸椎尚處于發(fā)育階段，其解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)隨著發(fā)育進(jìn)程呈動(dòng)態(tài)變化[2]。2019年4月，我院收治了一例因車禍致頸椎骨折脫位伴截癱的患兒。目前，有關(guān)嬰幼兒頸椎骨折脫位伴截癱治療的報(bào)道較少，尚無可借鑒的手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。為此，本文詳細(xì)闡述并總結(jié)了該患兒的手術(shù)護(hù)理方法，以期為今后的相關(guān)研究提供參考。

1 臨床資料

患兒，女，20個(gè)月，因“車禍傷致頸部疼痛伴下肢感覺運(yùn)動(dòng)喪失8天”，擬“頸椎骨折脫位并截癱”于2019年4月11日收入我院脊柱外科。查體：體溫 37.8℃，心率112次/mim，呼吸20次/min，頸部以頸托固定，雙側(cè)上肢對疼痛刺激有正常躲避反應(yīng)；雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、腕屈肌、腕伸肌肌力均為4級，雙手握力為1級；腹式呼吸存在，軀干平面不明確，會陰部無疼痛感覺，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)喪失；合并雙肺挫傷，右側(cè)胸腔積液行閉式引流。入院診斷：(1)第6、7頸椎骨折脫位并截癱；(2)脊髓損傷。入院后及時(shí)進(jìn)行術(shù)前檢查，做好手術(shù)準(zhǔn)備，4月11日13:15在全身麻醉下取俯臥位實(shí)施頸后路第6、7頸椎脫位椎板減壓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)：第6、7頸椎骨折脫位，第6、7頸椎椎板分離，脊髓完全橫斷呈豆腐花樣變。遂予椎板咬骨鉗咬除第6、7頸椎部分椎板，進(jìn)一步探查有無修復(fù)可能；用2道0.8 mm的鋼絲穿過第6、7頸椎椎板，擰緊鋼絲固定，取一塊鎖定F3鋼板成型合適后固定于第5、6、7頸椎及第1胸椎棘突上，延續(xù)脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)時(shí)長50 min，術(shù)中出血150 ml，排出尿量500 ml，輸紅細(xì)胞懸液400 ml，血漿200 ml。術(shù)后頸部給予頸托保護(hù)，安返重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)。術(shù)后2 d，患兒呼吸及雙上肢活動(dòng)可，無生命危險(xiǎn)，雙手握力約為2級，因高位截癱，患兒會陰部無疼痛感覺，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)喪失。經(jīng)過6個(gè)月的隨訪，患兒無生命危險(xiǎn)，能正常飲食，雙上肢能活動(dòng)、玩耍。

2 手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)

2.1 急診手術(shù)人員的調(diào)配 考慮到手術(shù)的緊迫性，根據(jù)我院急診手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，采取以下措施最大程度縮短術(shù)前護(hù)理的準(zhǔn)備時(shí)間：(1)手術(shù)協(xié)調(diào)人員立即調(diào)配經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)護(hù)理人員，保障手術(shù)間的待命狀態(tài)；(2)物品器械組聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)方案快速口頭預(yù)演，根據(jù)預(yù)演結(jié)果將所需用物準(zhǔn)備齊全；(3)整體護(hù)理組對患兒進(jìn)食情況進(jìn)行評估，收集患兒身高、體重、營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能的一般情況，準(zhǔn)備適合患兒的體位墊，重新梳理整體護(hù)理要點(diǎn)；(4)?？平M護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)難點(diǎn)、重點(diǎn)，總結(jié)患兒手術(shù)配合要點(diǎn)，與其他各組共同完善手術(shù)護(hù)理措施，快速高效地完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.2 安置和維持安全的手術(shù)體位

2.2.1 精準(zhǔn)測量改裝臥具 根據(jù)患兒身長準(zhǔn)備體位墊[3]：用軟尺測量患兒雙顳部長度，據(jù)測量數(shù)據(jù)組裝頸后路U型托；準(zhǔn)備脊柱外科手術(shù)專用Jackson手術(shù)床[4]，專門制備安裝適合患兒體型的手術(shù)床支撐墊，由于患兒身長的原因，去除成人常用的胸部支撐墊和兩側(cè)髂托，換成小兒專用的胸部支撐墊和髂托，以保障術(shù)中患兒腹部呼吸的正常，減少手術(shù)中出血；腿吊袋內(nèi)增加放置雙層下肢體位軟墊，并將小兒專用的俯臥位腳踝硅膠墊放置在軟墊上，使其下肢處于功能位。

2.2.2 安全安置手術(shù)體位 患兒頸椎骨折脫位嚴(yán)重，體位安置十分困難，我們采用C-臂機(jī)協(xié)助引導(dǎo)的方式準(zhǔn)確擺放體位，確保手術(shù)中患兒體位的安全?；純喝砺樽砗笸ㄟ^軸線翻身將其妥善安置在Jackson手術(shù)床上，將帶有胸枕的胸部支撐墊對準(zhǔn)患兒胸骨上窩，雙髂托對準(zhǔn)患兒髂骨及大腿處，腿吊袋上放置嬰幼兒腳踝墊用于支撐雙足；調(diào)整頸后路U型頭托高度，以有利于手術(shù)視野的暴露及頸椎復(fù)位操作。體位擺放完畢后，重點(diǎn)查看患兒眼睛是否安全安置在頭托上，并檢查患兒肢體是否處于功能位，同時(shí)再次確認(rèn)頸后路頭托各連接處螺絲固定是否牢靠。

2.2.3 微移動(dòng)法緩解皮膚受壓 體位安置后采用微移動(dòng)法做好患兒體位安置后受壓皮膚的保護(hù)：輕輕地推動(dòng)患兒的胸部、屁股及足跟部，將手術(shù)床以3°左右的幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，使俯臥位受壓的皮膚微微移動(dòng)，避免受壓點(diǎn)皮膚有不完全接觸臥具的可能性，同時(shí)增大受壓皮膚的接觸面積，減輕受壓皮膚的壓力。

2.2.4 觀察體位及呼吸道 為更好地觀察術(shù)中患兒頸后路俯臥體位及呼吸道有無移位情況，我們將Jackson手術(shù)床上可視鏡面頭托架放置在患兒臉部下方，通過鏡面可以隨時(shí)查看患兒氣管的在位情況和頭面部在U型頭托中是否處于功能狀態(tài)?？梢曠R面頭托架的應(yīng)用，方便了手術(shù)配合護(hù)士術(shù)中對體位的巡視，改善了因手術(shù)巾單遮擋而無法清楚地觀察頸后路體位的情況，避免了護(hù)士需蹲下俯身觀察體位而污染手術(shù)巾單，從而降低了手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 建立靜脈通路 由于患兒年齡較小，建立靜脈通路時(shí)需考慮到手術(shù)體位的限制性及患兒靜脈情況[5]。我們采用超聲設(shè)備引導(dǎo)下為患兒實(shí)施靜脈穿刺：在超聲引導(dǎo)下明確靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)，穿刺時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針角度大于平時(shí)穿刺角度。采用超聲引導(dǎo)下建立靜脈通路，有效提高了靜脈穿刺的成功率，同時(shí)縮短了患兒靜脈穿刺的時(shí)間，減輕了患兒清醒狀態(tài)下的疼痛感。

2.4 專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)中配合 該患兒年齡僅20個(gè)月，全身組織嫩小，在手術(shù)臺上操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)細(xì)致輕柔，勿把暫時(shí)不用的器械放在患兒身上，傳遞器械時(shí)要輕拿輕放；需要注意的是，準(zhǔn)備手術(shù)器械時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備多包小兒精細(xì)器械，方便手術(shù)醫(yī)生從中挑選最適合的，以保障手術(shù)視野足夠暴露、節(jié)省操作空間；做好較細(xì)小縫針的管理，進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)用3M透明貼膜粘住較細(xì)小的縫針，避免遺失且方便清點(diǎn)，從細(xì)節(jié)著手管理好手術(shù)用物。

2.5 預(yù)防術(shù)中低體溫 由于嬰幼兒體表面積小，術(shù)中皮膚暴露較多，易發(fā)生低體溫，需根據(jù)手術(shù)情況，配備嬰幼兒專用加溫毯、輸液加溫器及紅外線測溫儀等設(shè)備[6]，以避免術(shù)中低體溫的發(fā)生。術(shù)中，我們對此患兒采用輸液加溫器對輸入液體進(jìn)行加溫，除手術(shù)切口外其余皮膚均用幼兒加溫毯加蓋，手術(shù)過程中所用沖洗水均采用紅外線測溫儀將其溫度控制在38～40℃。使用測溫導(dǎo)尿管對患兒進(jìn)行體溫監(jiān)測，其體溫維持在36～37℃。

3 小結(jié)

頸椎骨折脫位伴截癱有高致死率，等待手術(shù)的時(shí)間長短直接關(guān)系到患兒的生命安危，同時(shí)由于嬰幼兒頸椎骨折脫位手術(shù)在臨床上的罕見性，所以該患兒的護(hù)理存在難點(diǎn)[7]。首先，必須從護(hù)理管理上注重人員的快速調(diào)配與任務(wù)分組實(shí)施的及時(shí)性；其次，要根據(jù)患兒的生理特點(diǎn)，實(shí)施針對性的護(hù)理，如該患兒的手術(shù)體位安置存在護(hù)理難點(diǎn)，我們設(shè)計(jì)了針對性的手術(shù)體位并改進(jìn)體位墊等，以方便手術(shù)護(hù)理，也希望能為今后的嬰幼兒手術(shù)護(hù)理提供借鑒與參考。