趙曉宇，李敬娥

(1.中國人民解放軍空軍第986醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 西安 710054；2.中國人民解放軍空軍第986醫(yī)院 婦科)

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)是一種急性感染性肺炎，其病原體是一種從未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，即2019新型冠狀病毒(2019 novel Coronavirus， 2019-nCoV)。呼吸道疾病患者氣溶膠和分泌物噴濺暴露是醫(yī)護人員感染的高風(fēng)險因素。氣管插管、吸痰以及霧化器治療等操作會產(chǎn)生大量的氣溶膠和飛沫，暴露于這類操作的醫(yī)護人員存在著較高的感染風(fēng)險[1]。護士在救治中發(fā)揮著重要作用，特殊環(huán)境下執(zhí)行各種護理操作存在諸多困難。筆者作為首批援助武漢的醫(yī)療隊護士，總結(jié)在為新冠肺炎患者實施護理操作時的經(jīng)驗，為疫情一線工作的護士提供參考，現(xiàn)介紹如下。

高職英語教學(xué)在實踐的過程之中最大的一個障礙在于教學(xué)與學(xué)生所學(xué)的專業(yè)與英語教學(xué)之間還存在許多的脫鉤，兩者之間的獨立性相對比較強，難以實現(xiàn)兩者的優(yōu)化互動以及合理調(diào)節(jié)，許多學(xué)生在完成相應(yīng)的學(xué)業(yè)之后，自身的職業(yè)能力難以得到有效的提升，同時也不符合新課程標準培養(yǎng)的實質(zhì)需求。

1 高風(fēng)險護理操作的防護問題與應(yīng)對方法

高風(fēng)險護理操作是指可能被患者體液、血液、分泌物噴濺的操作和為疑似患者或確診患者實施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作，主要包括動靜脈穿刺、霧化吸入、吸痰、咽拭子標本采集、氣管插管、機械通氣等。現(xiàn)就最常見的幾項高風(fēng)險操作時可能遇到的問題和應(yīng)對方法介紹如下。

1.1 動靜脈穿刺 臨床大部分患者需要通過外周靜脈給藥進行治療，使用靜脈留置針可以減少穿刺頻次，最好使用無針式接頭。在操作過程中扎止血帶時，常出現(xiàn)扎緊止血帶的同時將護士的手套夾住的情況。而使用絞式的方法可以解決此類問題，其原理同野戰(zhàn)救護用的旋壓式止血。為避免膠布粘住手套，損壞手套，可先在操作手指上裹一層膠布。就地取材，使用維修用的橡膠膠布即可，可有效避免手套被撕破。但要注意膠布纏裹不宜過緊、時間過長，一旦發(fā)現(xiàn)手套破損則立即更換。在遇到輸液調(diào)節(jié)閥夾住手套的情況時，說明手套大小不合適，須調(diào)整合適的手套。在救治過程中，主要通過靜脈輸入給藥。為此，一定要極力保護好留置針，做好留置針的保護，防止再次穿刺的危險。護理人員要加強對穿刺點周圍觀察，當患者出現(xiàn)靜脈炎、液體輸入不暢通等情況時，及時更換留置針?？赏ㄟ^使用彈力繃帶輕輕纏繞一周半的方法固定留置針，同時告知患者注意事項，取得其配合。液體輸完后一定要進行脈沖式封管，采用一體式封管液，可以減少重復(fù)操作，提高工作效率。另外，佩戴多層手套與視線不清會影響動靜脈穿刺，為此，宜選擇粗直的血管進行穿刺，采取斜光操作；使用無針式接頭，以減少銳器傷的發(fā)生。

1.2 霧化吸入 非負壓病房不能通過霧化吸入途徑給藥，以防氣溶膠的產(chǎn)生和聚集，可以使用面罩進行霧化操作。因病房不能通風(fēng)，所以24 h使用空氣消毒機與空氣凈化機，并且每天兩次紫外線消毒。對于機械通氣的患者則使用振動篩孔霧化器，必須使用帶霧化功能的呼吸機，呼氣端加用過濾器。

選取47例2017年3月—2018年3月期間本院收治的肺部孤立性肺結(jié)節(jié)患者納入本次研究，經(jīng)CT常規(guī)檢查結(jié)果顯示，47例患者肺部均存在孤立性結(jié)節(jié)，且無明顯肺門轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，也不存在淋巴腫大等現(xiàn)象。47例患者中男31例，女16例；年齡35～75歲，平均年齡（57.24±9.09）歲；癥狀表現(xiàn)：存在明顯胸部疼痛者9例，出現(xiàn)發(fā)熱者7例，咳嗽、咳痰癥狀明顯者10例，無明顯癥狀表現(xiàn)者21例。

由于醫(yī)護人員與新冠肺炎患者密切接觸，需嚴格執(zhí)行標準預(yù)防規(guī)范，做好手衛(wèi)生和個人防護物品的穿戴，才能有效避免感染發(fā)生。但在具體的工作過程中，個人防護用品的使用過程中常常會出現(xiàn)一些問題，影響工作的效率和造成醫(yī)護人員的損傷，為及時解決這些問題。我們在工作過程中通過臨床小實驗，創(chuàng)造并驗證了一些行之有效的應(yīng)對方法。

1.4 咽拭子標本

此因素對工程質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在兩方面，即材料質(zhì)量和設(shè)備質(zhì)量。材料是建筑質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，若其未達到相關(guān)標準就被使用在施工中，會大大縮短建筑壽命。很多施工單位為牟取巨大的利潤，在材料購買上通常只要求價格低廉，并未將其質(zhì)量和實際施工聯(lián)系到一起，有的建筑完工后不久，就會出現(xiàn)坍塌現(xiàn)象，嚴重影響住戶的人身安全。機械設(shè)備是現(xiàn)代建筑施工的必備品，針對施工需求，近年來我國對機械設(shè)備的優(yōu)化力度很大，施工水平也在穩(wěn)步提升當中[2]。但在機械的自動化研究方面還存在很多不足，若能進一步提升建筑機械的自動化水平，施工效率和質(zhì)量會有很大提升。

對于呼吸機的消毒處理，可采用含氯消毒液(2000 mg/L)對呼吸機表面進行擦拭，更換呼吸機機身內(nèi)置過濾膜及外接過濾器[2]，做好標識，限確診“新冠”患者使用。使用一次性機械通氣有關(guān)的管道，一人一用，毀形廢棄，并標明“新冠病毒感染”字樣。

1.4.2 標本保存與送檢 標本采集后應(yīng)放于冰上盡快送檢，室溫保存≤30 min，4 ℃保存≤4 h，>4 h需-70 ℃保存。轉(zhuǎn)運時，標本密封放置于裝有干冰的專用傳染性病毒專用標本轉(zhuǎn)運箱，由專人進行轉(zhuǎn)運，且需保證標本在送至檢測單位時仍有干冰覆蓋，以防止RNA病毒的降解[3]。

1.4.1 拭子的選擇與采集方法 采用由塑料桿與人造纖維拭子頭組成的拭子留取鼻咽子，不能采用含海藻酸鈣的拭子頭以及木質(zhì)拭子，因為它們可能含有滅活某些病毒和抑制聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction ,PCR)檢測的物質(zhì)。采集標本時，采集者與患者保持適當?shù)木嚯x，不可過近，避免因操作導(dǎo)致患者意外咳嗽或打噴嚏，從而增加采集者感染的機會。患者取頭部后仰(約70°)，采集者用拭子棒估測耳根到鼻孔距離，自鼻孔垂直面部方向插入，深度達先前估計深度時，可有阻擋感稍停留約15～30 s，旋轉(zhuǎn)拭子3周。做到單人操作，快速準確，動作輕柔。

2 防護用具使用中的問題與應(yīng)對方法

1.3 機械通氣 在呼吸機送氣端口和排氣孔連接精密過濾器，以減少2019-nCoV的排出，并在阻力增大時及時更換。注意無創(chuàng)呼吸機管排氣孔朝向一側(cè)，不能正對患者或醫(yī)護人員。進行無創(chuàng)機械通氣的患者需飲水、進餐時，應(yīng)根據(jù)情況采取不同的對策。飲水時間較短，可以待機協(xié)助飲水，飲水過程中注意不要將呼吸面罩朝向自己;進餐時間較長，則關(guān)掉呼吸機，加大氧流量，同時密切觀察指脈氧。

2.1 護目鏡與面屏起霧的應(yīng)對 首先檢查N95口罩是否漏氣，戴好口罩和護目鏡后吹氣，如護目鏡內(nèi)無霧氣說明口罩佩戴符合要求，要求兩人面對面檢查。關(guān)于降低護目鏡與面屏起霧問題，我們做了以下實驗。

2.1.1 聚維酮碘涂抹護目鏡 用聚維酮碘棉簽均勻涂抹護目鏡內(nèi)側(cè)并在表面留有少量聚維酮碘。選取10名護士，在溫度3℃的室外佩戴，進入22℃室內(nèi)5 min后查驗護目鏡，結(jié)果顯示，鏡片少量起霧但可看清物體，卸下整個護目鏡后肉眼可見有少量水珠，其弊端是對眼睛有少許刺激。

2.2.2 在穿戴手套時采取無接觸帶手套法 手臂彎曲將手縮進防護服內(nèi)，僅留四指尖在防護服外，手套對準四指，手臂伸直，手伸出防護服至手掌根部處，將防護服袖口包裹在手套內(nèi)。這種方法使手套與防護服更加貼緊，手腕部固定更牢靠。

(4)防雷接地保護設(shè)計是住宅小區(qū)供配電設(shè)計中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，主要包括對建筑單體樓和變電所的防雷和接地保護。防雷部分選擇HY5WS型避雷器，接地方式則采用TN-S環(huán)路式。

2.2 手套不緊貼的應(yīng)對

2.2.1 選擇適合自己手掌大小的手套 三級防護共需佩戴三層手套，為了防止手套松落，做了如下對比實驗：一組選擇內(nèi)層比中層、中層比外層小半號的手套。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在執(zhí)行操作過程中，醫(yī)護人員指尖經(jīng)?？章洌滞筇幭禄?。另一組選擇大小相同的手套，內(nèi)層選擇無彈性的丁腈防穿刺手套，中層和外層選擇同號手套。經(jīng)過多次操作治療后，醫(yī)護人員的手套仍舊與手指緊密貼合，手腕部無滑落。

2.1.2 洗手液涂抹護目鏡 用棉簽蘸取潔膚柔洗手液均勻涂抹護目鏡內(nèi)側(cè)并在表面留有少量洗手液，實驗方法同上，結(jié)果顯示，鏡片起霧較少并快速褪去，鏡片無顏色殘留，看東西更清晰，并且對眼睛無刺激，效果優(yōu)于聚維酮碘。

為了進一步驗證，我們將洗手液涂抹護目鏡應(yīng)用于實際工作中，觀察3 d，最終選擇該方法推廣至整個醫(yī)療隊，目前反應(yīng)良好。

2.3 防護用具引起壓力性損傷的應(yīng)對 由于口罩、護目鏡、防護屏等防護用具層層疊加和長時間佩戴，導(dǎo)致部分醫(yī)護人員的頭面部出現(xiàn)了不同程度的壓紅和破潰。針對此類問題我們進行了原因分析，采取有效的應(yīng)對措施。

2.3.1 頭面部皮膚損傷的原因 由于口罩、護目鏡、防護屏等防護用具層層疊加和長時間佩戴，直接與防護用具接觸的額部、鼻部、面頻和耳后等部位皮膚薄弱，易受剪切力和摩擦力的影響；長時間佩戴防護用具，易引起頭面部大量出汗，導(dǎo)致皮膚處于潮濕環(huán)境，從而引起局部皮膚耐受力降低。

理學(xué)的建構(gòu)使得原有的忠君觀念上升到了“理”的高度，相較于先秦儒家的“以道事君，不可則止”、“從道不從君”來說，更顯得苛刻。更何況靖康之后，國破家亡的切身之痛，使得忠奸之分、華夷之辯更加激烈，在這樣的背景下，馮道無可避免地成為批判的標靶。

2.3.2 正確選擇和佩戴防護用具 由于防護用具來自多個部門廠家，每個班次使用的防護用具不同，須評估現(xiàn)有的防護用具的類型和作用，結(jié)合工作需要和持續(xù)使用時間，選擇合適型號、材質(zhì)、軟硬度、貼合性的防護用具。評估額部、鼻部、面頰和耳后等易受損區(qū)域皮膚的完整性、顏色、感覺及溫濕度等。

該病危害葉片、莖蔓和果實。葉片染病，病斑初褐色，圓形或近圓形，大小10mm～20mm，其上微具輪紋。蔓枯病病斑橢圓形至長梭形，灰褐色，邊緣褐色，有時溢出琥珀色的樹脂狀膠質(zhì)物，嚴重時形成蔓枯，致使果實不生長。果實染病，輕則形成近圓形灰白色斑，大小5mm～10mm，具褐色邊緣，發(fā)病重的開始時形成不規(guī)則褪綠或黃色圓斑，后變灰色至褐色或黑色，最后病菌進入果皮引起干腐，一些腐生菌乘機侵入引致濕腐，為害整個果實。

2.3.3 采取局部減壓措施 在保證防護效果的前提下使用預(yù)防性敷料進行保護，我們采取兩種簡捷、快速、方便的保護方法。第一種方法：使用創(chuàng)可貼，在面部清潔干燥的情況下，采用無張力粘貼的方法，將創(chuàng)可貼分別粘貼至鼻梁與兩側(cè)面頰處，避免皮膚擠壓或拉伸。第二種方法：使用水膠體敷料，首先將水膠體敷料修剪，鼻梁處剪成類似鼻梁形狀，兩側(cè)臉頰與額頭剪成大拇指形狀，修剪時邊緣要圓潤，避免多次修剪造成邊緣不齊。粘貼時同樣采取無張力粘貼的方法，要一次粘貼好，不能一塊敷料多次粘貼。戴口罩與護目鏡時一定要做好緊貼檢查，防止漏氣。這兩種方法在推廣應(yīng)用過程中，整個醫(yī)療隊隊員未發(fā)生面部壓傷。