曲瑞杰, 程秋泓, 王海播, 張盼盼, 李 豪, 李瑞玲

(1. 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院, 河南 開封, 475004； 河南省人民醫(yī)院 2. 護(hù)理部; 3. 呼吸重癥監(jiān)護(hù)室, 河南 鄭州, 450003)

面對全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷完善，衛(wèi)生部門強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)間的合作，以適應(yīng)護(hù)士角色的多樣性。世界衛(wèi)生組織關(guān)于“2016-2020 年的全球戰(zhàn)略方向”的報告中指出：護(hù)士加強(qiáng)專業(yè)間合作，共同努力，有助于最大限發(fā)揮護(hù)士的能力和潛力，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的持續(xù)發(fā)展[1]。護(hù)士隊伍作為人數(shù)最為龐大的衛(wèi)生工作隊伍，處于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的關(guān)鍵位置，提升護(hù)理隊伍整體素質(zhì)對確保患者安全具有重要的意義[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致發(fā)生護(hù)理不良事件的重要原因之一是團(tuán)隊成員之間缺乏協(xié)作與溝通，尤其面對復(fù)雜病情的患者，更需要團(tuán)隊協(xié)作的有效運行。另有研究[5-7]顯示，護(hù)護(hù)合作有助于改善工作環(huán)境、優(yōu)化患者結(jié)局、提高工作滿意度與工作幸福感。因此，護(hù)護(hù)合作對于穩(wěn)定護(hù)理隊伍，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。本文對護(hù)護(hù)合作的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在提高國內(nèi)學(xué)者對該領(lǐng)域的重視程度，為醫(yī)院管理者制定護(hù)護(hù)合作的改進(jìn)措施提供參考。

1 護(hù)護(hù)合作的概念

目前針對護(hù)護(hù)合作的概念沒有統(tǒng)一的界定，可分為以下3種觀點。①“團(tuán)隊”的觀點，如 Kalisch等[8]將護(hù)護(hù)合作定義為護(hù)理工作人員(包括護(hù)士、護(hù)工和文員，排除藥劑師、醫(yī)生等)為了實現(xiàn)共同目標(biāo)，執(zhí)行特殊任務(wù)、作出決定和互相協(xié)調(diào)。石娟等[9]認(rèn)為護(hù)護(hù)合作是指護(hù)士個體與個體、群體與群體之間為達(dá)到共同目的，彼此相互配合的一種團(tuán)體行動。②“過程”的觀點，如Petri等[10]將護(hù)護(hù)合作定義為護(hù)理團(tuán)隊中的不同方共享目標(biāo)、責(zé)任、決策和權(quán)力并相互作用的過程。San Martin-Rodriguez等[11]認(rèn)為護(hù)護(hù)合作是指相互依存的護(hù)理人員共同參與以滿足患者需求的過程。另有報道[12]認(rèn)為護(hù)護(hù)合作是指具有相似的專業(yè)教育、價值觀和工作經(jīng)驗的護(hù)士彼此相互作用的復(fù)雜過程。③“能力”的觀點，如Alonso等[13]將護(hù)護(hù)合作定義為團(tuán)隊成員必須具備的一組相互關(guān)聯(lián)的知識、技能和態(tài)度，其核心部分包括領(lǐng)導(dǎo)能力、情況監(jiān)控、備份行為和協(xié)調(diào)溝通。其次，在護(hù)理領(lǐng)域中較少討論護(hù)護(hù)合作的構(gòu)成。Witges等[14]將群體凝聚力、追求共同目標(biāo)、取得積極成果定義為其最基本的3個屬性。雖然學(xué)者們對護(hù)護(hù)合作的概念定義存在分歧，但大多數(shù)較為認(rèn)同“團(tuán)隊”的觀點，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊成員間的相互合作。

2 影響護(hù)護(hù)合作的相關(guān)因素

2.1 社會人口學(xué)因素

2.1.1 年齡、婚姻、性別、學(xué)歷： 目前國內(nèi)外研究對于年齡、婚姻對護(hù)護(hù)合作的影響存在不一致，需要進(jìn)一步探討。陳曉丹等[15]通過對錦州市三所三級甲等醫(yī)院的561名臨床護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示隨著年齡的增長，護(hù)護(hù)合作水平會有所提高，可能原因為年輕護(hù)士資歷尚淺，與他人共處和合作的經(jīng)驗不足，溝通與協(xié)調(diào)能力有待提高和鍛煉；而年長的護(hù)士由于具有豐富的工作經(jīng)驗，容易意識到護(hù)護(hù)合作的重要性。景穎穎等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)40歲及以上的護(hù)士護(hù)護(hù)合作得分最低，分析原因為年紀(jì)較大的護(hù)士傾向缺乏工作動力，與年輕護(hù)士相比競爭力不足，容易產(chǎn)生負(fù)性與抵觸情緒。已婚、再婚護(hù)士的護(hù)護(hù)關(guān)系得分高于未婚、離異、喪偶護(hù)士，可能與家庭生活穩(wěn)定、更易于主動換位思考有關(guān)。Durmus等[17]一項針對859名護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，性別與婚姻不影響護(hù)護(hù)合作的水平，研究生學(xué)歷的護(hù)士在問題解決、協(xié)調(diào)、專業(yè)精神和合作能力方面均高于本科護(hù)士，可能是教育層次的不同，研究生教育更加注重辯證思維、協(xié)作能力與意識的培養(yǎng)，與國內(nèi)相關(guān)研究[15-16]結(jié)果基本一致。

2.1.2 聘任方式與工作年限： 賈曉彤[18]認(rèn)為聘任制護(hù)士的合作意愿高于注冊護(hù)士，分析原因是工作具有不穩(wěn)定性，聘任制護(hù)士更希望通過合作完成高質(zhì)量的護(hù)理工作。Kaiser等[19]對1 414名急診護(hù)士的調(diào)查顯示，5年以上工作經(jīng)驗的護(hù)士團(tuán)隊合作意識低于2年以上的年輕護(hù)士，可能原因為年輕護(hù)士面對突發(fā)事件容易應(yīng)對不足，而年長的護(hù)士具有較強(qiáng)的獨立處理緊急狀況的能力。Ylitormanen等[20]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4年以內(nèi)或20年以上工作年限的護(hù)士比5～19年工作年限的護(hù)士有著更積極協(xié)調(diào)與管理的態(tài)度。而國內(nèi)研究[18]發(fā)現(xiàn)隨著工作年限的增加，年長護(hù)士更能游刃有余地處理人際關(guān)系與矛盾沖突。國內(nèi)外研究對此存在不一致，可能是受國情、地域等因素的影響。

2.2 護(hù)士自身因素的影響

2.2.1 從事護(hù)理工作的目的： 服從父母的職業(yè)規(guī)劃或單純?yōu)闈M足基本生活的需求而從事護(hù)理的工作者，其合作意識低于主動從事者，可能是因為主動從事護(hù)理工作者更容易全身心地投入護(hù)理工作并配合他人完成專業(yè)化的實踐[15]。

2.2.2 從事護(hù)理工作的興趣、對護(hù)理發(fā)展前景的認(rèn)知、對護(hù)護(hù)合作重要性的認(rèn)知：賈曉彤[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)士對護(hù)理工作的興趣越濃厚，越容易沉浸在護(hù)理工作中，彼此相互溝通與交流的機(jī)會越多；護(hù)士對自我專業(yè)的發(fā)展前景認(rèn)知態(tài)度越好，更愿意為其付出更多的心血與配合；當(dāng)護(hù)士意識到護(hù)理過程中合作的重要性時，更容易調(diào)動他們合作的積極性與行動。

2.2.3 自信程度： 研究發(fā)現(xiàn)[21]自信程度影響護(hù)護(hù)合作的水平，可能是因為如果護(hù)士缺乏自信，容易加重工作的疲潰感，從而導(dǎo)致有效協(xié)作的能力下降。

2.3 工作特征因素

2.3.1 醫(yī)院的類型： Kalisch等[22]一項對超過2500名護(hù)理人員的研究調(diào)查表示，基于醫(yī)院規(guī)模的團(tuán)隊合作有顯著差異，醫(yī)院規(guī)模越小，護(hù)護(hù)合作的水平就越高，這可能是因為隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，團(tuán)隊成員數(shù)量增加，工作關(guān)系的復(fù)雜性也急劇上升，這將會干擾合作小組的建立和維持。

2.3.2 科室： 國外研究[17, 23]發(fā)現(xiàn)，想比普通科室的護(hù)士，重癥監(jiān)護(hù)室、急診室、手術(shù)室的護(hù)士具有更好的協(xié)作能力。分析相關(guān)原因，由于特殊科室如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室護(hù)理任務(wù)重，實施搶救多，護(hù)理工作強(qiáng)度高，分享適當(dāng)?shù)男畔⑴c有效的溝通可以一定程度上增加患者治療安全性。國內(nèi)研究[18]發(fā)現(xiàn)，急診科與手術(shù)室護(hù)士的合作水平均低于普通科室，可能是因為與普通科室相比，急診與手術(shù)室的工作負(fù)擔(dān)更重，不僅容易引發(fā)人際間矛盾與沖突，護(hù)士也缺乏時間去溝通和分享。

2.3.3 人員配備： 充足的人員配置可增加護(hù)護(hù)合作的可能性，原因可能為人員配備不足易加重護(hù)理人員的工作負(fù)荷，增加其相互監(jiān)督和支持的難度[19, 24]。

2.3.4 夜班： 相關(guān)研究[19, 22]發(fā)現(xiàn)夜班團(tuán)隊合作程度較高，原因可能是夜間檢查和探視者少，護(hù)士有更多的時間進(jìn)行有效的溝通和交流，并且夜班人員相對不足，部分工作需要相互合作才能完成工作。

2.3.5 工作時間： Ma等[25]研究認(rèn)為輪班和加班都會導(dǎo)致護(hù)士睡眠不足，從而使護(hù)護(hù)合作更加困難。Kalisch等[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)每周工作時間少于30 h和沒有加班工作的護(hù)理人員，其護(hù)護(hù)合作水平較高。分析相關(guān)原因，工作負(fù)荷相對較輕的護(hù)理人員有更多的時間和精力進(jìn)行信息的共享與討論。

2.3.6 工作環(huán)境： 欺凌行為被認(rèn)為是影響護(hù)士工作意愿的重大因素之一[26]。Logan等[27]認(rèn)為更少的工作場所欺凌事件與有效的護(hù)護(hù)合作有關(guān)，可能是因為欺凌行為有悖于護(hù)士道德守則，加劇護(hù)士間摩擦與分歧，影響護(hù)護(hù)合作的意愿。Galletta等[28]調(diào)查發(fā)現(xiàn)良好的組織因素以及同事關(guān)系可以增加護(hù)士的情感投入，從而調(diào)動護(hù)護(hù)合作的積極性。Brunetto等[29]和Moore等[30]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，領(lǐng)導(dǎo)與團(tuán)隊成員之間的關(guān)系直接影響團(tuán)隊凝聚力、效率和護(hù)理質(zhì)量。另有研究[28, 31]表明，護(hù)理工作環(huán)境影響護(hù)護(hù)合作的水平，原因可能是良好的護(hù)理工作環(huán)境可營造融洽的合作氛圍，增強(qiáng)護(hù)士的團(tuán)隊認(rèn)同。

3 提高護(hù)護(hù)合作能力的干預(yù)策略

3.1 基于模擬的團(tuán)體培訓(xùn)

在護(hù)理質(zhì)量和安全教育中，通常將團(tuán)隊合作能力視為護(hù)士的核心能力之一，護(hù)理管理者和教育者必須采取有效的策略促使護(hù)士在專業(yè)團(tuán)隊中發(fā)揮自身的作用。Shiao等[32]對護(hù)理團(tuán)隊首先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的模擬評估，根據(jù)專業(yè)間教育與團(tuán)隊效率相結(jié)合的培訓(xùn)計劃，干預(yù)組單獨設(shè)置基礎(chǔ)和高級講習(xí)班，調(diào)動護(hù)士參與情景創(chuàng)作和視頻制作的積極性，并用團(tuán)隊共同創(chuàng)建的模擬場景進(jìn)行干預(yù)后評估，結(jié)果顯示實施基于情景創(chuàng)作的培訓(xùn)有助于改善護(hù)士對團(tuán)隊協(xié)作的認(rèn)知，增強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊的合作。Eisenmann等[33]設(shè)計多個為期1 d的縱向模擬強(qiáng)化訓(xùn)練模塊，具體包括：每天組織研討會了解護(hù)理人員的角色和溝通障礙；每天需要設(shè)置團(tuán)隊及個人目標(biāo)；設(shè)置結(jié)構(gòu)化模擬病例，包括院前-轉(zhuǎn)接-院內(nèi)3個部分，涉及團(tuán)隊溝通和互動等專業(yè)間的協(xié)作挑戰(zhàn)；各個團(tuán)隊通過不同的應(yīng)急演練模擬場景全天輪換。通過為期2年的結(jié)構(gòu)化模擬干預(yù)，發(fā)現(xiàn)模擬訓(xùn)練能促進(jìn)護(hù)士彼此角色和自我概念的理解，同時有效培養(yǎng)了護(hù)士團(tuán)隊合作能力和溝通技能。Mccaffrey等[34]重新設(shè)計基于模擬的團(tuán)體教育方案，具體內(nèi)容包括：編制手冊增強(qiáng)護(hù)護(hù)合作的意識；定期評估團(tuán)隊合作的態(tài)度，為團(tuán)隊確定共同目標(biāo)，建立相互信任、團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的合作氛圍；通過角色扮演和日常對話鍛煉溝通技巧。基于模擬的團(tuán)體教育方案不僅促進(jìn)護(hù)士合作的程度，也降低了患者的再入院率。

3.2 基于TeamSteeps的團(tuán)隊干預(yù)

缺乏基于團(tuán)隊護(hù)理的培訓(xùn)實踐被認(rèn)為是阻礙護(hù)理人員提供有效協(xié)作的障礙之一[35]。TeamSteeps是醫(yī)療質(zhì)量機(jī)構(gòu)研發(fā)的臨床模擬工具[36]，其結(jié)合交互式仿真方法，旨在重點提高團(tuán)隊意識，明確團(tuán)隊角色和責(zé)任，解決沖突并改進(jìn)信息共享，為構(gòu)建高質(zhì)量護(hù)理文化提供路線?；赥eamSteeps的團(tuán)隊干預(yù)主要分為3個連續(xù)性階段：①評估；②規(guī)劃、培訓(xùn)和實施；③增援和維持。該課程涉及幻燈演示、視頻、角色扮演、情景模擬、案例研究等方法。Lee等[37]對整形外科104名護(hù)士開展基于TeamSteeps和患者安全為原則的為期7個月的培訓(xùn)，包括護(hù)理人員領(lǐng)導(dǎo)技能的視頻講座；針對護(hù)理人員的交流技能在線自定進(jìn)度的學(xué)習(xí)計劃；通過電子郵件定時發(fā)送培訓(xùn)內(nèi)容等。結(jié)果顯示，干預(yù)后護(hù)理人員的溝通能力和領(lǐng)導(dǎo)力有所提高。Badowski等[38]創(chuàng)新將同伴輔導(dǎo)與TeamSteeps整合，使護(hù)理團(tuán)隊有機(jī)會重復(fù)強(qiáng)化開放式交流、分享決策等團(tuán)隊協(xié)作技能，以提供安全的護(hù)理環(huán)境。TeamStepp已證明可作為改善團(tuán)隊合作的工具，為我國醫(yī)院管理者制定護(hù)理團(tuán)隊合作的實踐工具，提升護(hù)護(hù)合作的水平提供借鑒。

4 小結(jié)

目前，國內(nèi)外關(guān)于護(hù)護(hù)合作的研究取得一定的進(jìn)展，但也存在一定的局限性，包括：①護(hù)護(hù)合作的概念尚未統(tǒng)一，針對性不強(qiáng)，直接影響研究的設(shè)計與實施。②目前我國學(xué)者側(cè)重研究醫(yī)護(hù)合作，對護(hù)護(hù)合作研究處于初步階段，相關(guān)工具的信效度仍需要在不同科室和人群中進(jìn)一步驗證。③國外對于護(hù)護(hù)合作的研究包括橫斷面調(diào)查和干預(yù)性研究，缺乏相對長期的縱向研究與質(zhì)性研究，需要進(jìn)一步延伸至臨床實踐以提高患者的護(hù)理質(zhì)量。而國內(nèi)側(cè)重護(hù)護(hù)合作相關(guān)影響因素的分析，其中社會人口學(xué)的有關(guān)因素存在結(jié)果研究不一致的情況，未來有待更多大樣本量的調(diào)查和干預(yù)性研究的開展。