何 濤，張 郡，劉欽毅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科，吉林 長春 130041)

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年人的身心健康[1]，且隨著人口老齡化的加劇，老年OVCF患病率逐年升高[2]，這給老年人帶來嚴(yán)重的健康問題。此外，外傷性、轉(zhuǎn)移性腫瘤和骨壞死導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折(vertebral compression fracture,VCF)也不容忽視[3]。OVCF會(huì)造成患者嚴(yán)重背痛和呼吸功能受損，使得患者日常生活活動(dòng)能力下降[1]，甚至?xí)?dǎo)致老年患者死亡。臨床工作中可能會(huì)存在以下問題：部分患者缺乏明確外傷史、臨床癥狀不典型、X線和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查可能呈陰性結(jié)果、易造成漏診和誤診[4]；由于未及時(shí)診斷骨質(zhì)疏松癥，未對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和治療，導(dǎo)致患者后期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；將惡性骨折誤診為良性骨折，采取了錯(cuò)誤的手術(shù)治療方式，延誤了患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，精準(zhǔn)診斷對(duì)治療尤為重要。近年來，由于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)介入技術(shù)得到了進(jìn)一步的普及和發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小和手術(shù)時(shí)間短[2]等優(yōu)點(diǎn)，適用于老年OVCF的治療。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，本文作者對(duì)目前老年OVCF診斷技術(shù)和化學(xué)位移成像等技術(shù)在精準(zhǔn)診斷良性及惡性椎體骨折中的作用進(jìn)行歸納和總結(jié)，并對(duì)目前微創(chuàng)介入治療的最新方法及技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 OVCF的精準(zhǔn)診斷

1.1 X線、CT和磁共振成像(MRI)檢查在壓縮性骨折中的診斷價(jià)值X線檢查可有效觀察脊柱椎體序列情況并判斷是否存在多個(gè)椎體骨折，多數(shù)典型OVCF患者可采用X線檢查進(jìn)行明確診斷，而對(duì)于椎體縱行骨折和椎板骨折，X線檢查的診斷效果不佳[5]。由于X線檢查具有簡便和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可作為腰椎骨折的首選檢查方法[5]。當(dāng)X線檢查無法對(duì)骨折情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷時(shí)，CT檢查是一個(gè)較好的補(bǔ)充技術(shù)。CT檢查能很好地顯示脊柱的三柱結(jié)構(gòu)，可清晰地顯示骨折線、椎體壓縮情況和骨折片移位情況，可判斷骨折的類型(OVCF可根據(jù)椎體形態(tài)改變分為楔形骨折、雙凹狀骨折和壓縮性骨折[1])及脊柱穩(wěn)定性[5]，對(duì)于手術(shù)方案及手術(shù)路線的選擇亦具有指導(dǎo)作用。由于CT檢查對(duì)軟組織的分辨率不高，因此對(duì)于僅有水腫、椎體內(nèi)出血或骨小梁骨折(缺乏皮質(zhì)斷裂的骨折)，CT檢查的診斷價(jià)值較低[5]。MRI檢查對(duì)軟組織的分辨率高，對(duì)骨髓水腫的敏感性較好，能三維立體觀察椎體的骨折情況[6]，是壓縮性骨折主要的影像學(xué)檢查方法。不同程度水腫是新發(fā)骨折的典型表現(xiàn)，根據(jù)MRI的原理，不同時(shí)期的骨折在T1和T2加權(quán)像上呈現(xiàn)不同信號(hào)，而STIR序列的表現(xiàn)更具特異性，因此MRI有助于判斷骨折發(fā)生的時(shí)間[7]。早期OVCF僅表現(xiàn)輕微骨折和骨髓水腫，X線和CT檢查容易漏診，而MRI對(duì)于這種早期的隱匿性骨折具有較高的檢出率[6]。因此，對(duì)于疑似OVCF的患者，即使X線和CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)為陰性，也不應(yīng)立即排除OVCF的可能。通過MRI的椎體信號(hào)在T1和T2加權(quán)像及STIR序列中的改變可以精準(zhǔn)確定骨折的椎體，以及精準(zhǔn)地判斷椎體的壓縮程度、椎體是否出現(xiàn)陳舊骨折不愈合，從而確定需要治療的責(zé)任椎體。

1.2 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)/CT檢查在特殊病例中的精準(zhǔn)診斷應(yīng)用SPECT/CT檢查是一種利用SPECT功能成像與CT解剖成像相結(jié)合的新型輔助檢查方法，SPECT/CT不再只單一地獲得功能代謝或解剖信息，而是精準(zhǔn)定位骨折的位置和判斷骨折的具體狀況。SPECT/CT精準(zhǔn)診斷步驟：首先視覺觀察脊柱椎體出現(xiàn)放射性核素濃度異常的區(qū)域，對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行圖像融合。其次從同一設(shè)備獲得CT圖像，結(jié)合CT重建圖像中核素濃度，確定責(zé)任椎體，排除感染性疾病和腫瘤引發(fā)椎體和椎體周圍的特異性改變后，進(jìn)行椎體壓縮性骨折的診斷[7]。由于骨折后局部骨代謝發(fā)生改變，放射性核素在骨折區(qū)域異常積聚，因此對(duì)于不能進(jìn)行MRI檢查的患者如體內(nèi)有順磁性植入物(起搏器和支架等)或患有幽閉恐懼癥，術(shù)前可以利用SPECT/CT融合成像技術(shù)進(jìn)行檢測，精準(zhǔn)定位責(zé)任椎體，指導(dǎo)微創(chuàng)介入治療并評(píng)價(jià)其療效[7- 8]，LI等[7]對(duì)46例(76個(gè)節(jié)段)OVCF患者同時(shí)進(jìn)行SPECT/CT和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)2種檢查方法對(duì)新發(fā)OVCF診斷具有較高的一致性，因此認(rèn)為對(duì)于不能進(jìn)行MRI檢查的患者，SPECT/CT檢查是首選輔助檢查手段。此外，SPECT/CT檢查也廣泛用于確診轉(zhuǎn)移性骨腫瘤和鑒別良惡性骨病[7]。

1.3 定量CT檢查和骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測骨質(zhì)疏松是老年OVCF的常見病因，OVCF是一種由于骨量降低、骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加，在輕微外力作用下就可發(fā)生的脆性骨折[1]。因此，對(duì)于無明確外傷史的骨折患者，應(yīng)考慮是否有骨質(zhì)疏松。X線檢查雖可對(duì)有癥狀的骨質(zhì)疏松性患者進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)骨密度的測量不準(zhǔn)確[1]。雙能X射線(DXA)檢查是目前診斷骨質(zhì)疏松癥常用的檢查方法，但椎體退行性改變可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)性結(jié)果[9]。定量計(jì)算機(jī)斷層掃描(QCT)是一種三維技術(shù)，可以測量脊柱、股骨、前臂和脛骨的骨密度，通過骨小梁的分化可以消除退行性病變引起的骨密度差異，因此有助于老年骨折患者骨質(zhì)疏松癥的診斷，但其輻射量和成本也大于DXA[9]。EKIN等[9]利用CT圖像測量骨密度法預(yù)測患骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)得出結(jié)論：如果下胸椎CT圖像值低于100 Hu，腰椎CT圖像值低于90 Hu，患骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加，這種預(yù)測方法不受椎體退行性病變的影響，同時(shí)也不會(huì)給患者帶來額外的經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)于疑似骨質(zhì)疏松癥患者，可行超聲檢查進(jìn)行篩查[1]。

1.4 化學(xué)位移成像等技術(shù)在精準(zhǔn)診斷良、惡性椎體骨折中的作用良、惡性VCF的鑒別是臨床上常見問題，如果不能在術(shù)前進(jìn)行明確診斷，則會(huì)延誤疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，甚至因誤診導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)潛在病因如代謝性疾病或惡性腫瘤造成椎體病理性塌陷時(shí)，容易導(dǎo)致治療策略和預(yù)后偏離正確方向[10]，因此良、惡性骨折的鑒別非常重要。由于腫瘤和結(jié)核等具有浸潤和破壞皮質(zhì)的作用，當(dāng)MRI圖像上出現(xiàn)椎弓根或椎體后部增厚、硬膜外或椎旁軟組織異常信號(hào)或信號(hào)增強(qiáng)、椎體后凸邊界形成時(shí)，往往提示病理性VCF[11]。當(dāng)OVCF并發(fā)生物力學(xué)應(yīng)力和(或)直接損傷相關(guān)的炎癥時(shí)，椎體后部附件也會(huì)表現(xiàn)出異常信號(hào)[8]，這種信號(hào)具有相似性，僅依據(jù)MRI檢查很難進(jìn)行準(zhǔn)確地區(qū)分。有明確外傷史的骨折，椎體一般均會(huì)呈現(xiàn)壓縮變扁或楔形變等形態(tài)改變，而隱匿性骨折在椎體形態(tài)上無明顯改變，就椎體形態(tài)而言會(huì)增加與轉(zhuǎn)移瘤在影像學(xué)上的鑒別難度[12]。

同相和反相化學(xué)位移成像是一種新的脂肪抑制技術(shù)，對(duì)脂肪信號(hào)有異常的敏感性，最開始用于肝腎異常檢查。正常骨髓由脂肪和水組成，而惡性病變脂肪被腫瘤組織替代或浸潤[11]，近年來，這種技術(shù)在肌肉骨骼成像領(lǐng)域引起了人們的關(guān)注，因此有研究者采用同相和反相化學(xué)位移成像的檢查方法鑒別良、惡性骨折。正常骨髓脂肪抑制了MRI序列中的信號(hào)，然而，在惡性壓縮性骨折中，當(dāng)正常骨髓脂肪被腫瘤取代時(shí)，信號(hào)不會(huì)被抑制[11]，因此正常反相圖像的信號(hào)強(qiáng)度比同相圖像的信號(hào)強(qiáng)度低。相反，惡性VCF脂肪組織被腫瘤替代，反相圖像中的信號(hào)強(qiáng)度高于同相圖像信號(hào)強(qiáng)度，同時(shí)惡性程度可通過反相與同相信號(hào)強(qiáng)度比來定量評(píng)估[13]。然而，化學(xué)位移成像的特異度和靈敏度比較低，SUH等[13]發(fā)現(xiàn)：采用短重復(fù)時(shí)間(time of repetition,TR)(<100 ms)、小翻轉(zhuǎn)角(<50°)和薄層厚度(<5 mm)的方法能夠提高鑒別準(zhǔn)確性。

采用2點(diǎn)Dixon技術(shù)的雙回波同相和反相化學(xué)位移成像區(qū)分良、惡性骨折時(shí)，2點(diǎn)Dixon技術(shù)在脂肪定量方面受到限制，只能夠計(jì)算0%～50%脂肪組分。在臨床上對(duì)雙回波成像過程中信號(hào)強(qiáng)度降低的計(jì)算既耗時(shí)又不方便[11]。KIM等[11]對(duì)雙回波Dixon進(jìn)行改良，采用六回波Dixon MRI序列量化脂肪分?jǐn)?shù)的方法來區(qū)分良、惡性VCF，這種方法校正了骨小梁的T2*縮短效應(yīng)，能更好地分離脂肪和水信號(hào)，從而獲得更為精確的脂肪測量數(shù)據(jù)，采用turbo自旋回波T1加權(quán)成像和6個(gè)Dixon回波序列對(duì)44例VCF進(jìn)行三維MRI定量分析發(fā)現(xiàn)：惡性VCF脂肪分?jǐn)?shù)和脂肪分?jǐn)?shù)比值明顯低于良性VCF。在該研究中，所有良性VCF患者的脂肪分?jǐn)?shù)均大于2.71%，所有惡性VCF患者的脂肪分?jǐn)?shù)均低于6.18%，由此認(rèn)為由六回波Dixon序列獲得的脂肪分?jǐn)?shù)和脂肪分?jǐn)?shù)比值有助于良性VCF和惡性VCF鑒別。根據(jù)六回波Dixon衍生出質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)MRI也可用于鑒別骨折的良、惡性。SCHMEE等[14]發(fā)現(xiàn)：惡性VCF患者的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)和質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)比值明顯低于良性VCF患者，從而可以對(duì)良、惡性VCF進(jìn)行鑒別。

體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像(incoherent motion imaging in voxel，IVIM)可以通過提取分子擴(kuò)散系數(shù)、灌注相關(guān)擴(kuò)散和灌注分?jǐn)?shù)來監(jiān)測水分子擴(kuò)散和灌注相關(guān)擴(kuò)散，被認(rèn)為是評(píng)估組織水?dāng)U散率和微毛細(xì)血管灌注的一種有效方法。IVIM衍生的定量參數(shù)已廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腹部的研究，能更精確地進(jìn)行疾病的早期診斷和鑒別診斷以及后續(xù)研究。然而，這些參數(shù)很少用于評(píng)估肌肉骨骼疾病。CHEN等[15]在探討IVIM鑒別惡性VCF和良性VCF的可行性研究中發(fā)現(xiàn)：惡性VCF的分子擴(kuò)散系數(shù)、灌注相關(guān)擴(kuò)散、灌注分?jǐn)?shù)與良性VCF有顯著性差異，惡性VCF的分子擴(kuò)散系數(shù)明顯低于良性VCF，但灌注相關(guān)擴(kuò)散明顯升高，表明惡性VCF的真正擴(kuò)散受到限制，灌注量增加。當(dāng)分子擴(kuò)散系數(shù)和灌注分?jǐn)?shù)聯(lián)合使用時(shí)，其受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)提高到0.980，最高靈敏度為90.9%，特異度為94.4%。

2 OVCF的微創(chuàng)介入技術(shù)

2.1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和球囊后凸成形術(shù)(percutanouskyphoplasty,PKP)PVP是經(jīng)皮經(jīng)椎弓根途徑向椎體內(nèi)注入聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA), 從而緩解VCF引起的疼痛，恢復(fù)椎體高度，增加椎體強(qiáng)度的微創(chuàng)手術(shù)[16]。 PVP最開始用于治療侵襲性椎體血管瘤[17]。由于PVP在減輕疼痛和恢復(fù)椎體高度方面效果良好，因而被廣泛用于治療VCF。XIE等[18]進(jìn)行Meta分析表明：PVP較保守治療具有更好、更迅速的止痛效果，是一種安全有效的微創(chuàng)介入技術(shù)。當(dāng)患者存在退行性病變，嚴(yán)重凝血障礙、心肺疾病、感染或?qū)撬噙^敏時(shí)，應(yīng)該考慮停止手術(shù)[19]。盡管目前PVP已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但還是存在諸多并發(fā)癥，如骨水泥進(jìn)入椎管導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫、骨水泥進(jìn)入肺和靜脈導(dǎo)致栓塞等[20]。PVP被應(yīng)用于臨床后，有研究者[21]認(rèn)為：PVP會(huì)增加新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)新的椎體骨折。ZHANG等[21]進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示：與非手術(shù)治療比較，PVP和PKP患者術(shù)后再骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即手術(shù)并不會(huì)增加術(shù)后再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，自身骨疾病可能是術(shù)后骨折的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究[17，22]顯示：骨折再發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素是骨質(zhì)疏松的程度和初始骨折的數(shù)量。骨內(nèi)裂隙、骨水泥體積大、骨水泥滲漏和過度角度矯正是PVP術(shù)后相鄰椎體骨折的危險(xiǎn)因素[23]。對(duì)于那些發(fā)展為塌陷的OVCF患者，短節(jié)段PVP聯(lián)合后路脊柱融合術(shù)可以增加椎體塌陷的愈合率，并可緩解背痛和改善生活質(zhì)量，這種方法尤其適合老年人[24]。CHENG等[25]為了減少經(jīng)皮穿刺的不良事件，改用經(jīng)皮彎角椎體成形術(shù)(percutaneous curved vertebroplasty,PCVP)發(fā)現(xiàn)：與PVP比較，PCVP縮短了術(shù)中時(shí)間、加快了術(shù)后康復(fù)速度和降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

PKP是以PVP為基礎(chǔ)而開創(chuàng)的一項(xiàng)微創(chuàng)介入技術(shù)，與PVP不同的是，PKP在骨水泥注射之前，先在骨折椎體中插入充氣球囊，膨脹的球囊形成1個(gè)可以用來填充骨水泥的空腔，相對(duì)降低了骨水泥注射的壓力，從而減輕術(shù)中損傷[26-28]。PKP分為單側(cè)與雙側(cè)入路，傳統(tǒng)雙側(cè)入路安全有效，但是雙側(cè)需要重復(fù)進(jìn)行2次手術(shù)，手術(shù)時(shí)間和照射時(shí)間較長且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，單側(cè)PKP入路因手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低逐漸被接受[29]。單側(cè)PKP入路適合嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴中度VCF的老年患者，雙側(cè)PKP入路適合骨密度相對(duì)正常、急性疼痛且椎體高度嚴(yán)重丟失的患者[27]。CHENG等[29]進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示：無論是單側(cè)還是雙側(cè)PKP，均可緩解疼痛，具有同樣的效果，但雙側(cè)PKP入路恢復(fù)率更高。盡管PKP優(yōu)點(diǎn)很多，但是球囊取出后會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)的椎體高度部分丟失，部分研究者采用椎弓根釘牽引后固定，并結(jié)合骨水泥灌注的方法治療OVCF，該方法雖然可以減少椎體高度丟失，但會(huì)造成手術(shù)創(chuàng)傷。QI等[28]對(duì)PKP技術(shù)進(jìn)行了改良，即在椎體一側(cè)注射骨水泥，而另一側(cè)保持球囊膨脹，這樣的改良在椎體高度恢復(fù)、Cobb角改善以及患者術(shù)后生活質(zhì)量提高等方面明顯優(yōu)于PKP。研究[30]顯示：PKP治療原發(fā)性O(shè)VCF安全有效，但術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性VCF。DEIPERT等[31]納入726例患者的縱向隊(duì)列研究結(jié)果表明：PKP術(shù)后再骨折，有一半發(fā)生在初次治療水平附近，其余再骨折發(fā)生在遠(yuǎn)端，但術(shù)后癥狀性VCF較少見。PKP術(shù)后發(fā)生相鄰VCF的風(fēng)險(xiǎn)因素和術(shù)后并發(fā)癥與PVP相似。

與PVP比較，PKP的優(yōu)勢在于骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)較低、短期內(nèi)后凸矯正率和椎體高度恢復(fù)率較高，但PKP的手術(shù)時(shí)間更長，材料成本也更高[32]。PVP在預(yù)防過度角度矯正方面優(yōu)于PKP[33]，PKP比 PVP能更快地緩解疼痛，因此，對(duì)于OVCF所致急性疼痛和致殘，ZHANG等[26]認(rèn)為可首選PKP進(jìn)行治療。CHEN等[34]進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示：PKP較PVP能更好地降低全因停藥風(fēng)險(xiǎn)和新發(fā)骨折發(fā)生率，但在降低視覺模擬量表(VAS)方面不如PVP。PVP和PKP治療OVCF同樣安全有效，考慮到PVP成本低于PKP，有研究者[33]建議優(yōu)先選擇PVP法治療OVCF。

2.2 其他椎體強(qiáng)化技術(shù)與PKP比較，椎體支架植入技術(shù)(vertebral body stenting, VBS)增加了1個(gè)支架插入和擴(kuò)張步驟，與PKP不同之處是球囊放氣后支架仍能保持膨脹，從而維持椎體高度。SCHWARZ等[35]將49例無神經(jīng)癥狀單節(jié)段的胸腰椎骨折患者分為VBS組和PKP組，長期隨訪發(fā)現(xiàn)：采用椎體支架能明顯降低球囊取出后的高度丟失，VBS較PKP能更好地矯正Cobb角，但VBS和PKP在矯正后凸畸形、輻射暴露時(shí)間和骨水泥滲漏方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[35]顯示：如果利用磷酸鈣替換PMMA會(huì)增加支架在椎體內(nèi)的穩(wěn)定性。

SpineJack系統(tǒng)是一種追求椎板解剖復(fù)位的增強(qiáng)系統(tǒng)[2]，SpineJack系統(tǒng)的使用步驟：首先將植入物放置在椎體內(nèi)骨折發(fā)生處，然后植入物在特殊設(shè)備的縱向壓縮下可上下擴(kuò)張，隨后在低壓下向植入物內(nèi)或周圍注射PMMA骨水泥，從而機(jī)械地恢復(fù)椎體高度，SpineJack系統(tǒng)在椎體高度恢復(fù)和高度保持方面優(yōu)于PKP。NORIEGA等[36]對(duì)30例疼痛性O(shè)VCF患者平均分為SpineJack系統(tǒng)組和PKP組，術(shù)后隨訪36個(gè)月發(fā)現(xiàn)：SpineJack系統(tǒng)組患者生活質(zhì)量、椎體后凸矯正和椎體高度恢復(fù)方面效果更好。在整個(gè)研究期間，SpineJack系統(tǒng)組患者后凸角度平均矯正約5°，而PKP組患者后凸角度矯正均未超過1°。研究[36]顯示：患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善與后凸角度矯正呈正相關(guān)關(guān)系。

KIVA系統(tǒng)是一種新型的椎體強(qiáng)化技術(shù)，是先在椎體內(nèi)插入螺旋形的鎳鈦合金線圈，然后通過這種可移動(dòng)導(dǎo)絲線圈將植入物傳遞到椎體內(nèi)，進(jìn)而通過植入物的內(nèi)腔進(jìn)行骨水泥注射，從而達(dá)到強(qiáng)化的效果。該技術(shù)不僅為椎體提供結(jié)構(gòu)支撐，而且可以很好地保留松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)[37]。TUTTON等[38]研究顯示：KIVA系統(tǒng)治療OVCF時(shí)，在緩解疼痛和改善功能方面的效果與PKP相近，KIVA系統(tǒng)不僅骨水泥的注射量少，而且植入物和骨水泥為骨折的椎體提供了均勻支持。

Osseofix系統(tǒng)是在椎體內(nèi)植入1個(gè)可以擴(kuò)張的鈦網(wǎng)從而進(jìn)行椎體強(qiáng)化的微創(chuàng)技術(shù)，適合穩(wěn)定的OVCF和惡性VCF。ENDER等[39]研究顯示：采用Osseofix系統(tǒng)所需骨水泥較少且并發(fā)癥發(fā)生率低，雖然在維持復(fù)位方面不如傳統(tǒng)的椎體強(qiáng)化技術(shù)，但并不影響臨床效果。

鈦植入椎體增強(qiáng)裝置(totanium implantable venous access devices,TIVAD)于2012年在歐洲開展，在2018年9月獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的許可，生物力學(xué)研究[40]表明：TIVAD在矢狀位的高度恢復(fù)和保持方面優(yōu)于PKP。NORIEGA等[40]研究也表明：TIVAD在改善患者椎體功能和生活質(zhì)量方面與PKP相近，TIVAD手術(shù)后鄰近骨骨折的發(fā)生率明顯低于PKP手術(shù)(12.9%vs27.3%)，在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月，采用TIVAD治療的患者疼痛緩解率明顯高于PKP；術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，TIVAD組患者中線椎體高度恢復(fù)明顯優(yōu)于PKP，在12個(gè)月的隨訪中效果滿意。

射頻后凸成形術(shù)(radiofrequency kyphoplasty，RFK)是利用一種獨(dú)特的液壓輸送系統(tǒng)向骨折椎體內(nèi)注射超高黏度骨水泥從而進(jìn)行椎體增強(qiáng)的微創(chuàng)介入技術(shù)。該微創(chuàng)介入技術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，較PKP能更快地緩解癥狀[41]。ACHATZ等[42]的體外生物力學(xué)研究表明：與PKP比較，RFK縮短了骨水泥強(qiáng)化時(shí)間，同時(shí)減少了骨小梁損傷，但還需要更多的臨床研究去證實(shí)其優(yōu)勢。

2.3 輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)奈?chuàng)介入技術(shù)在外固定的基礎(chǔ)上，F(xiàn)OLY等[43]首次提出了經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。椎弓根螺釘內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于脊柱退行性疾病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的治療，然而，骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度較低，導(dǎo)致椎弓根釘在椎體內(nèi)的穩(wěn)定性較差[44]，有研究[45]顯示：PMMA能增強(qiáng)椎弓根釘?shù)姆€(wěn)定性，理論上PMMA量越大螺釘穩(wěn)定性越好。LIU等[45]對(duì)尸體標(biāo)本研究顯示：在注射1.5和3.0 mL PMMA時(shí)，優(yōu)化椎弓根釘?shù)姆€(wěn)定性最好。為了防止骨水泥滲漏和椎弓根釘不穩(wěn)，近年來出現(xiàn)了一種新型椎弓根螺釘，稱為骨水泥螺釘。骨水泥螺釘是一種空心螺釘，螺釘內(nèi)部可注射骨水泥,該螺釘可使PMMA在松質(zhì)骨內(nèi)更廣泛地分布，同時(shí)該螺釘僅需少量骨水泥，骨水泥注射器與螺釘靠螺紋緊密連接，減少了骨水泥的滲漏。LIU等[44]的體外力學(xué)研究結(jié)果表明：骨水泥螺釘可提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，降低螺釘松動(dòng)和拔出的風(fēng)險(xiǎn)，可能是治療嚴(yán)重OVCF的一種潛在有用的工具。

支架螺釘輔助內(nèi)固定(stent-screw assisted internal fixation,SAIF)技術(shù)是將椎體支架與經(jīng)皮經(jīng)椎弓根空心螺釘結(jié)合，然后通過螺釘進(jìn)行骨水泥注射，進(jìn)而強(qiáng)化椎體的新技術(shù)。骨水泥注入后，注入套管縮回，螺釘留在原位。當(dāng)骨水泥硬化時(shí)，將螺釘固定在椎體支架和(或)骨水泥復(fù)合體中，并將其固定到椎弓根和后皮質(zhì)，該方法有可能橋接和穩(wěn)定中柱及椎弓根骨折。與傳統(tǒng)微創(chuàng)技術(shù)比較，SAIF手術(shù)時(shí)間和材料成本可以接受。SAIF技術(shù)可幫助OVCF患者重建椎體和恢復(fù)軸向負(fù)荷能力，因此CIANFONI等[46]認(rèn)為：該新技術(shù)可用于嚴(yán)重OVCF、晚期塌陷(三級(jí))、中柱和椎弓根骨折的椎體強(qiáng)化。BARBERA等[47]研究表明：SAIF技術(shù)在生物力學(xué)上較傳統(tǒng)的椎體強(qiáng)化技術(shù)有優(yōu)勢，能明顯降低上終板和皮質(zhì)壁上的應(yīng)變分布，也可能會(huì)降低在治療水平上中柱再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著人口老齡化加劇，OVCF帶給老年人的健康問題日益嚴(yán)峻，嚴(yán)重?fù)p害老年人的身心健康。在臨床上，醫(yī)生需對(duì)OVCF進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，從而為老年人提供最合理的治療方案。醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行體格檢查、詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)尋找病因，對(duì)疑似惡性骨折者進(jìn)行充分鑒別，同時(shí)提高對(duì)隱匿性骨折的檢出率，以防漏診和誤診。目前VCF等微創(chuàng)介入技術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，各種椎體強(qiáng)化技術(shù)也在不斷的研發(fā)與應(yīng)用之中，輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)可以增加固定的穩(wěn)定性，也是對(duì)微創(chuàng)介入技術(shù)的有益補(bǔ)充。研發(fā)快速、精準(zhǔn)和費(fèi)用低的精準(zhǔn)檢測技術(shù)及更加微創(chuàng)、有效的微創(chuàng)介入技術(shù)將是未來的發(fā)展方向。此外，在保證手術(shù)安全有效的前提下，應(yīng)更加優(yōu)化手術(shù)路徑，減少術(shù)中照射時(shí)間，降低患者的受輻射劑量。