鄒 濤，張宗明，曹 瑩

(1.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會監(jiān)督所，上海 200135；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，江蘇 南京 210023；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院，上海 200240)

上海市是全國最早步入人口老齡化的城市之一[1]。根據(jù)上海市老齡部門的統(tǒng)計，截至2018年12月31日，全市戶籍人口1,463.61萬人，其中60歲及以上老年人口503.28萬人，占總?cè)丝诘?4.4%，80歲及以上高齡老年人口81.67萬人，占60歲及以上老年人口的 16.2%，占總?cè)丝诘?.6%。同時根據(jù)《老齡藍(lán)皮書：中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報告(2018)》，從老年人的照料護理服務(wù)狀況來看，社區(qū)老齡服務(wù)供求結(jié)構(gòu)趨向平衡，上門看病、康復(fù)護理等醫(yī)療健康類服務(wù)需求尤其旺盛[2]。

2019年初，國家衛(wèi)生健康委為了規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，助力實施健康中國戰(zhàn)略，在上海市等6省市試點開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”[3]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”為老年人、康復(fù)期患者等行動不便的人群，提供了一種可以進(jìn)行線上預(yù)約點單，有資質(zhì)的護理人員上門服務(wù)的模式。通過試點引導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”規(guī)范發(fā)展，切實維護廣大人民健康權(quán)益和生命安全，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。隨著護士多點執(zhí)業(yè)的放開，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式迅速發(fā)展，醫(yī)護到家、共享護士等新型服務(wù)方式通過APP被推廣，在提供便利服務(wù)的同時也隱藏了各種醫(yī)療安全風(fēng)險。本文旨在分析上海市“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作中存在的問題，并提出相應(yīng)的建議，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的有序開展提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”上海試點基本情況

2019年6月底，上海市衛(wèi)生健康委員會等部門發(fā)布《上海市“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案》[4]，方案中對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的內(nèi)容、服務(wù)模式、服務(wù)規(guī)范以及運行機制等作出相應(yīng)規(guī)定，具體見表1。該方案明確了服務(wù)項目清單，涉及皮膚護理、導(dǎo)管維護、各類注射、標(biāo)本采集、氧療護理、基礎(chǔ)護理、健康指導(dǎo)、中醫(yī)護理、母嬰護理、康復(fù)護理、安寧療護11大類、42種護理項目。上海市目前在長寧、普陀、靜安、浦東等區(qū)的部分醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作，并在試點區(qū)同時開展護士區(qū)域化注冊管理試點工作，鼓勵二級、三級醫(yī)療機構(gòu)護士到基層醫(yī)療機構(gòu)和社會醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，為出院病人、慢病病人和老年病人提供延續(xù)護理、居家護理等服務(wù)，探索建立適合本市實際的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理制度、服務(wù)模式、服務(wù)規(guī)范以及運行機制等，為在全市范圍內(nèi)推廣相關(guān)政策積累經(jīng)驗并提供實踐依據(jù)。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點中存在的問題

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的開展，讓各種各類不同的醫(yī)療資源通過互聯(lián)網(wǎng)“活”起來，即順應(yīng)了人口發(fā)展形勢，也順應(yīng)了社會需求[5]。但是試點過程中“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”也有一些法律與倫理問題需要進(jìn)一步探討。

2.1 群眾的需求與政府規(guī)劃的服務(wù)主體不完全一致

上門醫(yī)療護理服務(wù)需求群體希望優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理資源，尤其是二級、三級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院能夠上門提供護理服務(wù)。他們認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等一級醫(yī)療機構(gòu)雖然能夠承擔(dān)基礎(chǔ)的上門護理服務(wù)，但是相比較二級、三級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院在專業(yè)方面仍存在一定差距。他們對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”期望值相對比較高。

表1 上海市“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作簡介

而目前能夠提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的醫(yī)療機構(gòu)必須是取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的實體醫(yī)療機構(gòu)[6]。根據(jù)上海市衛(wèi)生監(jiān)督綜合運用平臺數(shù)據(jù)查詢，目前上海市范圍內(nèi)主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等一級醫(yī)療機構(gòu)才具有家庭病床、巡診等服務(wù)方式。二級、三級綜合醫(yī)療機構(gòu)、?？漆t(yī)療機構(gòu)以及社會辦醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)只有個別醫(yī)療機構(gòu)具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)并不具備相應(yīng)的服務(wù)方式?！蛾P(guān)于促進(jìn)護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中也提出建立優(yōu)質(zhì)高效的護理服務(wù)體系，這個體系按照分級診療制度，不同級別醫(yī)院之間要分工協(xié)作[7]。三級醫(yī)療機構(gòu)主要提供疑難、急危重癥患者護理服務(wù)，二級醫(yī)療機構(gòu)主要提供常見病、多發(fā)病護理，一級醫(yī)療機構(gòu)(包括護理院、社區(qū)護理站、康復(fù)醫(yī)療中心等)主要提供日常護理、老年護理、殘疾人護理、康復(fù)護理、長期照護等服務(wù)。政府規(guī)劃層面更多是希望基層一級醫(yī)療機構(gòu)來主要承擔(dān)相關(guān)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。所以這種期望與實際提供之間的不匹配，在一開始就使得“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的需求者和上門提供服務(wù)的護士之間的護患關(guān)系埋下了一定隱患。

2.2 相關(guān)管理制度和服務(wù)規(guī)范需要進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范

目前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在上海試點只是在長寧區(qū)、普陀區(qū)等幾個區(qū)進(jìn)行，很多都是參考家庭醫(yī)生上門服務(wù)的管理制度和服務(wù)規(guī)范對于護士上門服務(wù)進(jìn)行管理，對于個人隱私保護和信息安全管理制度、醫(yī)療廢物處置流程、居家護理服務(wù)流程、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程、相關(guān)服務(wù)規(guī)范和技術(shù)指南等還在制定過程中，提供上門服務(wù)的護士目前還是依托于家庭醫(yī)生團隊提供相關(guān)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。政府應(yīng)出臺“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的管理制度，以促進(jìn)該服務(wù)健康、穩(wěn)步地發(fā)展。如長寧區(qū)天山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“美小護O2O派單式服務(wù)”服務(wù)項目主要包括：居家基本服務(wù)、居家康復(fù)訓(xùn)練與居家中醫(yī)康復(fù)三大類，具體涉及留置、拔除導(dǎo)尿管護理，壓瘡護理，遠(yuǎn)程心電圖，靜脈采血，肌肉注射，偏癱肢體綜合訓(xùn)練，大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動術(shù)，針灸、拔罐、中藥敷貼等。試點以來服務(wù)總數(shù)超過1136單，其中家庭病床類服務(wù)587單、自費類服務(wù)529單、家友增值服務(wù)20單。普陀區(qū)真如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點推出“醫(yī)@家”項目，實現(xiàn)下單居家養(yǎng)老。這一項目年服務(wù)量超過千余人次。但是試點的不同區(qū)縣、不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中對于服務(wù)對象、服務(wù)項目、如何提供服務(wù)之間還是存在一定的差異性，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范。

2.3 護士自身安全保護與患者個人隱私保護之間需要均衡

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點文件中要求醫(yī)療機構(gòu)給護士配備具有全程服務(wù)留痕的護理工作記錄儀，并通過具有資質(zhì)的第三方信息技術(shù)平臺，對提供服務(wù)對象身份認(rèn)證、病歷資料采集存儲、服務(wù)人員定位追蹤、個人隱私和信息安全保護、服務(wù)行為全程留痕追溯、工作量統(tǒng)計分析等項目進(jìn)行綜合采集記錄[8]。同時為護士提供手機APP定位追蹤系統(tǒng)，配備一鍵報警裝置，購買責(zé)任險、醫(yī)療意外險和人身意外險等，切實保障護士執(zhí)業(yè)安全和人身安全，有效防范和應(yīng)對風(fēng)險。

如果護士上門使用可視化的衛(wèi)生執(zhí)法記錄儀作為護理工作記錄儀對上門的護理服務(wù)進(jìn)行全過程的錄像可以最大程度的還原上門服務(wù)的全場景，規(guī)范護士上門服務(wù)的活動，保護護士執(zhí)業(yè)安全和人身安全。但是上門服務(wù)過程中面對的是病人，如果不做區(qū)分的全程可視化進(jìn)行錄像是否會不利于患者個人隱私保護。如何使用全程服務(wù)留痕的護理工作記錄儀，需要在護士自身安全保護與患者個人隱私保護之間做好均衡。

2.4 進(jìn)一步樹立護士的人文關(guān)懷精神

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是讓各級醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊并工作5年以上的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供上門護理醫(yī)療服務(wù)，將部分護理醫(yī)療服務(wù)活動從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)延伸至社區(qū)、家庭。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”服務(wù)的重點是對高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動不便的人群，為他們提供慢病管理、康復(fù)護理、專項護理、健康教育、安寧療護等方面的護理服務(wù)。因為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”面對人群比較特殊，如何培養(yǎng)和樹立護士的人文關(guān)懷精神顯得特別重要。

3 對策建議

3.1 積極引導(dǎo)，彌合醫(yī)院與百姓間的認(rèn)知差異

政府在推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”時要正確引導(dǎo)百姓對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的認(rèn)識，不斷彌合醫(yī)院與百姓之間認(rèn)知差異，樹立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”以基層醫(yī)療一級機構(gòu)為主體、區(qū)域中心二級以上醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同差異化提供特殊護理服務(wù)的總基調(diào)，強化區(qū)域中心二級以上醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)指導(dǎo)、技術(shù)支撐的職責(zé)，同時可以通過設(shè)置不同報銷和收費比例對需求進(jìn)行分流。

3.2 平衡護患雙方風(fēng)險

全程服務(wù)留痕的護理工作記錄儀，需要在護士自身安全保護與患者個人隱私保護之間做好均衡。如果需要并可以全程錄像的應(yīng)當(dāng)事先讓患者簽署知情同意書，護士應(yīng)當(dāng)妥善保存拍攝錄像的儀器防止泄露。如果患者明確拒絕的，也應(yīng)當(dāng)在知情同意書上書面確認(rèn)，并承擔(dān)可能帶來的不利后果。提供上門服務(wù)的護士可以通過錄音或者關(guān)鍵護理操作服務(wù)滿意確認(rèn)單等書面文件記錄全程護理服務(wù)并留下相關(guān)的工作痕跡。同時，對于提供護士上門服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的投訴、評議通道，接受患者和社會的監(jiān)督，維護群眾健康權(quán)益。

3.3 培養(yǎng)護士的倫理決策能力

護士在提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中可能會發(fā)生各種突發(fā)事件，如果是制訂了相關(guān)應(yīng)急處置預(yù)案的常見醫(yī)療護理活動事項，護士應(yīng)當(dāng)按照突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案中規(guī)定的要求去進(jìn)行處置；如果不是應(yīng)急處置預(yù)案的常見事項醫(yī)學(xué)護理活動事項，護士可以按照醫(yī)學(xué)倫理決策定性的方法和定量的方法對相關(guān)醫(yī)學(xué)護理事項進(jìn)行決策[9]。具體的方法如下：

(1)定性倫理決策方法：①鑒別問題，主要要區(qū)分“是”與“應(yīng)該”的問題，將屬于“應(yīng)該”做什么、怎么做的倫理問題鑒別出來；②分析各種可能供選擇的方法；③權(quán)衡不同的選擇；④用倫理學(xué)的基本原則去辯護，按照尊重自主性、受益最大化、傷害最小化、分配公正等基本原則去辯護；⑤做出倫理決策以及發(fā)現(xiàn)問題后重新評估倫理決策。

(2)定量倫理決策方法：①確定鑒別可供選擇的不同方案；②運用倫理學(xué)的基本原則確定評價的標(biāo)準(zhǔn)；③從評價標(biāo)準(zhǔn)中形成價值判斷；④對價值判斷進(jìn)行分級，計算數(shù)量形成矩陣進(jìn)行分析；⑤給可供選擇的不同方案或方法進(jìn)行評分；⑥選擇計算得分最高的方案或方法進(jìn)行決策[10]。通過建立突發(fā)事件護士的倫理決策，有助于解決“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中一些非常見的護理問題。

3.4 培養(yǎng)和樹立護士的人文關(guān)懷精神

護理工作中的人文關(guān)懷精神，其核心價值就是樹立“以病人為中心”的護理服務(wù)理念[11]，把對病人的關(guān)懷作為日常護理工作的出發(fā)點和歸宿。人文關(guān)懷是護理文化的內(nèi)核[12]，推行護理人文關(guān)懷對提高整體護理的發(fā)展和提升臨床護理服務(wù)質(zhì)量尤其是老年護理有著重要的作用[13]。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面培養(yǎng)和樹立護士的人文關(guān)懷精神：

(1)從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”崗前培訓(xùn)中應(yīng)當(dāng)強化人文關(guān)懷的培訓(xùn)。對擬從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護士開展崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容既要包括如何開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作，同時也要增加涉及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的培訓(xùn)[14]，堅持學(xué)用結(jié)合，以學(xué)促做、知行合一、“學(xué)做”相長，努力把“萬分關(guān)注、萬分關(guān)愛、萬分關(guān)心”的護理人文精神深入人心。

(2)鼓勵護士在開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行護理創(chuàng)新。根據(jù)上門服務(wù)的特點從患者的角度出發(fā)，根據(jù)上門需求的不同，制定不同的便民措施，創(chuàng)新相關(guān)護理用具，提升患者就醫(yī)體驗滿意度。

(3)對有特殊需要的上門服務(wù)對象尤其是部分獨居老人進(jìn)行心理照顧和節(jié)日陪伴，提供感動服務(wù)。讓上門服務(wù)的對象真切感受到護理人員真誠陪伴與祝福。通過深入推進(jìn)人文護理服務(wù)，優(yōu)化護理服務(wù)流程，將人文精神內(nèi)化于心，外化于行，做有信仰、有溫度、有思想的醫(yī)務(wù)工作者。

(4)制度建設(shè)上實行人性化服務(wù)，將以人為本的服務(wù)理念納入醫(yī)院管理。隨著對人文關(guān)懷理念的重現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對上門提供護理服務(wù)流程、服務(wù)方式不斷修訂和完善護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[15]，遵循以人為本、病人滿意的原則，在上門服務(wù)工作中正確引導(dǎo)護理人員為病人提供人文關(guān)懷，高度重視人性化的護理質(zhì)量管理，制訂有效的措施制約醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范[16]；明確規(guī)定病人應(yīng)享有的權(quán)益，將護患溝通和對病人的服務(wù)態(tài)度作為評價護理人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的一項重要內(nèi)容，對經(jīng)常受到病人贊揚的個人和集體要給予表揚和鼓勵，對于病人不滿意或投訴的則要給予批評和懲罰。在上門服務(wù)護理實踐中逐步培養(yǎng)和強化以人為本、病人至上的服務(wù)理念，從而在護理工作中實現(xiàn)以病人為主體的人文關(guān)懷。