★ 葛巍 謝昌營(yíng) 葉夢(mèng)琪 張磊昌 王海燕（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 南昌 33005；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)方證研究中心 南昌 330004）

礦物藥是我國(guó)傳統(tǒng)中藥的重要組成部分，其中不乏汞、砷、鉛等毒性成分的存在。在歷經(jīng)數(shù)千年的不斷探索與實(shí)踐，毒性礦物藥規(guī)范化的臨床應(yīng)用初具雛形［1］，其中高劑量朱砂配伍方療效顯著且無(wú)中毒報(bào)道而廣受關(guān)注［2］，但汞的潛在毒性也引發(fā)諸多學(xué)者對(duì)該類(lèi)藥物安全性的思考［3］。本文著重介紹含汞礦物藥“識(shí)毒-防毒-解毒”的基礎(chǔ)研究，為礦物藥的臨床“用毒”研究提供參考依據(jù)。

1 礦物藥毒性的歷史認(rèn)知過(guò)程

汞的應(yīng)用最早可追溯到《神農(nóng)本草經(jīng)》，其中丹砂作為開(kāi)篇第一味藥，位列在上品之首。秦漢時(shí)期受黃老之道“金性不敗朽，故為萬(wàn)物寶，術(shù)士服食之，壽命得長(zhǎng)久”“服丹守一，與天相畢，還精胎息，延壽無(wú)極”等思想影響［4-5］，金石類(lèi)丹藥的服食一度風(fēng)靡上流社會(huì)，成為延年益壽之品。隋唐時(shí)期，妄服丹藥、五石散者悉數(shù)出現(xiàn)疾患和中毒癥狀，丹藥之毒性也日益凸顯［6］。藥王孫思邈通過(guò)親身實(shí)踐發(fā)現(xiàn)丹藥服食需因人而異、因藥而異，量其所宜，區(qū)別年齡體質(zhì)，遵循服食禁忌，注意石藥品質(zhì)［7］。至此人們已然察覺(jué)到金石類(lèi)丹藥存在毒性作用。此后受孫思邈“先食后藥”的服食理念，金石類(lèi)丹藥漸漸轉(zhuǎn)向治病療疾的“用毒”階段［8］。至宋代官修《太平圣惠方》和《太平惠民合劑局方》均有大量丹方及其功效的記載，不同是純金石類(lèi)服食丹方數(shù)量明顯下降甚至消失［9］。表明此時(shí)人們已認(rèn)識(shí)到金石類(lèi)中藥的毒性而漸漸放棄服食。明清時(shí)期金石類(lèi)中藥醫(yī)用趨勢(shì)迎來(lái)重大轉(zhuǎn)折，紅升丹、白降丹之類(lèi)成為中醫(yī)外科特色用藥，臨床醫(yī)家也通過(guò)改進(jìn)炮制工藝，發(fā)展新劑型，調(diào)整配伍比例等方式降低藥物毒性［10］?！侗静菥V目》對(duì)金石類(lèi)中藥有詳盡記載，統(tǒng)計(jì)有毒中藥共33種，并有“微毒”“小毒”“有毒”的分級(jí)分類(lèi)，同時(shí)從鑒別識(shí)藥、炮制減毒、用藥禁忌、配伍應(yīng)用、附方應(yīng)用五方面對(duì)前人用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)與更正，專(zhuān)門(mén)提出了解金石毒的方法［11］。至此人們對(duì)毒性金石類(lèi)中藥已從簡(jiǎn)單的識(shí)毒、用毒初步建立“識(shí)毒-用毒-防毒-解毒”的藥物警戒意識(shí)［12］。清代諸多本草著作還提出利用雄黃的毒峻偏性來(lái)治療疑難雜癥的毒效轉(zhuǎn)換治療［13］。目前含汞礦物藥的獨(dú)特療效與安全性受到廣泛關(guān)注，但兩者本就是矛盾共同體。因而，從“識(shí)毒-防毒-解毒”角度出發(fā)，深入了解該類(lèi)藥物基礎(chǔ)研究，是指導(dǎo)臨床“用毒”的有效策略［14］。

2 含汞礦物藥的“識(shí)毒”研究

“識(shí)毒”即認(rèn)識(shí)藥物毒性成分和毒理機(jī)制。2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》收錄可應(yīng)用臨床的含汞礦物藥包括朱砂和輕粉。朱砂的主要成分是硫化汞（HgS），含量不低于96 %，還含有少量單質(zhì)汞和可溶性汞（如HgCl2）［15-16］。輕粉的主要成分是氯化亞汞（Hg2Cl2），含量不少于99%，難溶于水，見(jiàn)光或加熱易分解成單質(zhì)汞和HgCl2［17］。朱砂中在胃腸道吸收率低，少量HgS可在胃腸道中轉(zhuǎn)化成可溶性汞［18］。研究發(fā)現(xiàn)人工腸液的朱砂汞溶出率高于人工胃液，其中人工胃酸中很難生成HgCl2，而在人工腸液或人腸道菌群作用下可轉(zhuǎn)化成活性成分多硫化汞［19］。尚無(wú)充分證據(jù)表明朱砂能在人體腸道菌群作用下轉(zhuǎn)化成劇毒甲基汞，該機(jī)制多發(fā)生在細(xì)菌、低等生物和魚(yú)類(lèi)［20］。輕粉汞由皮膚及其附屬腺體器官吸收，受皮膚完整性和藥物載體的影響［21］。輕粉的一價(jià)汞離子進(jìn)入體內(nèi)極易轉(zhuǎn)化為Hg2+和單質(zhì)汞［22］。無(wú)機(jī)汞、甲基汞、單質(zhì)汞與人血清白蛋白存在很強(qiáng)的親和力，其通過(guò)與不同受體蛋白和細(xì)胞酶的巰基結(jié)合，干擾細(xì)胞代謝，從而誘導(dǎo)細(xì)胞死亡［22-24］，也可隨血液循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟、腎臟、腦及心臟等靶器官并產(chǎn)生蓄積性［19-20］。朱砂汞蓄積實(shí)驗(yàn)表明單次給藥汞蓄積量最大為肝臟，而長(zhǎng)期給藥的汞蓄積量為腎臟最多，依次為腦、肝、血［25］。體外細(xì)胞研究表明相比朱砂和HgS，甲基汞和HgCl2的細(xì)胞毒性及24 h細(xì)胞汞蓄積量均顯著提升［26］。上述提示可溶性汞可能是含汞礦物藥的重要毒性成分。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)也顯示HgCl2在肝腎的汞蓄積量、組織形態(tài)學(xué)及MT-1、MT-2 mRNA表達(dá)等急性毒性反應(yīng)較朱砂更明顯［27］。Xu等［28］認(rèn)為HgCl2所致的肝毒性與PPARα、Cyp4a10、UGTs、磺基轉(zhuǎn)移酶、Oatp1a4及多藥耐藥相關(guān)蛋白（Mrp）等肝臟藥物代謝基因表達(dá)提升有關(guān)。汞的腎毒性與脂質(zhì)過(guò)氧化損傷［29］、半胱氨酸-汞-半胱氨酸耦合物形成［30］以及有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（如Oat1、Oat3）受到抑制［31］有關(guān)。隋怡等［32］發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期灌胃HgCl2可致小鼠腎臟汞蓄積量增加及Oat1、Oat2表達(dá)降低，而朱砂幾乎不影響。朱砂中的汞還可透過(guò)血腦屏障，通過(guò)抑制腦干Na+-K+-ATP酶活性［33］、干預(yù)NO和氨基酸類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平［34］、影響小腦顆粒神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體相關(guān)功能［35］、減少小腦浦肯野細(xì)胞［36］等方式，產(chǎn)生神經(jīng)毒性。此外，HgCl2可通過(guò)損傷性腺組織、氧化應(yīng)激、改變HPG軸性激素和基因表達(dá)等方式對(duì)成年斑馬魚(yú)產(chǎn)生生殖毒性［37］。Zhou等［38］發(fā)現(xiàn)HgCl2可顯著誘導(dǎo)HTR-8/SVneo人絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞的凋亡。這些研究進(jìn)一步提示靶向可溶性汞的“防毒”研究是含汞礦物藥臨床應(yīng)用的關(guān)注要點(diǎn)之一。

3 含汞礦物藥的“防毒”研究

“防毒”即毒性藥物減毒的探索與實(shí)踐。堅(jiān)持傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代研究相結(jié)合，開(kāi)展科學(xué)、安全的藥物評(píng)價(jià)研究，是臨床“用毒”亟需解決的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題。

3.1 炮制技術(shù) 《藥性論》記載： “丹砂，大毒，若經(jīng)伏火及一切烹煉，則毒等砒，服之必?cái)馈！碧岢隽撕V物藥的用毒禁忌?！侗静菥V目》按《何孟春余冬錄》云：“丹砂之畏磁石、堿水者，水克火也?！薄侗窘?jīng)逢原》曰：“研細(xì)水飛用?！薄缎核幾C直訣》也有朱砂、輕粉水飛炮制的記載［39］。上述文獻(xiàn)開(kāi)創(chuàng)了朱砂水飛炮制的防毒研究。曹帥等［40］利用X 射線衍射法發(fā)現(xiàn)水飛法可明顯減少朱砂中的含鐵雜質(zhì)，使朱砂飲片的質(zhì)量趨同。郭婧潭等［41］采用SISE和HG-AAS揭示朱砂水飛后S2-水平升高及汞水平的降低可能是朱砂炮制減毒增效的原因。然而汞的不同化學(xué)形式和價(jià)態(tài)也使朱砂飲片的毒性差異巨大［42］。盡管如此，隨著微波消解法、ICP-AES、ICP-MS、AAS、AFS等質(zhì)量控制技術(shù)的日益成熟［43］，也為含汞礦物藥的炮制防毒提供科學(xué)依據(jù)。上述研究提示含汞礦物藥的炮制是防毒有效措施，其中炮制科學(xué)化和飲片標(biāo)準(zhǔn)化是臨床用毒的安全前提。

3.2 量-時(shí)研究 毒性是藥物偏性，用毒本是用來(lái)矯正臟腑偏性，若矯正太過(guò)必然造成新的偏性。國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于含汞礦物藥口服或外用中毒案例［44-46］。究其致毒原因多是防毒的量-時(shí)錯(cuò)誤。據(jù)2015版《中華人民共和國(guó)藥典》記載［1］，輕粉不可過(guò)量，內(nèi)服慎用，外用適量；朱砂不宜大量服用及少量久服，每天0.1～0.5 g，外用適量。朱砂所致不良反應(yīng)發(fā)生率隨用藥劑量加大和用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增加［47］。付中祥等［48］發(fā)現(xiàn)予以小鼠臨床劑量（0.2 g·kg-1）朱砂的汞吸收及汞蓄積量明顯低于高劑量（11.2 g·kg-1）的朱砂。閆美玲等［49］發(fā)現(xiàn)予以大鼠朱砂（0.1 g·kg-1）90 d后其肝、腎汞蓄積量及肝腎功能與正常組無(wú)顯著性差異。表明目前藥典的朱砂口服劑量安全性較高。含汞礦物藥外用已明確證實(shí)存在汞汞蓄積［21-22］，且存在中毒案例［50］，但相關(guān)劑量和用藥時(shí)間的基礎(chǔ)研究較少。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示2周內(nèi)外用輕粉每日的NOAEL為1.46 mg·kg-1·d-1（60 kg），當(dāng)MOS=1時(shí)，其外用每日最大暴露量為1.1g·d-1［17］。曹玉娥等［51］通過(guò)對(duì)家兔外用2倍臨床劑量的九一丹28 d后發(fā)現(xiàn)皮膚及腎組織汞升高，停藥92 d后可恢復(fù)至正常水平。提示基于防毒思想的量-時(shí)研究可為臨床用毒提供安全保證。

3.3 毒-效研究 以毒為效是基于辨證論治、病證結(jié)合及君臣佐使配伍規(guī)律等中醫(yī)理論指導(dǎo)下的用毒實(shí)踐。《古今名醫(yī)方論》認(rèn)為：“朱砂具明之體，色赤通心，重能鎮(zhèn)怯，寒能勝熱，甘以生津，抑陰火之浮游，以養(yǎng)上焦之元?dú)狻！贝矸街焐鞍采裢瓒嘤糜谛幕鹂菏?，陰血不足之不寐證，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分析其作用與大腦內(nèi)γ-氨基丁酸含量升高［52］和藍(lán)斑-去甲腎上腺素神經(jīng)功能下調(diào)［53］有關(guān)。然而朱砂安神丸中朱砂用量高于藥典，為何中毒現(xiàn)象甚少，代謝組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)方中4藥對(duì)朱砂的毒性有一定的保護(hù)作用［54］。經(jīng)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析考慮黃連（槲皮素、阿魏酸）和甘草（草酸、甘草次酸、甘草苷）對(duì)其肝腎毒性有解毒作用［2］。安宮牛黃丸同樣存在通過(guò)方中其他中藥抑制炎性損傷及提高抗氧化能力來(lái)拮抗朱砂所致肝腎毒性的類(lèi)似機(jī)制［55］。提示基于中醫(yī)藥理論深入闡述以毒為效的配伍規(guī)律可為臨床用毒提供安全參考。

3.4 關(guān)注特定人群 特定人群也是防毒實(shí)踐的關(guān)注要點(diǎn)。對(duì)于含汞礦物，藥典只提出孕婦禁服，但對(duì)兒童常用含汞成方制劑并無(wú)明確計(jì)量要求［1］。研究發(fā)現(xiàn)幼年大鼠單次服用成年大鼠同等劑量的朱砂可引起更明顯的汞蓄積［56］。鑒于不同階段兒童發(fā)育特點(diǎn)和汞易蓄積的腦肝腎等臟器功能不完善，以及藥物代謝酶水平不一，使得毒性反應(yīng)存在差異［57］。此外，不同機(jī)體狀態(tài)下的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)、藥物代謝、微生物菌群和肝臟微環(huán)境等所致藥物敏感性差異也是臨床用毒及相關(guān)基礎(chǔ)研究亟需關(guān)注點(diǎn)［58］。

4 含汞礦物藥的“解毒”研究

解毒是用毒或防毒失敗的補(bǔ)救方法，意在緩解毒性反應(yīng)所致的嚴(yán)重后果。針對(duì)汞中毒的解毒方法，相關(guān)古籍記載甚少［12］，《本經(jīng)逢原》記載："急以生羊血、童便、金汁等解之"。但甘草、綠豆、飴糖等中藥解毒記載比比皆是，或許可從中得到啟示。此外，服用通利小便之中藥加速汞的排泄也不失為一種解毒方法［15］?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)還原大豆球蛋白胃酶酶解物、二巰丙磺酸鈉、二巰基丙醇和琥珀酸能夠有效降低汞在體內(nèi)的蓄積［20］。

5 腸道菌群在毒性礦物藥中的應(yīng)用價(jià)值

腸道菌群被認(rèn)為是潛力巨大的代謝器官，其直接作用或宿主-菌群共代謝方式對(duì)藥物代謝為毒性產(chǎn)物的意義重大［59］。一方面宿主藥物代謝基因的表達(dá)受菌群所調(diào)控，對(duì)宿主的重金屬藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響；另一方面重金屬也會(huì)影響菌群的活性和代謝產(chǎn)物，間接影響宿主對(duì)重金屬的代謝［60］。Zimmermann等［61］發(fā)現(xiàn)特定菌及其代謝酶對(duì)特定藥物的腸道及系統(tǒng)代謝的影響更為顯著，且特定菌在腸道菌群的豐度還部分解釋藥物代謝活性的個(gè)體差異。

5.1 在“識(shí)毒”方面的價(jià)值 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明高劑量汞可影響小鼠盲腸菌群的多樣性［62］；而短期、低劑量亞砷酸鹽暴露可增加帶有硫還原酶的細(xì)菌豐度及硫酸鹽還原菌的短暫出現(xiàn)［63］。陳衛(wèi)等［64］發(fā)現(xiàn)自閉癥患者頭發(fā)中汞、砷的水平與腸道Parabacteroides及顫螺旋菌屬顯著相關(guān)。Hoen等［65］發(fā)現(xiàn)砷暴露與6周齡男嬰（配方奶喂養(yǎng)）腸道菌群的變化相關(guān)，涉及厚壁菌門(mén)、擬桿菌和雙歧桿菌等。Eggers等［66］發(fā)現(xiàn)成人尿鉛濃度升高與糞便菌群的α多樣性及豐富度增加相關(guān)，其中變形菌門(mén)（包括伯克霍爾德菌目）顯著相關(guān)。提示體內(nèi)汞、砷、鉛水平的升高可引起腸道菌群改變，但特定菌屬的明確尚需更多證據(jù)。

5.2 在“防毒”“解毒”方面的價(jià)值 體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌等益生菌對(duì)汞、鎘、鉛等重金屬具有較強(qiáng)的耐受性和結(jié)合能力［67］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)植物乳桿菌可促進(jìn)體內(nèi)鎘的排出［68］。Coryell等［69］發(fā)現(xiàn)腸道菌群完整性、柔嫩梭菌和功能性砷解毒酶可為小鼠的急性砷中毒提供部分保護(hù)作用。臨床研究表明鼠李糖乳桿菌對(duì)孕婦血液中汞和砷水平的進(jìn)一步升高有保護(hù)作用［70］。Astolfi等［67］發(fā)現(xiàn)服用復(fù)合益生菌制劑（乳酸桿菌等）可降低嬰兒糞便中鎘水平。提示通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群對(duì)礦物藥的毒性反應(yīng)可能存在一定的保護(hù)機(jī)制。

6 小結(jié)

“神農(nóng)嘗百草，日遇七十二毒，得荼而解之”開(kāi)啟了古人的“識(shí)毒”的探索，隨著“用毒”實(shí)踐深入，“毒”成為中藥藥性的重要組成，“防毒”“解毒”已成為安全“用毒”的核心問(wèn)題。通過(guò)明確毒性成分、體內(nèi)中毒機(jī)制和毒性反應(yīng)；建立炮制科學(xué)化和飲片標(biāo)準(zhǔn)化的生產(chǎn)工藝；強(qiáng)調(diào)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的量-時(shí)-毒-效的基礎(chǔ)研究及解毒機(jī)制的實(shí)踐探索；探尋毒性早期預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物和毒性防治方法；積極關(guān)注特定人群的藥物敏感性差異。可為礦物藥的臨床“用毒”研究提供參考依據(jù)。

此外，隨著腸道菌群在重金屬體內(nèi)代謝、毒性反應(yīng)及排泄過(guò)程的作用日益凸顯。基于藥物-微生物-宿主代謝網(wǎng)絡(luò)的形成，以腸道菌群和藥物代謝基因?yàn)榘悬c(diǎn)的礦物藥微生物防毒與解毒機(jī)制，有望成為今后臨床“用毒”研究的方向之一。