孟光霞，譙 朗，王政研，嚴(yán)驕俊，高俊飛，熊開玲

（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院①功能科，②預(yù)防保健科，四川 成都 610000）

超聲獨(dú)具高幀頻圖像，可實(shí)時(shí)成像，這為動(dòng)態(tài)觀察經(jīng)穴的變化及周圍組織運(yùn)動(dòng)情況提供了基礎(chǔ)。經(jīng)絡(luò)穴位位于人體較淺的層面，超高頻超聲對(duì)淺表神經(jīng)、筋膜、肌腱等的分辨力已超過(guò)MRI。但經(jīng)穴在對(duì)應(yīng)的解剖上并無(wú)特異性，因此功能性成像或許能更好地觀察經(jīng)穴。剪切波彈性成像屬于功能性檢測(cè)手段，可獲得組織多種應(yīng)變信息，全面評(píng)估靶目標(biāo)的質(zhì)地［1］。徐芳等［2］應(yīng)用剪切波彈性成像儀對(duì)人體足三里穴緊張度的觀察顯示，針刺后穴位局部緊張度明顯增高，說(shuō)明穴位質(zhì)地發(fā)生了改變。任亞娟等［3］研究認(rèn)為剪切波彈性成像用于足三里穴位緊張度無(wú)創(chuàng)測(cè)定為中醫(yī)針灸穴位“得氣”研究提供了一種新手段。郝云霞等［4］應(yīng)用剪切波彈性成像對(duì)不同緊張度髕腱的彈性值進(jìn)行研究比對(duì)，認(rèn)為其是描述正常髕腱彈性特征的可靠方法。秦鹍等［5］應(yīng)用剪切波彈性成像測(cè)量髕腱和股四頭肌硬度，并在進(jìn)行重復(fù)性測(cè)試信度研究中表明，應(yīng)用剪切波彈性成像測(cè)量髕腱和股四頭肌硬度是一種可靠、可重復(fù)的方法。因此，應(yīng)用剪切波彈性成像對(duì)針刺合谷穴應(yīng)用價(jià)值開展探索性研究，可豐富經(jīng)絡(luò)理論的研究方法，為實(shí)現(xiàn)經(jīng)穴效應(yīng)的研究提供可視化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年9 月至2018 年12 月納入健康志愿者48 例，其中男27 例，女21 例；年齡18～49 歲，平均26 歲，經(jīng)超聲檢查右手及右前臂無(wú)病變。排除數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不完整者。

1.2 儀器與方法 采用盲法評(píng)估，即實(shí)驗(yàn)操作者、數(shù)據(jù)觀測(cè)記錄者、實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者三分離。采用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，規(guī)格：0.25×40 mm。室溫平均（24.8±1.1）℃，以減少溫度對(duì)肌肉組織彈性的影響［6］。所有受試者均由針灸醫(yī)師施針，要求刺激強(qiáng)度和手法一致。先對(duì)穴位皮膚進(jìn)行乙醇消毒，選用指切進(jìn)針?lè)?，緩慢刺入皮膚，可行小幅度提插手法，不捻轉(zhuǎn)，進(jìn)針深度以患者表述有酸、麻、脹、重感時(shí)即停止進(jìn)針，后行超聲掃描，掃描時(shí)涂較厚消毒耦合劑，掃描結(jié)束后出針并用消毒棉簽再次消毒。前后2 次檢測(cè)采用皮膚標(biāo)記及超聲空間定位，超聲定位采用針刺合谷穴得氣時(shí)針尖到皮膚的距離及針尖到第二掌骨的距離（圖1）。超聲采用Siemens S2000Helx，配備9L4 探頭，彈性成像軟件齊備。通過(guò)超聲定位，體表標(biāo)記受試者右手合谷穴，采用平面外技術(shù)觀察針尖的位置，以針尖為中心，以1 mm×1 mm×1 mm 的空間范圍測(cè)量并記錄穴位及左右參照點(diǎn)（同等深度旁開2 mm）在得氣狀態(tài)下的瞬時(shí)彈性成像信息；24 h 后在靜息狀態(tài)下重復(fù)測(cè)量穴位及左右參照點(diǎn)的彈性成像信息，比較組內(nèi)及組間超聲數(shù)據(jù)差異；分析穴位及參照點(diǎn)在不同狀態(tài)下的彈性值差異。彈性成像采用聲觸診組織量化技術(shù)，彈性值為剪切波速度（圖2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s 表示，2 組間比較采用t 檢驗(yàn)，3組間比較采用方差分析，如有差異，則使用LSD-t 進(jìn)行兩兩比較。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 合谷穴空間定位圖2 合谷穴本穴及參照點(diǎn)針刺后剪切波速度值

2 結(jié)果

48 例中剔除7 例，有效樣本41 例，剔除率14.6%。靜息狀態(tài)下，合谷穴與左右參照點(diǎn)之間彈性值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。針刺合谷穴后，本穴與左側(cè)參照點(diǎn)之間彈性值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與右側(cè)參照點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；左右側(cè)參照點(diǎn)之間彈性值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

3 討論

中醫(yī)藥學(xué)是祖國(guó)文化的瑰寶，中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為特定的經(jīng)絡(luò)、腧穴與人體有著特殊的聯(lián)系，進(jìn)而產(chǎn)生特殊的治療作用，針灸的治療效應(yīng)源于經(jīng)絡(luò)理論，因此，深入系統(tǒng)地開展經(jīng)穴特異性研究對(duì)豐富和發(fā)展針灸理論意義重大?；A(chǔ)理論研究中關(guān)于經(jīng)穴特異性的研究是目前國(guó)內(nèi)外備受關(guān)注的熱點(diǎn)，但尚缺乏能被廣泛接受的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論闡釋。針灸是闡釋經(jīng)穴功能和指導(dǎo)針灸臨床的重要理論，且對(duì)指導(dǎo)臨床選穴、提高針灸臨床療效具有重要的實(shí)用價(jià)值。超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，且超聲剪切波彈性成像可檢測(cè)組織硬度的變化，在針刺機(jī)制理論的研究中具有 較大應(yīng)用空間［7］。

表1 合谷穴及左右參照點(diǎn)靜息狀態(tài)彈性值對(duì)照（v/m·s-1，±s）

表1 合谷穴及左右參照點(diǎn)靜息狀態(tài)彈性值對(duì)照（v/m·s-1，±s）

表2 合谷穴及左右參照點(diǎn)針刺得氣時(shí)彈性值對(duì)照（v/m·s-1，±s）

表2 合谷穴及左右參照點(diǎn)針刺得氣時(shí)彈性值對(duì)照（v/m·s-1，±s）

合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，在手背第1、2 掌骨間，位于第2 掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處，具有疏風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)和鎮(zhèn)痛安神等功效，是針灸學(xué)中常用穴位，主治內(nèi)、外、婦、兒、五官科等多學(xué)科疾?。?］，素有“面口合谷收”之說(shuō)，說(shuō)明合谷穴對(duì)面部神經(jīng)疾病的治療頗有效果，臨床上也有這方面的大量報(bào)道［9］。許多學(xué)者從不同方面對(duì)合谷穴的作用機(jī)制進(jìn)行探討，如“面口合谷收”的現(xiàn)代機(jī)制研究［10］、合谷穴的臨床應(yīng)用［11］、針刺合谷穴的fMRI 研究進(jìn)展［12］、合谷穴的解剖探討［13］，以及從紅外熱像、面神經(jīng)誘發(fā)電位波幅、fMRI 成像技術(shù)等方面進(jìn)行探索［14］。潘友燦等［15］對(duì)合谷穴針刺深淺與療效關(guān)系進(jìn)行了探討。嚴(yán)驕俊等［16］通過(guò)多模態(tài)超聲成像對(duì)針刺溫溜穴空間及生物力學(xué)特異度進(jìn)行探索，為針刺合谷穴的研究提供了參考。經(jīng)穴對(duì)照解剖學(xué)結(jié)構(gòu)多位于筋膜聚集的位置，但在得氣前后常規(guī)超聲很難反映其變化，這也印證了經(jīng)穴效應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜綜合效應(yīng)，其功能變化很可能是綜合效應(yīng)的重要組成部分。本研究通過(guò)應(yīng)用超聲剪切波彈性成像，實(shí)時(shí)觀測(cè)合谷穴及非穴針刺后剪切波速度值的變化，探索分析合谷穴的經(jīng)穴特異性及經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)效應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)下合谷穴與參照點(diǎn)之間彈性值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），針刺后得氣狀態(tài)下合谷穴與左側(cè)參照點(diǎn)之間剪切波速度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），彈性值的差異可反映組織軟硬度差異［17］，說(shuō)明在針刺穴位得氣瞬時(shí)局部組織硬度發(fā)生改變，這主要因?yàn)榫植拷钅^(qū)域細(xì)小神經(jīng)放電，肌肉收縮痙攣而帶來(lái)組織硬度的變化［18］。穴位軟組織的痙攣可能是經(jīng)絡(luò)效應(yīng)的局部表達(dá)方式，而痙攣帶來(lái)的一系列生理反應(yīng)有可能參與了針灸的整體效應(yīng)。經(jīng)絡(luò)效應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的綜合效應(yīng)，痙攣及硬度的變化僅是其中一種改變，可能還伴隨多種神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及生化改變，這些變化共同組成了針刺效應(yīng)［19］。本研究中穴位與右側(cè)參照點(diǎn)彈性值前后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能因?yàn)橛覀?cè)參照點(diǎn)靠近第二掌骨，其組織質(zhì)地較硬，在針刺時(shí)不易受到牽拉而產(chǎn)生硬度的變化［20］。

總之，經(jīng)絡(luò)與穴位在解剖學(xué)上多位于淺表部位，剪切波彈性成像可評(píng)估其硬度，屬于功能性檢測(cè)手段，與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論契合，對(duì)揭示經(jīng)穴理論的特異性具有一定的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步研究及探索。