李俊毅，馬虎升

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南鄭州 450046；2.河南省骨科醫(yī)院/河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南鄭州 450016)

腰痛是骨傷科臨床常見病，以往研究腰痛常集中在椎間盤退變、韌帶退化、肌肉勞損、脊柱失穩(wěn)等方面。近年來，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)引起的腰痛越來越受到關(guān)注[1-3]。據(jù)文獻報道，15%-52%的慢性腰痛與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變相關(guān)[4]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛屬于中醫(yī)“腰痛”病范疇，中醫(yī)外治法具有痛苦小、花費低、患者依從性高等優(yōu)點，近年來取得了一定的療效?，F(xiàn)將本病的中醫(yī)外治進展綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機的認識

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛在中醫(yī)屬于“腰痛”病的范疇，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通”，指出筋脈瘀阻、氣血運行不暢是腰痛的病機。其內(nèi)因多由肝腎不足、氣血虧虛，導(dǎo)致筋骨萎弱；外因主要由于直接或間接暴力、慢性勞損、外邪侵襲而致。外力作用可使正常的關(guān)節(jié)產(chǎn)生移位，錯位的關(guān)節(jié)不能自行復(fù)位，長期慢性勞損使關(guān)節(jié)松弛而發(fā)生微小移位，出現(xiàn)所謂的“骨錯縫”、“筋出槽”[5]。中醫(yī)古籍上早有對“骨錯縫”的記載，如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若脊筋隆起，骨縫必錯，則不可能俯仰?；蛞虻鴵溟W失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛”，“骨節(jié)間微有錯落不合縫者”。這其中，認為“骨錯縫”的癥狀和體征是身體前屈位、俯仰受限局部有異常隆起錯落的筋肉?！敖畛霾邸弊钤缬涗浽凇断墒芾韨m(xù)斷秘方》中：“差爻”、“乖張”、“偏縱”屬于此類?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》上，亦有“筋歪”、“筋走”、“筋翻”之說?！端貑枴の宀厣善吩唬骸爸T筋者皆屬于節(jié)”，臨床上“骨錯縫”與“筋出槽”往往同時出現(xiàn)，相互影響，作用于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性遭到破壞，移位難以糾正,使病程纏綿難愈。

2 中醫(yī)外治法治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛

2.1 針灸治療

現(xiàn)代研究認為，針灸具有減緩神經(jīng)末梢傳導(dǎo)的作用，能緩解疼痛、促進局部血液循環(huán)。賀會清等[6]經(jīng)對比證實，“雙固強通”針灸法治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎優(yōu)于針灸常規(guī)選穴治療，“雙固”即顧護先天后天之本，取雙側(cè)足三里、關(guān)元、腎俞為主穴，“強通”即疏通經(jīng)脈，取雙側(cè)委中及阿是穴，針刺后灸關(guān)元穴及足三里，再對委中、阿是穴進行放血治療，將針刺、灸法與放血療法結(jié)合，既固本培元又通經(jīng)活絡(luò)。張萬龍等[7]對比普通針刺與單純采用點式直線偏振光照射治療腰椎骨關(guān)節(jié)疼痛，認為針灸的全身調(diào)節(jié)作用明顯，點式偏振光直線照射止痛作用顯著。李芳玲等[8]通過針刺脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突治療第3腰椎橫突綜合征，總有效率為95.0%。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變往往涉及整個脊柱的力學穩(wěn)定性，僅采用針刺療法作用有限，聯(lián)合其他技術(shù)治療效果更佳。王佳等[9]用針灸配合活化器整脊治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂，總有效率90.0%，高于單純用活化器整脊技術(shù)治療的60.0%。唐宏智等[10]發(fā)現(xiàn)，電針結(jié)合鄭氏手法可明顯改善關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者疼痛，優(yōu)于單用電針治療。李克東等[11]針刺陽陵泉配合運動療法治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂，使針刺的止痛作用與運動對針刺止痛的正向作用相輔相成，很好地糾正了小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓。李國瑛等[12]采用浮針療法與整脊手法相結(jié)合治療脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂，整脊后采用浮針治療，使浮針針尖在距疼痛點1-2 cm處停止進針，推進針芯后做掃散，作用于皮下淺筋膜，形成擬交感神經(jīng)抑制作用，改善了局部血液循環(huán)，從而達到緩解疼痛目的，浮針療法直接作用于皮下疏松結(jié)締組織，相當于經(jīng)絡(luò)的皮部、經(jīng)筋，達到“針至病所”的目的。

2.2 溫針灸法

《靈樞·官能》曰：“針所不為，灸之所宜”。灸法結(jié)合針法可使熱量直達病變部位,促進針身周圍組織的水腫吸收，緩解疼痛。楊勇等[13]用溫針灸經(jīng)椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療小關(guān)節(jié)源性腰痛，參考腰椎各關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與后正中線的距離，垂直進針至關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，再結(jié)合艾灸治療，治療后VAS評分明顯改善，有效緩解局部疼痛。王雷生等[14]在X線片上測量關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與橫突的交界來定位，用溫針灸從膀胱經(jīng)腧穴透刺關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，相比單純在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上直刺后行溫針灸，有更好的療效。傳統(tǒng)的溫針灸對溫度難以掌控，容易灼傷皮膚或正常組織，趙宇捷等[15]用內(nèi)置加熱絲的內(nèi)熱針在腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)投影點針刺治療腰椎小關(guān)節(jié)源性疼痛，總有效率95%，優(yōu)于傳統(tǒng)針灸治療，內(nèi)熱針可將溫度設(shè)置在38-42℃之間，既達到患者耐受溫度，又使針身熱量直接作用于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，改變局部血流，促進微循環(huán)，緩解疼痛，使溫度可控，提高了治療的安全性。

2.3 針刀療法

針刀是治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的一種重要方法，具有直接、簡便、有效的特點。種和祥等[16]用刃針治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎，直接作用于小關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，緩解肌肉纖維痙攣，疏通經(jīng)絡(luò)，治療后ODI評分明顯改善。張鍇等[17]采用針刀聯(lián)合脈沖射頻治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征，針刀可將周圍粘連軟組織剝離，再用脈沖射頻脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，對比單純采用針刀治療具有起效快、遠期療效確切的優(yōu)點。

針刀屬于閉合性松解術(shù)，雖可取得不錯效果，但是缺乏安全性，可視化操作是提高針刀安全性的有效辦法。盧笛等[18]在C臂機引導(dǎo)下用針刀切斷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，具有準確性高、安全性高、成本低的優(yōu)點，減小了患者的痛苦，使患者易于接受，且依從性高，相比關(guān)節(jié)突封閉治療有更好的遠期療效。針刀治療脊柱相關(guān)疾病時，配合超聲也可準確找到病灶部位，提高療效[19]。時宗庭等[20]利用肌骨超聲引導(dǎo)針刀治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛，相比X線引導(dǎo)而言減少了輻射量，可選擇性切開滑膜囊，使治療更加精準。

2.4 手法治療

手法推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)的作用，可改善局部肌肉痙攣，使軟組織松弛，改善血液循環(huán)，施以手法治療可以使錯位的關(guān)節(jié)復(fù)位，使滑膜嵌頓解除，從而通利關(guān)節(jié)，緩解疼痛，達到骨正筋肉的目的。楊中江等[21]采用彎腰挺立拋出法治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，從背后抱住患者腰部，囑患者彎腰挺立時順勢將患者抱起，上下抖動瞬間將患者拋出復(fù)位，此法操作簡便，臨床療效顯著。王濤等[22]用仰臥過伸法治療腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，使患者仰臥于多功能牽引床上，緩慢搖起牽引床的中點使腰椎過伸20-30 cm，牽引5 min后，再囑患者屈髖屈膝抱膝，循環(huán)3次，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)過伸、利用自身動作復(fù)位，患者可根據(jù)耐受度調(diào)節(jié)從而掌控動作幅度，避免醫(yī)者復(fù)位時用力過激造成醫(yī)源性損傷。黃勇等[23]先揉按委中穴、夾脊穴以及脊柱兩側(cè)豎脊肌等，牽拉腰部放松后，再結(jié)合斜扳法，能最大限度提高復(fù)位成功率。陸森偉等[24]另辟蹊徑，采用單杠懸掛利用自身重力牽開錯位小關(guān)節(jié)，結(jié)合手法理筋按摩和牽引，后使患者配合醫(yī)者俯臥張口位在呼氣時做后伸扳動，醫(yī)者行扳動時囑患者切忌屏氣也是手法操作的要點，在患者呼氣時行手法可降低腹內(nèi)壓，充分放松肌肉，從而利于關(guān)節(jié)復(fù)位。

一些手法在使用大力度的同時強調(diào)指下感覺和力量，以此作為手法操作的安全保障。黃承軍等[25]用側(cè)臥定點斜扳法治療196例腰椎小關(guān)節(jié)綜合征，在側(cè)臥斜扳之前，先用手指定位病變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，屈髖屈膝使定點指下感覺棘突間隙加大時，維持體位再用斜扳法，使定點的指下有“跳運”感，對所有患者平均隨訪8個月，優(yōu)良率82.14%，復(fù)發(fā)率20.94%。吳朔等[26]在借鑒以前側(cè)板、擠壓復(fù)位手法的基礎(chǔ)上，參照De Seze手法原理設(shè)計了一種復(fù)位方法，雙肘分別按、扶患者肩前部及臀部，雙手按壓病變棘突，限制脊柱在正常的生理活動范圍進行手法，避免了治療過程中不必要的暴力。胡勇文等[27]采用腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯聯(lián)合宮廷正骨手法治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征患者，療效顯著，既發(fā)揮了手法糾正滑膜嵌頓及小關(guān)節(jié)移位的優(yōu)勢，又發(fā)揮了注射液阻滯后消炎消腫止痛的效果。張軍等[28]從組織工程力學角度分析認為，高速度、低幅度的腰椎關(guān)節(jié)沖擊手法更可能造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，為進一步研究手法對關(guān)節(jié)壓力變化及安全性和有效性提供了借鑒。

3 討論與思考

3.1 關(guān)于該病診斷存在的爭議

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的來源較廣泛，包括關(guān)節(jié)突骨質(zhì)、周圍軟組織、關(guān)節(jié)滑膜囊、軟骨及關(guān)節(jié)等[29]。目前關(guān)于該病病名也有多種不同的名稱，文獻報道中常見“腰椎小關(guān)節(jié)綜合征”、“腰椎后關(guān)節(jié)綜合征”、“腰椎小關(guān)節(jié)錯縫”、“腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)微移位”等，雖然命名不同，從解剖學角度來看都是由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相關(guān)病變導(dǎo)致。單純從病史、體格檢查以及影像學檢查很難準確診斷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛，文獻中較為認可的診斷方法是在影像引導(dǎo)下進行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支神經(jīng)封閉術(shù)[30-32]。該類病的臨床表現(xiàn)也存在爭議，Wilde等[33]的一項調(diào)研中，對12項關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的臨床指征達成了共識，其中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射陽性、背內(nèi)側(cè)神經(jīng)阻滯陽性、局部單側(cè)腰痛、無神經(jīng)根癥狀、局部壓痛、伸展痛、側(cè)曲或同向旋轉(zhuǎn)痛獲得了較高認可度。影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)形態(tài)上的改變，但是目前缺乏統(tǒng)一量化的標準。如何在無創(chuàng)傷的情況下形成統(tǒng)一的診斷標準，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛變得更易鑒別，值得臨床進一步研究與探討。

3.2 中醫(yī)外治存在的問題

針刺療法通過辯證選穴作用于全身，疏通針刺所到達部位的經(jīng)絡(luò)，整體上調(diào)理氣血。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變往往集中于脊柱小關(guān)節(jié)處，涉及關(guān)節(jié)骨質(zhì)錯位及局部軟組織炎癥反應(yīng)，僅用針刺力道單一，多需配合牽引、手法正骨等其他療法才能起到滿意療效。此外，針刺關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛處可以促使局部炎癥消除，改善關(guān)節(jié)突局部循環(huán)，比單一的辯證選穴療效更加顯著，符合中醫(yī)上“阿是穴”的選取。

溫針灸可借助針身溫度將熱量傳遞至病變部位，但溫度難以掌控，對病變部位定位模糊，其安全性也應(yīng)引起重視；或許也可采用超聲或其他可視化操作，獲取能精確的定位，在可控溫度的儀器上進行治療，避免破壞正常的組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)。

針刀雖然操作簡便有效，但其操作多在無引導(dǎo)的狀況下采用“盲刀”，治療者不易區(qū)別正常與病變軟組織；一些研究雖然在可視化機器的輔助下操作，但是由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、神經(jīng)分布較多，受針刀形狀限制和切口的影響，因此操作困難。

手法治療的有效性和風險性往往并存，不同操作者對手法的角度、力度、速度等運用千差萬別，大多依靠經(jīng)驗，具有很強的主觀性，操作過程難以統(tǒng)一量化，對組織產(chǎn)生的變化難以準確估量，操作手法力道、方法不易習得，難以在臨床大面積學習推廣。

綜上，小關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎等都涉及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變，都屬于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的研究范疇，中醫(yī)學對于這一類疾病的治療雖然取得了一定的療效，但目前治療方法存在差異，療效標準不夠完善，缺乏進一步大樣本、多中心的數(shù)據(jù)來證實。隨著人們對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的重視逐漸加強，相信該病的診斷與治療會越來越規(guī)范化。