謝寧 蔡映云 葉曉芬

摘 要 1例因患者自創(chuàng)吸入劑用藥方法以增加吸入劑用藥次數(shù)而導致氣道病反復急性發(fā)作的病例，患者長期不規(guī)范使用吸入裝置，致慢性阻塞性肺疾病合并哮喘反復急性發(fā)作而入院。臨床藥師發(fā)揮其藥劑學知識的優(yōu)勢，從多個角度與患者及其家屬反復地溝通，找到了患者疾病反復發(fā)作的原因是由于患者使用吸入劑時，拆除裝置，將剩余藥粉裝入小瓶再吸入從而增加吸藥次數(shù)，但他不知道這樣做會影響藥物治療效果。通過臨床藥師與患者的溝通，最終患者接受了藥師的建議，提高了吸入裝置使用的依從性，并獲得滿意的療效。

關鍵詞 慢性阻塞性肺病 哮喘 吸入裝置 吸入方法 依從性

中圖分類號：R452； R563 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）01-0062-03

A case analysis of recurrent acute exacerbations in airway disease with improper application method

XIE Ning1*， CAI Yingyun2， YE Xiaofen2**

（1. Department of Pharmacy， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Shanghai 201700， China； 2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT This is a case of recurrent acute exacerbations of airway disease due to an irregular inhalation medication by himself. The patient suffering chronic obstructive pulmonary disease and asthma attacks was admitted to our hospital because of long-term irregular use of inhalation device. Clinical pharmacist took the advantages of pharmacology knowledge and repeatedly communicated with the patient and his family from multiple perspectives to find the cause of the recurrence. The reason was that he removed the device and filled remaining powder into a vial to increase the drug-inhaling times， however， he did not know doing so would influence the drug efficacy. The clinical pharmacist effectively communicated with the patient and finally his advice was accepted by the patient， and then the compliance of the inhalation device was improved， and satisfactory results were achieved.

KEy WORDS COPD； asthma； inhalation device； inhalation method； compliance

1 病史摘要

患者，男性，68歲。因“反復咳嗽咳痰伴氣促4年，再發(fā)伴加重1周”入院，患者4年多前來反復出現(xiàn)咳嗽咳痰伴氣促，痰黃膿，冬春季節(jié)好發(fā)，平地行走100 m即感氣促不適，且間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為慢性阻塞性肺疾病。近1周來無明顯誘因上述癥狀再發(fā)，且較前加重，痰黃膿，不易咳出，稍活動即刻胸悶氣促，伴雙下肢水腫，且無法平臥，自行服用強的松15 mg qd，連續(xù)服用4 d，癥狀無緩解，于3 d前至當?shù)蒯t(yī)院就診。門診予對癥處理，癥狀無明顯緩解。遂轉住院治療?；颊甙l(fā)病以來，無胸痛、咯血，無寒顫高熱，食欲減退，睡眠欠佳，大小便無異常。

1）患者自2012年以來的藥物治療史 2012-02開始使用異丙托溴銨氣霧劑（40 mg，吸入，qid）+茶堿緩釋片（0.1 g，po，bid）；2012-06開始使用沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑（50/250 mg，吸入，bid）+異丙托溴銨氣霧劑（40 mg，吸入，qid）+茶堿緩釋片（0.1 g，po，bid）；2013-03開始使用沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑（50/250 mg，吸入，bid）+ 噻托溴銨粉吸入劑（18 mg，吸入，qd）；2015-03開始使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑（320/9 mg， 吸入， bid）+噻托溴銨粉吸入劑（18 mg，吸入，qd）；2012—2015年期間患者病情較穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯急性加重情況，一般門診隨訪為主。2016-02—2017-02間，患者共出現(xiàn)4次急性加重，2次入住急診住院，2次入住呼吸監(jiān)護室住院，肺動脈壓力從32 mmHg上升至56 mmHg?；颊咴V最近一年活動能力下降，經常需要家庭氧療。

2）體格檢查 體溫（T）36.2 ℃，脈搏（P）112次/min，呼吸（R）32次/min，血壓（BP）180/100 mmHg。神志清晰，精神尚可，呼吸急促，端坐呼吸，查體合作。頸軟，甲狀腺未及腫大。胸廓畸形，雙肺叩診清音，聽診呼吸音低、可聞及少量干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率112次/min，律齊，雙下肢水腫。

3）入院實驗室檢查 血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）8.69×109/L，中性粒細胞百分比81.5%。C-反應蛋白1.0 mg/L。胸部X線：符合慢性支氣管炎、肺氣腫、右下肺大泡可能；動脈血氣分析（吸氧3 L/min）：pH 7.36，二氧化碳分壓（PaCO2）47.0 mmHg，氧分壓（PaO2）94.0 mmHg，氧飽和度（SaO2）97.0%。

4）診斷 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作（AECOPD），慢性肺源性心臟病。

5）入院后治療方案 ①頭孢吡肟2 g+ NS 250 ml ivgtt bid；②阿奇霉素0.5 g + 5% GS 500 ml ivgtt qd；③甲潑尼龍40 mg iv q8h；④復方異丙托溴銨溶液2.5 ml +吸入用布地奈德混懸液1 mg射流霧化吸入tid。

臨床藥師進行藥學查房，詢問中發(fā)現(xiàn)患者使用吸入劑方法正確。但患者自訴每天都需使用沙丁胺醇氣霧劑，1支藥（100 mg/200吸）一般只能使用1個月左右?？梢娀颊邭獯l(fā)作是經常性的，哮喘發(fā)作并未控制。仔細詢問患者吸入藥物使用情況，患者自訴其自創(chuàng)一種延長藥物使用時間的方法?；颊咄诵萸笆且幻麢C械研發(fā)工程師，精通機械原理。把用完的都保拆開，發(fā)現(xiàn)都保儲藥池剩余較多藥粉，覺得扔掉了太浪費，于是將儲藥池剩余藥粉倒至一個小瓶，然后將拆開的都保裝置重新安裝好。每次吸藥前用挖耳勺舀一小勺藥粉從都保吸嘴處倒入，再吸入使用。如此操作，剩余的藥粉可繼續(xù)使用15～20 d。

2 分析與建議

2.1 患者近一年病情進展較快，可能的原因是什么？

患者診斷為哮喘合并COPD（asthma-COPD overlap，ACO）[1]已達5年，前幾年病情相對穩(wěn)定。2012年6月開始吸入沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑（50/250 mg，bid），至2015年3月更換為布地奈德福莫特羅粉吸入劑（320/9 mg，bid）。2016年2月開始第一次急性加重入住我院，之后的一年里4次急性加重，后期則因病情較重需入住呼吸監(jiān)護室，同時半年里肺動脈壓力從32 mmHg上升至56 mmHg。評估病情進展迅速，分析原因有以下幾點可能。

1）疾病本身因素 COPD是一種持續(xù)發(fā)展的疾病，目前的藥物治療及康復治療只能延緩病情的進展，尚無措施可以阻止肺功能的下降[2]?；颊呒韧刂撇患眩S著病情的發(fā)展，氣流受限不可逆，為ACO，不排除疾病進展導致反復急性加重。從病史來看，之前并未出現(xiàn)較重的急性加重，無需急診就診或住院治療，病情相對平穩(wěn)。而最近一年則反復急性加重需住院治療，2次急診病房、2次呼吸監(jiān)護室。不太符合疾病的一般發(fā)展規(guī)律。詢問患者，排除胃食管返流、睡眠呼吸暫停等可引起病情加重的合并癥，也并未用過可以導致氣喘、咳嗽加重的藥物。

2）環(huán)境因素 哮喘是由內因（遺傳）和外因（環(huán)境）共同作用所致，其中環(huán)境因素包括吸煙、接觸過敏原、空氣污染、環(huán)境改變等[3]。臨床藥師通過與患者溝通后，得知患者已戒煙多年，平時無過敏史，不養(yǎng)寵物，長期居住原住所，居住環(huán)境整潔，房屋未裝修，因此可排除環(huán)境改變導致急性加重的因素。

3）用藥因素 根據(jù)慢性阻塞性肺疾病和哮喘的診療方案[3-4]，不論在急性加重期還是在穩(wěn)定期，吸入劑都是其主要治療藥物?；颊邔ξ雱┑恼_使用是控制患者病情，尤其是穩(wěn)定期病情的關鍵[5]。

通過溝通，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者存在用藥錯誤。都保裝置的結構包括底座（內置干燥劑），定量藥盤，刮藥板，儲藥池及雙螺旋通道及吸嘴?；颊甙岩延猛甑亩急２痖_，將儲藥池剩余藥粉裝入小瓶，用挖耳勺舀藥粉從吸嘴處倒入繼續(xù)使用。這樣的操作會導致幾個問題：①底座內置干燥劑，可以保證藥粉顆粒的干燥性。而倒出的藥粉在小瓶里沒有干燥劑，非常容易受潮。藥粉受潮后流動性下降，不利于吸入。② 都保中供吸入的布地奈德/福莫特羅粉粒徑為500 mm左右，是以活性藥物和乳糖顆粒以聚合物狀態(tài)存在，每次吸入時藥粉在吸氣流速的作用下，通過雙螺旋通道，可使氣流在局部產生湍流，以利于藥物顆粒的分散，增加了微顆粒的輸出量和吸入肺部的藥量[6]。即活性藥物和乳糖顆粒解聚，釋放3～5 mm粒徑的活性藥物，被有效地運輸?shù)浇嘶蜻h端氣道[7]。而患者將藥粉從吸嘴處倒入，可能粘壁而無法到達裝置底部，藥物不能通過完整的雙螺旋通道，無法完成解聚，吸入藥物微粒達不到理想直徑，吸入效果不佳。③都保每次提供的藥物劑量比較準確，而患者用挖耳勺計量，不夠準確，可能存在劑量不足。

綜上原因，考慮藥物使用方法錯誤是導致反復急性加重、病情進展迅速的主要原因。

2.2 都保裝置用完藥后，為何還會剩余較多藥粉？

都保裝置中，定量藥盤和刮藥板同時確保劑量的準確性。使用時應注意保持裝置垂直，在重力的作用下藥粉從位于高處的儲藥池進入下方的定量藥盤中，一定的重力作用，可更好地保證藥粉下落并填滿定量藥盤，旋轉底座時通過刮藥板刮除多余藥粉，因此最后裝置的儲藥池中會剩余一部分藥粉，是為了保證有一定的重力作用，使得旋轉時下落的藥粉能填滿定量藥盤。

3 隨訪與結果

藥師指出患者的錯誤用藥方法，告知其由于用藥方法的錯誤可能是導致最近一年反復急性加重的主要原因，自創(chuàng)方法可以增加吸藥次數(shù)，看似節(jié)約了藥費，但是急性發(fā)作和住院治療花費更高，更重要的是降低了生活質量，加劇疾病的進展。讓患者明確正確的吸入方法才能保證吸入藥物的療效，患者表示知曉。2017年—2019年多次電話隨訪，患者一直規(guī)范、規(guī)律地使用布地奈德/福莫特羅粉吸入劑，不再繼續(xù)之前的“自創(chuàng)方法”。兩年間，患者并無急性加重需住院史，自訴活動耐力有所提高，生活質量改善，無需家庭氧療。2017年7月，當?shù)蒯t(yī)院做肺功能示：FEV1占預計值55%；2019年3月，心臟彩超示：肺動脈壓力30 mmHg。

4 總結與體會

氣道疾病中，吸入裝置的正確使用是影響治療效果的關鍵因素[8-10]。本案例中的患者自創(chuàng)一種可以增加信必可都保吸藥次數(shù)的方法，但這一過程無法保障藥物的性狀和療效，因而導致該患者疾病的反復發(fā)作。臨床藥師通過與患者及其家屬反復溝通和監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)了治療無效的真正原因，顯示了臨床藥師對于用藥問題的敏感性。而且臨床藥師發(fā)揮其藥劑學知識的優(yōu)勢，從吸入裝置結構、功能、流體動力學的角度詳細地向患者解釋，使工程師出身的患者心服口服，從而接受了藥師的建議，提高了依從性，并獲得滿意的療效。吸入劑在呼吸道慢性疾病的治療中發(fā)揮重要作用，臨床藥師需對患者進行用藥教育，使其正確掌握使用方法和注意事項，從而保障藥物有效、安全及合理地應用。

參考文獻

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