曾田勇

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院 手術室, 四川 自貢, 643000)

腹腔鏡手術在臨床中應用廣泛，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等特點。在實際應用過程中，由于腹腔鏡手術需要依賴能量器械，又會給人體帶來一定的損傷，包括灼傷患者的皮膚與臟器，對患者的血管、腸管、神經等造成副損傷，以及對卵巢等組織帶來的長遠性損傷等。由于造成上述損傷的原因各不相同，因此在實際應用過程中也需要采用不同的措施進行預防，以確保能夠及時發(fā)現問題和解決問題，降低手術對人體的損傷，幫助患者早日恢復健康。

1 腹腔鏡手術器械的分類

1.1 超聲刀

超聲刀是腹腔鏡手術中常見的能量器械之一，超聲刀把電能轉換為機械能，通過瞬時沖擊加速度、微聲流以及聲空化等程序對人體組織進行切割，并在切割的同時完成止血工作[1]。

1.2 電手術器械

腹腔鏡電手術器械主要包括單極電刀、雙極電刀以及智能雙極電刀等。其中智能雙極電刀包括結扎速血管閉合鉗、等離子電切刀和百克鉗等，其工作原理都是在高頻電流的作用下，對人體組織產生熱效應，從而實現組織內液體汽化、蛋白質氫鏈斷裂、細胞崩解、蛋白質凝固、血管閉合等，達到止血的目的[2]。

1.2.1 單極電刀： 單極電刀通過負極板將器械中的電流輸出，在電流通過患者身體后回到負極板。單極電刀主要的模式有3種，分別是電切、電凝和混合。電凝模式的電流波形為高電壓低電流的間斷正弦波，使用中達到溫度時組織淺表細胞開始凝固、碳化，從而達到止血的目的。電切模式的電流波形為連續(xù)不間斷的正弦波，不間斷地向組織輸出高能量微小電弧，集中在組織表面形成高密度電流，瞬間將組織溫度加熱到沸點以上，使細胞破碎、氣化、組織分離。二者結合則為混合模式。

1.2.2 雙極電刀： 雙極電刀的電流主要循環(huán)于兩個電極板之間，對周邊的組織損傷較小，并且只有電凝形式存在，不能實現切割。

1.2.3 智能雙極電刀： 智能雙極是在傳統雙極不斷發(fā)展過程中而產生的，其主要是通過組織反應發(fā)生器感知兩鉗之間將要熔合的組織密度，然后通過向發(fā)生器控制系統反饋精準信息，對能量進行適當的釋放，從而實現組織的閉合與切斷[3]。

2 腹腔鏡手術中器械對人體損傷及預防

2.1 電灼傷及預防

電灼傷是腹腔鏡手術中發(fā)現較少但危害性比較大的人體損傷。產生這種問題的主要原因可能是器械絕緣性差或漏電，導致在電凝過程中，絕緣損壞的部位與周圍組織形成短路，或絕緣損壞的部位接觸到其他的金屬器械形成短路，或負極板粘貼不妥當導致負極板局部發(fā)熱等。分析后發(fā)現，絕緣能力下降、漏電的發(fā)生常常與器械長期使用、運輸過程中的磨損、消毒滅菌時的磨損以及進入人體后在人體內環(huán)境下的受到腐蝕等原因有關，而其中最主要的原因是器械長期在高電壓下使用。因此，在腹腔鏡手術中對器械進行絕緣與漏電的保護對提高手術安全性與治療效果具有十分重要的意義。

預防措施概括為以下幾點：①在手術前要對所使用的器械仔細進行檢查，重點檢查絕緣層是否有損壞，如果在手術過程中每一次電源的接通都會引發(fā)患者腹壁的抽動，就要停止手術操作，對器械做進一步的檢查。②腹腔鏡手術器械的操作過程中要避免與其他金屬器械接觸。③選擇負極板的粘貼部位時，要盡量選擇比較厚實或寬闊的體表，為使電流回流順利，要將連接線置于負極板的最下端。④使用過程中注意對電極類器械的保養(yǎng)，如及時清除電極表面的組織碎片、使用軟刷清理表面、使用環(huán)氧乙烷消毒，充分保證電極的清潔、干燥；此外，盡量避免器械過度使用[4]。

2.2 腸管損傷及預防

腸管損傷多見于婦科腹腔鏡手術中，如復雜子宮內膜異位癥手術。在進行腹腔鏡手術時，由于單極電刀電流會傳導到電阻比較低的部位，導致在實際的操作過程中，操作部位一旦接近患者腸管就會出現熱損傷。相比于單極電刀，雙極電刀的安全性有所提升，但是在將雙極電凝應用于腸系膜或者腸管表面血管止血時，也會導致腸穿孔壞死。超聲刀具有較低的熱損傷，相比于其他方式更適用于分離腸道粘連，但是在使用的過程中，超聲刀會導致斷口組織粘合使小的器械損傷和熱損傷被遺漏，可能引發(fā)術后腸漏的現象[5]。

術前充分禁食、清潔腸道、熟悉解剖、準確評估、規(guī)范操作是預防術中腸管損傷的重要條件。術前應指導患者禁食，充分清潔腸道，術中嚴格遵循規(guī)范操作流程[6]。在對粘連的腸管進行分離時，要先從患者正常的組織間隙開始分離，在腸管提拉的過程中選擇無創(chuàng)傷鉗，可以在充分減少術中出血量的同時有效地避免腸管損傷。腸管創(chuàng)面出血后，要采用科學、合理的措施進行止血，避免使用電凝止血[7]。術后對患者腸道完整性仔細檢查。

2.3 血管損傷及預防

血管損傷也是腹腔鏡手術中容易產生的損傷，且兇險性高，在惡性婦科腫瘤子宮切除術和腹主動脈旁淋巴結清掃等操作的惡性腫瘤手術中出現血管損傷的風險更高[8]。在腹腔鏡手術中造成人體血管損傷的原因有：①淋巴結清掃時，操作者鉗夾淋巴時用力過度，導致血管壁被撕裂，對靜脈造成損傷；②在手術操作過程中沒有對下腔周圍靜脈淋巴結與下腔靜脈相連的細小分支進行完全解剖；③腹腔鏡能量器械直接對患者血管壁造成損傷，或是在手術操作過程中觸碰到神經造成肌肉抽動使血管壁碰觸電鉤而造成血管損傷[9]。

對淋巴結與大靜脈相連的血管分支進行完全解剖是預防血管損傷的關鍵。腹腔鏡手術中的超聲刀具有精細化解剖的優(yōu)勢，常被應用于惡性腫瘤患者淋巴結清掃手術中。如果能夠合理使用，能夠有效降低血管損的發(fā)生風險。因此，在實際使用超聲刀進行淋巴結清掃的過程中，應避免急躁的動作或對患者的組織過分拉扯，要通過超聲刀頭的摩擦切斷組織，保證充分的作用時間[10]。使用單極電刀器械操作時，術者要充分掌握單極電刀的工作原理，特別是電凝與電切的區(qū)別。單級電刀外露金屬部分較少，在使用的過程中與組織接觸面積較小，電切過程中電流瞬間流過組織的能量非常大，一旦與患者的大血管觸碰極易引發(fā)血管損傷現象；電凝過程中電流瞬間流過組織的能量相對于電切較少，即便是在操作不當的情況下觸碰到大血管，也只會造成血管壁的凝固，而不會造成血管被切開。所以，建議在腹腔鏡淋巴清掃中使用單級電刀時盡量使用電凝操作[11]。

2.4 卵巢熱損傷

卵巢熱損傷是腹腔鏡手術的遠期并發(fā)癥。在卵巢原發(fā)性的病灶去除后，腹腔鏡手術能量器械會對保留下的正常卵巢組織造成熱損傷，隨著時間推移形成不同程度的卵巢功能障礙[12]。預防措施概括為以下幾點：①仔細檢查所使用的器械，排除絕緣受損與漏電現象的發(fā)生，并采用有效的措施進行漏電保護，提高器械使用的安全性。②針對患者病情進行合理的術前預處理，例如，在對子宮內膜異位癥囊腫剝離患者行腹腔鏡手術時，需要在治療的前3個月對患者進行促性腺激素釋放激素激動劑治療，充分保證病灶的萎縮達到理想的效果，使其在手術過程中容易被剝離，從而減少術中出血量以及電凝對患者卵巢造成的損傷。③全面掌握各種能量器械的性能，盡量選擇對患者影響較小的能量器械。例如，單極電凝電流會在患者的體內流過，從而使熱輻射范圍與深度增加，對患者造成的損傷較大，而雙極電凝電流只是在鉗尖流過，對組織的損傷程度較小。但這2種操作形式卻缺乏相應的檢測阻抗反饋機制，操作者無法把握合適的電凝功率及時間，容易造成凝血效果不佳或副損傷[13]。而智能雙極能夠精準反映兩鉗之間將要熔合的組織密度，能夠自動調整參數釋放適當的能量，所以安全性更優(yōu)于單極與普通雙極。

3 小結

現代醫(yī)療中，腹腔鏡手術已經逐步取代多數的傳統開腹手術，在方便手術操作的同時，也為患者帶來了更大的收益。與此同時，腹腔鏡手術能量器械對人體造成的損傷也是相關工作者需要面臨的臨床問題?；谶@種情況，手術相關人員應在使用腹腔鏡器械的過程中不斷地提高手術技能，掌握不同器械的工作原理以及各組織的損傷特點，并對以往經驗進行總結，在確保操作方法規(guī)范的基礎上，降低腹腔鏡手術器械對人體的損傷，以推動醫(yī)療事業(yè)的長久發(fā)展[14]。