謝貞瑤, 唐 銳, 張晶晶

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 甘肅 蘭州, 730099; 2. 甘肅省中醫(yī)院 護(hù)理部, 甘肅 蘭州, 730050)

糖尿病是以慢性高血糖為特征并因其致急慢性并發(fā)癥而極大影響人類健康的內(nèi)分泌代謝性疾病[1]。根據(jù)世界糖尿病聯(lián)盟(IDF)報(bào)告[2]顯示，截止2017年，全球范圍內(nèi)糖尿病患者數(shù)量達(dá)到4.25億，而我國(guó)是糖尿病患者數(shù)最多的國(guó)家，患病率已達(dá)11.6%[3]，大約50%糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷1次手術(shù)，10%～20%外科患者合并糖尿病，此類患者因手術(shù)、麻醉、禁食、高營(yíng)養(yǎng)支持、嘔吐等易致圍術(shù)期血糖異常[4]，且糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比非糖尿病患者高5倍[5]，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)差、住院時(shí)間長(zhǎng)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，糖尿病合并外科手術(shù)的血糖管理已成為全球突出的問(wèn)題，需及時(shí)有效的管理方式。護(hù)士是血糖管理的重要成員，臨床血糖控制每一步都需要護(hù)士參與，但在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行血糖護(hù)理管理效果并不理想，仍存在血糖控制不佳，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間延長(zhǎng)等現(xiàn)象。經(jīng)檢索文獻(xiàn)，本文對(duì)胰島素泵護(hù)理崗位、同質(zhì)化護(hù)理及多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)等血糖護(hù)理管理方式進(jìn)行綜述，旨在尋找適合臨床糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理模式，為外科護(hù)理管理者做好控制患者圍術(shù)期血糖護(hù)理管理方法提供借鑒，為豐富?？谱o(hù)士種類及完善快速康復(fù)外科護(hù)理體系提供參考。

1 胰島素泵護(hù)理崗位

胰島素泵連續(xù)皮下注射治療應(yīng)用于圍術(shù)期高血糖患者，與胰島素傳統(tǒng)控制血糖方法多次皮下注射胰島素相比，其更接近生理胰島素分泌模式，靈活性高，可以更安全、更有效、更平穩(wěn)地控制糖尿病患者圍術(shù)期高血糖狀態(tài)，為患者縮短了治療時(shí)間，提高了生活質(zhì)量[6]。在臨床廣泛使用的過(guò)程中，存在外科護(hù)士對(duì)胰島素泵操作技術(shù)不熟悉、漏注射或注射劑量錯(cuò)誤、非計(jì)劃性拔泵、導(dǎo)管滑脫等問(wèn)題，為減少胰島素泵意外事件發(fā)生率，不少醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行對(duì)此進(jìn)行了研究并報(bào)道了解決措施及方法。

高蓮蓮等[1]關(guān)于專職胰島素泵護(hù)理崗位設(shè)置在神經(jīng)外科血糖管理中作用的研究中介紹，院內(nèi)護(hù)理部依據(jù)外科血糖管理需求和胰島素泵治療的特點(diǎn)，制定《專職胰島素泵護(hù)理崗位說(shuō)明書》及院內(nèi)胰島素泵標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，嚴(yán)格執(zhí)行胰島素泵專職護(hù)士臨床護(hù)理工作內(nèi)容；強(qiáng)化患者糖尿病自我管理知識(shí)和技能。專職胰島素泵護(hù)理崗位的設(shè)置優(yōu)化了血糖管理臨床護(hù)理工作流程，縮短了血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間[7]；有效減少了胰島素泵意外事件發(fā)生率，保障了患者的安全；加強(qiáng)患者健康教育，提高了護(hù)理滿意度。但胰島素泵專職護(hù)士的設(shè)置需要消耗內(nèi)分泌科室大量醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間，且專職護(hù)士需監(jiān)管各科室胰島素泵，不能很好地結(jié)合各科室疾病特點(diǎn)來(lái)提供血糖護(hù)理管理建議；僅涉及胰島素泵護(hù)理，對(duì)于其他血糖護(hù)理管理方面指導(dǎo)較少。因此，糖尿病患者圍術(shù)期血糖護(hù)理管理還需構(gòu)建更全面的模式。

2 同質(zhì)化護(hù)理

同質(zhì)化護(hù)理可以改變糖尿病患者圍術(shù)期傳統(tǒng)血糖管理模式，且提高護(hù)士對(duì)糖尿病的重視程度及臨床處理能力，有助于改善患者臨床結(jié)局，降低護(hù)理成本占災(zāi)難性支出比重的風(fēng)險(xiǎn)[8]。通過(guò)成立糖尿病同質(zhì)化護(hù)理小組，醫(yī)院外科與糖尿病?？谱o(hù)士加強(qiáng)聯(lián)系與協(xié)作，由?？谱o(hù)士對(duì)聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行糖尿病相關(guān)理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)考核，再由考核合格的糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)其所在病區(qū)糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理進(jìn)行護(hù)理與指導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)多學(xué)科互補(bǔ)[9]。

在糖尿病同質(zhì)化護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中有諸多工作模式，多項(xiàng)研究[10-12]報(bào)道，為實(shí)現(xiàn)糖尿病護(hù)理同質(zhì)化，大多成立同質(zhì)化管理團(tuán)隊(duì)、干預(yù)團(tuán)隊(duì)、糖尿病專項(xiàng)質(zhì)量控制組或同質(zhì)化護(hù)理小組。在糖尿病護(hù)理技能培訓(xùn)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[13-14]，超過(guò)90%的非內(nèi)分泌科護(hù)士認(rèn)為有必要進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的統(tǒng)一培訓(xùn)，60%以上的非內(nèi)分泌科護(hù)士認(rèn)為糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)中糖尿病患者健康教育內(nèi)容及技巧應(yīng)為重點(diǎn)，接近60%的護(hù)士希望培訓(xùn)可以提高自身理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力。同時(shí)，采用建立信息化平臺(tái)共享糖尿病最新相關(guān)研究進(jìn)展和新技術(shù)、交流護(hù)理會(huì)診經(jīng)驗(yàn)[15]，請(qǐng)?zhí)悄虿？谱o(hù)士進(jìn)行多媒體教學(xué)講座和操作演示[10]等多種方式進(jìn)行同質(zhì)化護(hù)理培訓(xùn)。從目前研究結(jié)果看，糖尿病同質(zhì)化護(hù)理在實(shí)踐過(guò)程中有一定成效，同質(zhì)化護(hù)理使外科糖尿病患者享受到了同質(zhì)的專業(yè)護(hù)理，最大的獲益人是患者，提高了護(hù)理滿意度[16-17]，改善了患者圍術(shù)期血糖狀況，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，縮短了血糖波動(dòng)范圍[18]，更加全面、規(guī)范的健康教育提高了患者治療依存性和自我管理能力[12,17]。外科護(hù)士在對(duì)糖尿病患者圍術(shù)期血糖護(hù)理同質(zhì)化過(guò)程中對(duì)糖尿病?？浦R(shí)和技能熟練程度得到了提高，護(hù)理過(guò)程中疑難問(wèn)題可得到有效的分析和解決，糖尿病專項(xiàng)護(hù)理能力得到了提升[10,17]；同質(zhì)化護(hù)理將外科護(hù)理要點(diǎn)與糖尿病?？谱o(hù)理相結(jié)合，外科護(hù)士的圍術(shù)期血糖管理知識(shí)水平和對(duì)糖尿病患者突發(fā)低血糖的應(yīng)對(duì)能力得到提高[16,19-21]；同質(zhì)化護(hù)理加強(qiáng)了規(guī)范胰島素注射流程，控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)，減少了注射相關(guān)不良事件[21-22]，使護(hù)理操作更加規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)，增強(qiáng)了護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感[12]。此外，為患者提供同質(zhì)化護(hù)理架起了醫(yī)患溝通的橋梁[23]，融洽了醫(yī)護(hù)患三方的關(guān)系；外科與內(nèi)分泌科共同發(fā)揮團(tuán)隊(duì)價(jià)值，協(xié)調(diào)各科室之間關(guān)系[17]；規(guī)范了醫(yī)院的血糖管理及病區(qū)胰島素管理[20,23]，促進(jìn)了醫(yī)院糖尿病護(hù)理工作的發(fā)展，提高了糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理的護(hù)理質(zhì)量[20]。

但仍有多方面因素影響著糖尿病護(hù)理同質(zhì)化的進(jìn)展：①隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，糖尿病新藥種類明顯增多，專業(yè)化操作及健康教育內(nèi)容較多且復(fù)雜，管理易出現(xiàn)紕漏及偏差；②聯(lián)絡(luò)護(hù)士在糖尿病同質(zhì)化護(hù)理中起著著承上啟下的作用，其時(shí)間、精力及對(duì)整個(gè)管理模式的熟悉程度會(huì)影響同質(zhì)化護(hù)理工作進(jìn)程及水平；③外科護(hù)士了解的糖尿病?？浦R(shí)較少，且未經(jīng)過(guò)正規(guī)專業(yè)培訓(xùn)及考核，其護(hù)理質(zhì)量也無(wú)法控制。

3 多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)

經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)(MDCT)已被證實(shí)是糖尿病管理領(lǐng)域中有效的管理模式，能夠降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者治療依從性及護(hù)理滿意度[24-25]。多項(xiàng)研究[26-27]表明，多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)是以患者為中心的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，主要以內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士等組成。Wigert等[28]認(rèn)為，促進(jìn)和維持多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)良好運(yùn)作的3個(gè)中心作用包括：①促進(jìn)照護(hù)團(tuán)隊(duì)與患者及其家屬的長(zhǎng)期關(guān)系，完成追蹤和宣教；②促進(jìn)院內(nèi)多學(xué)科成員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作；③完善的電子檔案系統(tǒng)確保足夠的證據(jù)支撐。Mccomb等[29]認(rèn)為，團(tuán)隊(duì)合作能力的評(píng)估包括團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)能力、相互監(jiān)督行為、備份行為、適應(yīng)能力、團(tuán)隊(duì)定位、協(xié)調(diào)機(jī)制等。Berkowitz等[30]研究結(jié)果顯示，患者普遍認(rèn)為，對(duì)于一名提供治療的醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，糖尿病護(hù)理復(fù)雜性過(guò)于繁重，他們希望護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等共同作為護(hù)理計(jì)劃的潛在組成部分。

我國(guó)多學(xué)科協(xié)作模式發(fā)展較晚，各醫(yī)院運(yùn)作模式未統(tǒng)一規(guī)范。馬燕蘭等[31]構(gòu)建多專科一體化糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)全院糖尿病患者進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)測(cè)，組織成立多?？铺悄虿」芾碇笇?dǎo)委員會(huì)，護(hù)理部協(xié)調(diào)多?？铺悄虿」芾碇笇?dǎo)委員會(huì)組建多?？铺悄虿」芾硇〗M，進(jìn)行院內(nèi)多?？埔惑w化糖尿病管理模式，結(jié)果顯示這種管理模式提高了非內(nèi)分泌科護(hù)士的糖尿病知識(shí)掌握程度；推行多專科合作、全程管理，有助于院內(nèi)糖尿病管理系統(tǒng)化、規(guī)范化。Ni等[32]研究表明，護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理是改善社區(qū)糖尿病患者血糖控制、生活質(zhì)量、住院和尋求幫助行為的有效干預(yù)措施。由護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理包括3種主要干預(yù)模式：①以團(tuán)體教育形式提供的一系列健康教育課程；②通過(guò)電話和面對(duì)面的隨訪進(jìn)行個(gè)性化咨詢；③分發(fā)小冊(cè)子和自我監(jiān)測(cè)工作簿。McGill等[33]認(rèn)為在強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)下，多個(gè)學(xué)科之間建立協(xié)作的、綜合的工作關(guān)系，創(chuàng)建一個(gè)互相信任、互相支持的環(huán)境，以及積極與患者溝通，并提高患者獲得適當(dāng)專業(yè)知識(shí)的機(jī)會(huì)是至關(guān)重要的。尹建紅等[34]采用多學(xué)科協(xié)作模式針對(duì)糖尿病患者圍術(shù)期血糖進(jìn)行管理，根據(jù)糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理及護(hù)理工作指引，實(shí)行全程、規(guī)范、專業(yè)的血糖管理路徑，加強(qiáng)患者個(gè)性化健康教育，從而提高了患者的血糖達(dá)標(biāo)率，培養(yǎng)了患者自理能力。秦娜[35]認(rèn)為多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式能有效改善圍術(shù)期2型糖尿病患者的餐后2 h血糖，對(duì)提高血糖管理質(zhì)量有積極作用，且能有效提高患者的自我管理行為和糖尿病知識(shí)水平，并通過(guò)緩解患者的抑郁和焦慮情緒，改善了患者的負(fù)性心理狀態(tài)，但在降低低血糖事件發(fā)生率、減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用方面也具有一定的效果，但仍需繼續(xù)探索。如何加強(qiáng)和協(xié)調(diào)多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)作，是下一步研究的方向。

4 小結(jié)

糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理已經(jīng)引起了廣泛的關(guān)注，由于疾病的特殊性，醫(yī)護(hù)人員在糖尿病治療中占重要地位，良好、合理的圍術(shù)期血糖護(hù)理管理方式對(duì)于患者的血糖控制和并發(fā)癥的預(yù)防起著關(guān)鍵作用。雖然糖尿病患者圍術(shù)期血糖護(hù)理管理模式和內(nèi)容隨著學(xué)科發(fā)展及臨床需求在不斷完善、創(chuàng)新、發(fā)展，但由于外科圍術(shù)期患者因手術(shù)、麻醉、禁食、高營(yíng)養(yǎng)支持、嘔吐等因素導(dǎo)致的臨床實(shí)際護(hù)理問(wèn)題缺乏具體臨床護(hù)理路徑及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持，外科護(hù)理工作者缺少實(shí)際有效的指引及參考，圍術(shù)期血糖護(hù)理管理總體水平仍不容樂(lè)觀，血糖的管理控制任重道遠(yuǎn)。綜合目前國(guó)內(nèi)外幾種圍術(shù)期血糖護(hù)理管理模式優(yōu)缺點(diǎn)可以看出，現(xiàn)有的管理模式是以醫(yī)務(wù)工作者為主，然而我國(guó)外科護(hù)士常因自身對(duì)糖尿病圍術(shù)期專業(yè)知識(shí)掌握不全面，多數(shù)醫(yī)院尚未建立圍術(shù)期血糖管理相關(guān)路徑，且沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，難以為患者在提供良好圍術(shù)期護(hù)理的同時(shí)做好糖尿病?？谱o(hù)理。因此，要在國(guó)內(nèi)已有圍術(shù)期血糖護(hù)理管理方式的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)外先進(jìn)管理模式，探索適用于我國(guó)外科護(hù)理人員圍術(shù)期血糖管理培訓(xùn)體系，完善圍術(shù)期血糖管理相關(guān)工作路徑，培養(yǎng)圍術(shù)期血糖管理專科護(hù)士，從而實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期血糖穩(wěn)定、患者安全的目標(biāo)，保證護(hù)理質(zhì)量與進(jìn)一步的發(fā)展。