吳仲燁 李 艷 趙 靜 路喻清

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率及病死率均較高，好發(fā)于老年人，隨著人們生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高，老齡化進(jìn)程的加快，結(jié)腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升的趨勢[1]。老年患者腫瘤的發(fā)生發(fā)展需要長時間的演變過程，腫瘤惡性程度相對較低，預(yù)后較好，但老年人由于身體機(jī)能的下降，對疼痛不敏感，免疫力較差，且大多伴有便秘、痔瘡等疾病，容易漏診[2]。目前臨床對老年結(jié)腸癌主要采用手術(shù)進(jìn)行治療，但由于老年人的生理機(jī)能出現(xiàn)退行性變化，對藥物的敏感性和耐受性存在較大的差異，且大部分合并其他基礎(chǔ)病，增加了手術(shù)麻醉的難度和風(fēng)險[3]。麻醉方式及藥物選擇不當(dāng)不僅達(dá)不到麻醉效果，還會對老年患者的呼吸系統(tǒng)造成損傷，進(jìn)而影響手術(shù)效果和預(yù)后[4]。另外，老年患者術(shù)中容易出現(xiàn)肺氣腫、肺炎等并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為通氣功能異常、肺活量下降等，容易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染，而術(shù)后肺部感染是導(dǎo)致老年患者術(shù)后死亡的1個主要因素[5]。因此，圍術(shù)期應(yīng)盡可能減少麻醉對老年患者的肺功能損傷。靜脈麻醉是1種出現(xiàn)較早的麻醉方式，但靜脈麻醉氣管插管可增加患者肺部感染的風(fēng)險[6]。有研究顯示，硬膜外麻醉復(fù)合靜脈麻醉可顯著降低麻醉藥物為老年患者帶來的影響[7]。本研究對比分析了硬膜外復(fù)合全身麻醉和全身麻醉對老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后肺功能的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2016年3月至2018年3月在我院行結(jié)腸癌根治術(shù)的患者92例作為研究對象，按照患者入院先后順序分為兩組，對照組采用靜脈全身麻醉，觀察組采用硬膜外復(fù)合靜脈全身麻醉。對照組46例，男性26例，女性20例；年齡65～76歲，平均(72.85±3.47)歲；體重50～75 kg，平均(55.98±4.68)kg；臨床分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期21例、Ⅲ期14例；病灶部位：右半結(jié)腸26例，左半結(jié)腸20例。觀察組46例，男性27例，女性19例；年齡65～77歲，平均(73.81±3.87)歲；體重52～74 kg，平均(54.37±4.22)kg；臨床分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期19例、Ⅲ期17例，右半結(jié)腸27例，左半結(jié)腸19例。兩組患者一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)診斷為結(jié)腸癌；②年齡≥65歲；③所有患者均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)；④所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有大手術(shù)史者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；③合并精神系統(tǒng)疾病者；④合并肺部手術(shù)史、肺部感染等肺部疾病者；⑤合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，并進(jìn)行心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等檢測，在局麻的情況下頸內(nèi)深靜脈穿刺裝置，擴(kuò)容后監(jiān)測中心靜脈壓。對照組采用靜脈全身麻醉，靜脈注射咪唑安定0.2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，然后進(jìn)行氣管插管。術(shù)中以靜脈泵注維庫溴銨0.1 μg/kg/min，瑞芬太尼0.1 μg/kg/min，3%七氟醚持續(xù)吸入進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中控制呼吸頻率為14次/min，呼氣末CO2分壓為45 mmHg。術(shù)后根據(jù)患者血壓、心率等調(diào)節(jié)七氟醚的濃度。手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入麻醉藥。觀察組采用硬膜外復(fù)合靜脈全身麻醉，在靜脈全身麻醉前20 min于T10-11椎間隙硬膜外穿刺，向上置管4 cm，推入5 ml左旋布比卡因(5%)，手術(shù)開始后追加10 ml/h，靜脈麻醉方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的麻醉恢復(fù)時間，包括自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間及拔管時間。②比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均動脈壓和心率。③兩組患者手術(shù)前和術(shù)后3 d肺功能相關(guān)指標(biāo)比較，應(yīng)用肺功能檢測儀(日本CHEST公司生產(chǎn))測定1 s用力呼氣量(FEV1)、每分靜息通氣量(VE)、每分最大通氣量(MVV)、肺總量(TLC)和殘氣量(RV)。④比較兩組患者的肺部感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的麻醉恢復(fù)時間

兩組患者的呼之睜眼時間和拔管時間相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，觀察組自主呼吸恢復(fù)時間顯著短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的麻醉恢復(fù)時間比較(±s，h)

表1 兩組患者的麻醉恢復(fù)時間比較(±s，h)

組別例數(shù)自主呼吸恢復(fù)時間呼之睜眼時間拔管時間對照組4618.32±5.2520.35±5.1226.53±7.54觀察組4615.52±3.7421.54±6.2125.33±7.11t2.392-0.8150.640P0.0200.4180.525

2.2 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均動脈壓和平均心率相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml平均動脈壓/mmHg平均心率/(次·min-1)對照組46214.02±65.87171.32±45.6576.35±15.6495.64±17.54觀察組46209.84±67.32168.52±43.3177.83±16.4793.58±19.33t0.2450.246-0.3600.435P0.8070.8070.7200.665

2.3 兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組MVV/FEV1、(MVV-VE)/ FEV1和RV/TLC相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后3 d對照組MVV/FEV1和(MVV-VE)/FEV1顯著降低，RV/TLC顯著升高(P<0.05)，觀察組無明顯變化(P>0.05)，且兩組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)MVV/FEV1術(shù)前術(shù)后3d(MVV-VE)/FEV1術(shù)前術(shù)后3dRV/TLC術(shù)前術(shù)后3d對照組4683.32±21.2465.28±18.72?91.02±25.1178.42±18.14?31.02±8.1245.85±7.32?觀察組4684.52±22.3880.25±20.3490.25±24.3188.98±19.6332.01±8.7535.21±9.04t-0.2152.9880.122-2.180-0.4585.042P0.8300.0040.9030.0330.6490.000

注：與本組術(shù)前相比，*為P<0.05。

2.4 兩組患者肺部感染情況比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，對照組出現(xiàn)肺部感染8例，觀察組肺部感染的發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.546，P=0.043)，主要表現(xiàn)為發(fā)燒、肺部羅鳴音、咳嗽咳痰、WBC>15×109/l等，見表4。

表4 兩組患者肺部感染情況比較(例，%)

3 討論

3.1 全身麻醉和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉的特點

全身麻醉為麻醉誘導(dǎo)后采用多種短效麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用進(jìn)行麻醉維持的1種麻醉方式，具有起效快、代謝快、可控性好、麻醉平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒快、惡心嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，已經(jīng)成為臨床主要的麻醉方法之一[8]。但靜脈麻醉的大部分麻醉藥物的代謝途徑為肝腎，對于肝腎功能異常的患者需要謹(jǐn)慎選擇。另外，全身麻醉氣管插管是術(shù)后發(fā)生肺部感染的主要因素之一，會對呼吸道粘膜造成一定的損傷并將空氣中細(xì)菌帶入氣道，從而增加肺部感染的風(fēng)險[9]。硬膜外麻醉的麻醉水平相對較高，牽拉反應(yīng)比較明顯，且可引起呼吸抑制，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行，還可能誘發(fā)術(shù)后認(rèn)識功能能障礙[10]。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉是近年來臨床主張的1種麻醉方式，具有良好的肌松和鎮(zhèn)痛效果，可降低麻醉藥物的使用量而降低由于麻醉藥物而引起的并發(fā)癥，且復(fù)合麻醉可顯著減少體內(nèi)兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)的釋放，減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[11]。另外，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉術(shù)后蘇醒徹底，利于患者自主呼吸的恢復(fù)，對術(shù)后肺功能的影響較小。

3.2 老年患者的特點及麻醉原則

老年人是結(jié)腸癌的高發(fā)人群，隨著年齡的增長生理機(jī)能發(fā)生了很大的改變，各臟器功能減退，給麻醉帶來了一定的難度和風(fēng)險，麻醉醫(yī)師必須熟悉老年患者的生理病理特點、術(shù)前常規(guī)檢查等才能保證老年患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期[12]。老年結(jié)腸癌患者術(shù)后由于免疫力相對較低，尚需臥床休息，同時咳嗽咳痰會加重患者術(shù)后切口的疼痛，為術(shù)后肺部感染的高發(fā)人群，加之對麻醉藥物的耐受性下降，氣管插管損傷呼吸道粘膜，增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險[2,13]。在老年患者的麻醉中麻醉藥物應(yīng)當(dāng)選擇起效快、不依賴肝腎功能、對呼吸循環(huán)影響小的藥物，在麻醉方式方面也應(yīng)當(dāng)選擇對老年患者影響較小的方式，有研究顯示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年肝癌根治術(shù)患者的心肺功能影響較小[14]，但對于結(jié)腸癌的研究較少。

3.3 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年結(jié)腸癌患者的影響

本研究結(jié)果顯示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽硐啾?，呼之睜眼時間和拔管時間和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相比無統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組的自主呼吸恢復(fù)時間顯著短于對照組。提示兩種麻醉方式的麻醉效果相當(dāng)，復(fù)合麻醉不會增加老年患者的麻醉風(fēng)險，且復(fù)合麻醉縮短了患者的自主呼吸恢復(fù)時間。本研究還發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽硐啾葘颊叩姆喂δ苡绊戄^小，肺部感染的發(fā)生率較低。提示復(fù)合麻醉可有效保護(hù)老年患者的肺功能，降低肺部感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。可能是由于復(fù)合麻醉降低了麻醉藥物的使用量且患者蘇醒早，利于患者及早進(jìn)行自主呼吸，降低術(shù)后肺不張和肺部感染的發(fā)生率[7]。

綜上所述，硬膜外復(fù)合全身麻醉對老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者的麻醉效果較好，對患者的肺功能影響較小，肺部感染的發(fā)生率較低，利于患者的康復(fù)。因此，對于老年患者尤其是有肺部疾病史的老年患者在進(jìn)行手術(shù)麻醉時應(yīng)當(dāng)考慮對呼吸功能影響較小的麻醉方式，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)老年患者的康復(fù)。