張阿妮 楊建忠 王 萍

胰腺癌是較常見的消化道惡性腫瘤，隨著人口日趨老齡化，我國胰腺癌患者越來越多。由于胰腺血供豐富，又無包膜，早期可轉(zhuǎn)移至胰周淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常至肝和肺[1-2]。胰腺癌的早期診斷比較困難，當(dāng)診斷出胰腺癌時(shí)，大多處在中晚期，手術(shù)切除的成功率只有約20%[3]。而且胰腺癌惡性程度較高，對于放療和化療不夠敏感，5年生存期低于10%[4-5]。臨床診斷對胰腺癌治療至關(guān)重要，在胰腺癌臨床分期中，T分期可以對胰腺癌手術(shù)的成功率做出有效評估，進(jìn)而選擇恰當(dāng)、科學(xué)的手術(shù)方式，也對評價(jià)胰腺癌患者的預(yù)后具有重要意義[6-7]。X線、CT等影像學(xué)方法對胰腺癌的分期有重要作用，但對于病灶的整體評估不夠準(zhǔn)確[8]。常規(guī)的超聲檢查具有診斷方便、快速等特點(diǎn)，能幫助胰腺癌的臨床分期鑒別診斷，但是存在一定的假陽性與假陰性[9]。超聲造影是將微泡造影劑經(jīng)外周靜脈注射后到達(dá)靶器官或靶組織，通過增強(qiáng)后散射、改變聲衰減等原理，提高超聲診斷的準(zhǔn)確性[10-11]。本文具體探討了腹部超聲對不同臨床分期胰腺癌的診斷價(jià)值，希望為早期診治胰腺癌提供有用的建議?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2015年8月至2019年1月選擇在我院接受診治的40例胰腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床、影像學(xué)與隨訪資料詳細(xì)；年齡20～70歲；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診為胰腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床、影像學(xué)與隨訪資料缺乏者；妊娠與哺乳期婦女；合并其他創(chuàng)傷和腫瘤患者。

在40例患者中，男性21例，女性19例；年齡25～89歲，平均年齡(56.22±4.59)歲；病程最短0.5個(gè)月，最長36個(gè)月，平均為(6.78±2.19)個(gè)月；平均體重指數(shù)為(20.48±2.49)kg/m2；病灶部位：胰頭35例，胰頸3例，胰體尾2例；合并轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，肝臟轉(zhuǎn)移9例；病理類型：導(dǎo)管腺癌30例，乳頭狀粘液性癌4例，腺鱗癌3例，胰腺內(nèi)分泌癌3例。

1.2 腹部超聲檢查

選擇百勝Twice超聲診斷儀，線陣探頭L522，頻率3～9 MHz。患者仰臥位，暴露腹部，常規(guī)超聲檢查患者腹部區(qū)域，確定病灶目標(biāo)，記錄病灶形態(tài)、暈環(huán)、鈣化、邊界、內(nèi)部回聲等情況。用第二代超聲微泡造影劑SonoVue(意大利Bracco公司，主要成分為六氟化硫微泡)，使用前選擇0.9%的氯化鈉溶液5 ml溶解造影劑凍干粉。囑患者平靜呼吸后啟動(dòng)造影模式,經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注SonoVue混懸液1.2 ml，繼之快速推注0.9%的氯化鈉溶液5 ml，持續(xù)觀察并動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存造影圖像。造影參數(shù)：機(jī)械指數(shù)0.07，增益30%；繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲，記錄造影劑的相關(guān)指標(biāo)等。感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)為整個(gè)病灶。記錄峰值強(qiáng)度PI(%)(灌注峰值，與感興趣區(qū)內(nèi)的平均血容量呈正比)、AUC曲線下面積(1/s)(與感興趣區(qū)的平均血流量成正比)、達(dá)峰時(shí)間TP(ms)(病灶內(nèi)出現(xiàn)第一個(gè)造影劑微泡至到達(dá)灌注峰值的時(shí)間)等指標(biāo)。重點(diǎn)分析病灶對胰腺周圍血管、組織的關(guān)系，按照胰腺癌T分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MRI診斷分期，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

在掃描時(shí)保證患者憋氣位置處于同一水平，且維持平穩(wěn)的呼吸檢測基線。

1.3 病理T分期

T1期：腫瘤局限于胰腺內(nèi)，最大徑≤2 cm；T2期：腫瘤局限于胰腺內(nèi)，最大徑>2 cm；T3期：腫瘤超出胰腺，沒有累及腸系膜上動(dòng)脈或腹腔軸；T4期：患者腫瘤已經(jīng)蔓延到腸系膜上動(dòng)脈或腹腔軸，導(dǎo)致不可切除原發(fā)腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.00程序軟件來分析相關(guān)數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來描述計(jì)量數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用%、率、構(gòu)成比表示，對比方法采用t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)等，一致性采用Kappa檢驗(yàn)(K值>0.75，兩者一致性較好；K值介于0.4～0.75，兩者一致性一般；K值<0.4，兩者一致性較差)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病理T分期結(jié)果

在40例患者中，病理診斷為T1期22例，T2期8例，T3期6例，T4期4例。

2.2 超聲分期結(jié)果

在40例患者中，超聲診斷為T1期21例，T2期9例，T3期5例，T4期5例，具有很好的診斷一致性(K=0.782)，T分期的診斷總準(zhǔn)確率為95.0%，見表1。

表1 超聲診斷胰腺癌T分期與病理結(jié)果對照分析/例

2.3 超聲特征對比

T3+T4期患者的超聲病灶形態(tài)、暈環(huán)、鈣化、邊界、內(nèi)部回聲等特征與T1+T2期患者對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同T分期胰腺癌患者的超聲特征對比/例

T3+T4期患者的PI值高于T1+T2期患者(P<0.05)，TP與AUC值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同T分期胰腺癌患者的超聲造影指標(biāo)對比(±s)

表3 不同T分期胰腺癌患者的超聲造影指標(biāo)對比(±s)

T分期例數(shù)TP/msAUC(1/s)PI/%T3+T4期1024209±51195.97±2.0020.41±5.20T1+T2期3023782±45616.09±0.4524.69±2.51t0.4520.1446.955P0.5110.7880.009

3 討論

胰腺癌是發(fā)生在胰腺上的惡性腫瘤，當(dāng)前在我國的發(fā)病人數(shù)逐年增加。胰腺癌主要發(fā)生于胰頭，男性多于女性，病因尚不十分明確，可能與飲酒、吸煙等很多因素相關(guān)[12]。手術(shù)是唯一能夠治愈胰腺癌的治療方式，胰腺癌患者實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥與死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非手術(shù)切除患者。但是很多患者當(dāng)發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)疾病已經(jīng)發(fā)展到中晚期，以至于手術(shù)切除的成功率非常低，使得術(shù)后5生存率很難超過10%[13]。

胰腺癌的術(shù)前T分期主要是依據(jù)病灶的大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、鄰近血管是否受侵及程度、鄰近組織是否受侵及程度進(jìn)行判定[14]。超聲是目前胰腺癌最重要的檢查手段之一，具有重復(fù)性好、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)點(diǎn)[15]。超聲造影的原理是通過外周靜脈注入微泡造影劑，使微泡懸浮于血液中，使所在部位回聲增強(qiáng)，增強(qiáng)了微泡的背向散射，增大血液與氣體的聲阻抗差，為此其能顯著增強(qiáng)腫瘤微血管的顯示，提高腫瘤的檢出率[16]。本研究顯示超聲診斷胰腺癌T分期與病理分期有較好的一致性(K=0.782)，診斷總準(zhǔn)確率為95.0%。特別是與常規(guī)超聲對比，超聲造影能顯示病灶的毗鄰血管和血管受累情況，有助于精確判斷病灶的位置和浸潤程度[17]。

胰腺癌術(shù)前分期有利于在臨床上實(shí)施正確的手術(shù)方法，比如對于早期胰腺癌可以行根治性手術(shù)，晚期胰腺癌只能姑息手術(shù)治療[18]。胰腺癌術(shù)前T分期當(dāng)前在臨床上應(yīng)用比較多見，但是淋巴結(jié)大小、胰腺癌浸潤灶、附近脂肪組織的豐富程度都能夠產(chǎn)生影響，導(dǎo)致術(shù)前診斷比較困難[19]。超聲是胰腺癌診斷最簡便有效的影像學(xué)檢查方法，超聲造影能動(dòng)態(tài)觀察病灶的微循環(huán)水平造影劑灌注全過程，利用不同組織之間的灌注時(shí)相差異提高診斷的敏感性[20-21]。本研究顯示T3+T4期患者的超聲病灶形態(tài)、暈環(huán)、鈣化、邊界、內(nèi)部回聲等特征與T1+T2期患者對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T3+T4期患者的患者的PI值高于T1+T2期患者，TP與AUC值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)研究也表明超聲造影可有效地結(jié)合功能和形態(tài)學(xué)信息，可及時(shí)、準(zhǔn)確檢查出胰腺癌，同時(shí)在術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確分期，從而為接下來手術(shù)切除提供可靠依據(jù)[22-24]。不過本研究也有一定的不足，胰腺癌的病情進(jìn)展比較快，腹部超聲存在一定的假陽性率，并且研究的樣本數(shù)量較少，可能存在研究偏倚，將在后續(xù)研究中進(jìn)行分析。

總之，腹部超聲在胰腺癌的診斷具有很好的常規(guī)影像學(xué)特征與造影特征，有利于指導(dǎo)胰腺癌的術(shù)前T分期，有很好的應(yīng)用價(jià)值。