沈 偉 徐 威 鐘 江

目前，隨著社會環(huán)境、人們生活節(jié)奏及生活方式的改變，甲狀腺癌的發(fā)生率逐漸升高[1]，而我國近十年來甲狀腺癌的發(fā)病人數(shù)明顯增加，已成為頭頸部惡性腫瘤的第一位[2]，其中甲狀腺乳頭狀癌亞型占半數(shù)以上，多同時(shí)伴有頸部周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌多采用手術(shù)治療，而手術(shù)的同時(shí)也常伴有頸部淋巴結(jié)清掃，因此根治手術(shù)的手術(shù)范圍較廣、創(chuàng)傷大[3]；且術(shù)中多采用頭后仰臥位，手術(shù)時(shí)間長，使得頸部肌肉長時(shí)間拉伸[4]；同時(shí)患者的頭部神經(jīng)分布密集，術(shù)后會有明顯疼痛感，若不及時(shí)干預(yù)，會加劇患者的分解代謝，影響傷口預(yù)后[5]，也會對患者的生理、心理、康復(fù)質(zhì)量及免疫功能造成影響，甚至影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。因此，減輕甲狀腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛有非常重要的作用。而為了避免手術(shù)中損傷神經(jīng)，臨床上多選擇神經(jīng)阻滯，而隨著患者對術(shù)后舒適度要求的不斷提高，全身麻醉逐漸應(yīng)用于甲狀腺癌的手術(shù)中[6]，但目前關(guān)于三者在甲狀腺癌患者術(shù)后疼痛中的研究較少，因此本文分析了局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛麻醉及頸叢神經(jīng)阻滯麻醉對甲狀腺癌患者術(shù)后疼痛及免疫功能的影響，以為甲狀腺癌患者手術(shù)選擇合適的麻醉方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月至2018年1月收治的180例甲狀腺癌患者，其中男性87例，女性93例，年齡26～60歲，平均年齡為(36.5±4.1)歲，ASA分級中Ⅰ級為95例、Ⅱ級85例，病理類型：乳頭狀癌145例、濾泡狀癌17例、髓樣癌12例、未分化癌6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理診斷確診為甲狀腺癌并行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除心、肺、肝腎功能障礙者，術(shù)前血常規(guī)及凝血指標(biāo)異常者，有潰瘍病史及精神病史者，胃腸道出血者，有局麻藥物過敏史者，長期應(yīng)用阿片類藥物、鎮(zhèn)痛藥物者，術(shù)前24 h應(yīng)用阿司匹林或非甾體抗炎藥物者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為3組，A組采用局部麻醉方式，61例；B組采用靜脈鎮(zhèn)痛麻醉方式，57例，C組采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，62例。本研究所有患者的性別、年齡、BMI等對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究所有患者知情同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 3組患者的一般資料對比

1.2 方法

本研究所有患者均采用甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心電圖及心率。麻醉誘導(dǎo)：所有患者給予1～1.5 mg/kg丙泊酚，0.5 μg/kg的舒芬太尼，0.15 mg/kg順阿曲庫銨，之后行氣管插管，麻醉維持：泵注4～6 mg/kg丙泊酚。A組患者術(shù)畢給予25 ml 1%利多卡因及0.375%羅帕卡因；B組術(shù)畢靜脈注射5 mg地佐辛；C組采用一針法的頸叢神經(jīng)阻滯，局麻藥物為20 ml 1%利多卡因及0.375%羅帕卡因，給患者的健側(cè)頸淺叢注入10 ml局部麻醉藥物，患側(cè)頸淺叢注入10 ml局部麻醉藥物。術(shù)畢后，3組患者均拔除氣管導(dǎo)管并返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比3組患者術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h的視覺模擬疼痛評分(VAS)評分，分值范圍為0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；(2)對比3組患者的惡心嘔吐及傷口愈合情況(包括水腫、感染及裂開)；(3)3組患者均在術(shù)畢及術(shù)后1 d抽取靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測3組術(shù)畢及術(shù)后1 d的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料用例或百分表示，用卡方檢驗(yàn)對比分析，計(jì)量資料用(±s)表示，用單因素方差分析及t檢驗(yàn)對比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分對比

3組患者術(shù)后1 h的VAS評分對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，C組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h時(shí)的VAS評分明顯低于A、B組(P<0.05)，且A、B組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分對比(±s，分)

表2 3組患者術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分對比(±s，分)

組別1h4h8h12h24hA組(n=61)2.0±0.63.7±1.02.4±0.62.5±0.52.0±0.6B組(n=57)2.1±0.63.5±0.92.3±0.72.7±0.71.9±0.5C組(n=62)2.2±0.71.4±0.3?#1.1±0.3?#1.7±0.5?#1.4±0.3?#F1.519158.481103.82751.93327.279P0.222<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*為與A組對比，P<0.05；#為與B組對比，P<0.05。

2.2 3組患者術(shù)后免疫功能對比

術(shù)后1 d 3組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均明顯低于術(shù)畢，且C組的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明顯高于A組及B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后免疫功能對比(±s)

表3 3組患者術(shù)后免疫功能對比(±s)

組別例數(shù)CD4+(個(gè)/μl)術(shù)畢術(shù)后1dCD8+(個(gè)/μl)術(shù)畢術(shù)后1dCD4+/CD8+術(shù)畢術(shù)后1dA組6135.3±5.231.5±3.9^23.7±4.219.7±3.2^1.5±0.31.1±0.3^B組5735.6±6.131.9±4.3^23.6±4.419.6±3.5^1.4±0.31.1±0.2^C組6236.1±5.934.8±5.2^?#23.7±5.121.5±4.2^?#1.5±0.41.3±0.3^?#F0.3059.7670.0095.1821.70610.958P0.738<0.0010.9910.0060.185<0.001

注：*為與A組對比，P<0.05；#為與B組對比，P<0.05；^為與術(shù)畢對比，P<0.05。

2.3 對比3組患者的惡心嘔吐及傷口愈合情況

A組、B組的惡心嘔吐發(fā)生率及傷口水腫、感染的發(fā)生率明顯高于C組(P<0.05)。見表4。

表4 對比3組患者的惡心嘔吐及傷口愈合情況(例，%)

3 討論

甲狀腺癌圍術(shù)期疼痛應(yīng)激對患者的影響不低于機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激，會對患者的免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌等功能造成影響，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸[7]，而采用完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的肺血栓、肺栓塞的發(fā)生，促進(jìn)患者的早期康復(fù)[8]。目前對于甲狀腺癌患者，采用單純甲狀腺手術(shù)，且可在頸叢神經(jīng)阻滯下完成，但多數(shù)甲狀腺癌患者單純使用甲狀腺手術(shù)時(shí)，容易出現(xiàn)阻滯不完全的現(xiàn)象，患者出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等情緒，同時(shí)疼痛也會使得患者的機(jī)體免疫蛋白下降，對患者的康復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生影響[9]。因此本文分析了不同麻醉方法對甲狀腺癌患者術(shù)后疼痛及免疫功能的影響，而大多數(shù)甲狀腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛多集中在術(shù)后1 d，因此本文主要對比了3組術(shù)后1 d的疼痛評分及術(shù)后1 d的免疫功能。

本文結(jié)果表明頸叢神經(jīng)麻醉在術(shù)后1 d的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛麻醉及局部麻醉方式，主要是由于頸叢神經(jīng)麻醉更有針對性，可顯著緩解患者術(shù)后1 d的疼痛[10]，A、B組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明靜脈鎮(zhèn)痛麻醉及局部麻醉方式對甲狀腺癌術(shù)的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。A、B組的惡心嘔吐發(fā)生率及傷口水腫、感染的發(fā)生率明顯高于C組，表明頸叢神經(jīng)阻滯對甲狀腺癌患者的安全性高于靜脈鎮(zhèn)痛麻醉及局部麻醉方式，主要是由于頸叢神經(jīng)麻醉的麻醉效果優(yōu)于其他兩種麻醉方式，可能使得其麻醉藥物用量較少[11]，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

甲狀腺癌聯(lián)合手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，同時(shí)由于麻醉、身體應(yīng)激等因素，均會導(dǎo)致患者的免疫功能下降，其也會影響患者的術(shù)后康復(fù)，因此，探討術(shù)后麻醉方式對術(shù)后1 d免疫功能的影響有重要意義[12]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1 d 3組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均明顯低于術(shù)畢，且C組的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明顯高于A組及B組，表明頸叢神經(jīng)麻醉對患者的免疫功能影響較小，主要是由于頸部組織結(jié)構(gòu)較為豐富，甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)引起患者的應(yīng)激反應(yīng)較大，頸叢神經(jīng)阻滯可更為有效地抑制患者疼痛程度，從而降低對患者免疫功能的影響，也可有效促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[13]。

綜上所述，頸叢神經(jīng)阻滯可顯著降低甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)術(shù)后疼痛、不良反應(yīng)，有利于術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究病例資料過少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行下一步研究。