王 進(jìn)，石 光，李夢迪，李亞榮

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腫瘤血液科，吉林 長春130021)

髓樣肉瘤，是一種罕見由髓系分化的幼稚細(xì)胞組成的局限性髓外腫瘤，常獨(dú)立發(fā)生，爾后可進(jìn)展成AML，也可是AML髓外浸潤的一種表現(xiàn)[1,2]。本文報道3例MS并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，目的在于進(jìn)一步了解和掌握MS病因、機(jī)制和診療相關(guān)知識，便于日后降低MS的誤診率。

1 病例報道

病例1：女，31歲，因右耳部脹痛、鼻塞、聽力下降2月余就診，其間抗生素治療多日癥狀無減輕。于2018年11月2日行鼻咽鏡，取病理，病理報告：考慮為髓樣肉瘤，爾后進(jìn)行相關(guān)輔助檢查完善該病例，進(jìn)一步明確診斷。入院后查體：觸及右側(cè)頜下、耳后、頸部、鎖骨上窩淺表淋巴結(jié)腫大，較大者約2 cm，質(zhì)韌，活動度差，界限不清，有壓痛。咽充血，懸雍垂偏左，右側(cè)上顎部見彌漫腫大包塊。既往：5年前確診為右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅰ期，病理示：乳腺浸潤性癌Ⅱ級，免疫組化：Ki-67(+30%)，ER(+80%)，Her-2(2+)，PR(70%)。行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后行TAC方案化療6周期，化療后行內(nèi)分泌治療。輔助檢查：血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)10.1×109/L,單核細(xì)胞百分比61.5%，中性粒細(xì)胞百分比12.1%，單核細(xì)胞計數(shù)6.2×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)1.22×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.33×1012/L，血紅蛋白含量108 g/l，血小板計數(shù)117.0×109/L。鼻咽部病理診斷：髓細(xì)胞肉瘤，免疫組化：LCA、 CD43、MPO、CD117、CD68、Lys、Bcl-2均陽性。CD20、CD79、CD2、CD3、CD4、CD8、CD5、CD7、D56、GB、TIA-1、EBER、CD30、D15、Bcl-6、CD10、ALK、TdT、EMA、CK、S100、HMB45、CD21、PD-1均陰性，Ki67(+30%)。磁共振鼻咽平掃(見圖1、圖2)：右側(cè)鼻腔及鼻咽部占位性病變，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大。骨髓細(xì)胞形態(tài)(見圖3)：①骨髓片：取材、涂片、染色良好。增生極度活躍，G=68%、E=24%、G/E=2.83:1。粒系增生極度活躍，原始粒細(xì)胞占56.5%。紅系增生極度活躍，成熟紅細(xì)胞大小不一。淋巴細(xì)胞占3%。原始、幼稚單核細(xì)胞單核細(xì)胞占5%。全片共見巨核143個。血小板散在、易見。②血片：白細(xì)胞明顯增多。粒細(xì)胞(系)明顯增多，原始粒細(xì)胞占11%。成熟紅細(xì)胞大小不一。計數(shù)100個白細(xì)胞見晚幼紅細(xì)胞2個。淋巴細(xì)胞占25%。單核細(xì)胞占29%。其中原始、幼稚單核細(xì)胞占11%。血小板散在、易見。POX:陽性 弱陽性。檢驗(yàn)診斷：急性髓系白血病。骨髓免疫分型：在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，原始向單核細(xì)胞延伸的分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，約占有核細(xì)胞的47.4%，表達(dá)HLA-DR、CD13、CD33、CD38、CD117，部分細(xì)胞表達(dá)CD15、CD34、CD64、MPO，少數(shù)細(xì)胞表達(dá)CD11b；單核細(xì)胞比例增高，其CD14抗原表達(dá)部分缺失；考慮為急性髓系細(xì)胞白血病(AML-M4或M5可能)。骨髓染色體核型分析(見圖4)：46，XX,t(9;11)(p22;q23)[18]/46,XX[2](見圖3)。骨髓NPM1、CEBPA等相關(guān)基因未檢測到突變。診療：綜合病例資料，明確臨床診斷：鼻咽部髓樣肉瘤，急性髓系白血病t(9;11)(p22;q23)，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后、化療后、內(nèi)分泌治療后。給予IA方案化療2個療程，頸部腫大淋巴結(jié)明顯縮小，口腔內(nèi)包塊消退，懸雍垂居中，達(dá)到CR。

病例2： 女，41歲，既往：體健。發(fā)現(xiàn)左乳腺腫物伴腹水3月余，行左乳腫物切除術(shù)，術(shù)后病理提示：支持髓細(xì)胞肉瘤。并進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)4.9×109/L，淋巴細(xì)胞百分比18.3%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%，淋巴細(xì)胞計數(shù)0.9×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)5.23×1012/L，血小板計數(shù)443.0×109/L。骨髓細(xì)胞形態(tài)：①骨髓片：取材、涂片、染色良好。增生活躍，G=39%、E=27.5%、G/E=1.43:1。粒系增生活躍，以中幼以下階段為主。紅系增生活躍，以中晚紅為主，形態(tài)無明顯異常。成熟紅細(xì)胞大小不一。淋巴細(xì)胞占13.5%。單核細(xì)胞占17.5%，其中原始及幼稚單核細(xì)胞占16%，其胞體大、胞漿量多、灰藍(lán)、核圓、橢圓或不規(guī)則、染色體細(xì)致、可見核仁。全片共見巨核細(xì)胞320個。血小板散在、小堆。②血片：白細(xì)胞總數(shù)減低。粒細(xì)胞呈核左移。

成熟紅細(xì)胞大小不一。計數(shù)50個白細(xì)胞未見有核紅細(xì)胞。淋巴細(xì)胞占16%。血小板散在、易見。POX:弱陽性，ANAE：陽性，NAF：抑制。檢驗(yàn)診斷：考慮急性髓系白血病。骨髓NPM1、CEBPA等相關(guān)基因未檢測到突變。左乳病理免疫組化：CD117、Lysozyme、MPO、LCA、Bcl-2、C-MYC均陽性，CD 34弱陽性，P53部分陽性，Bcl-6散在陽性。CD15、AR、CD138、CD38、CD7、CD18、EGFR、ER、CK5/6，Melan-A、HMB45、Her-2、Syn、TOP11、PR、ChrA、CD3、CD5、CD21、CD20、CD10、CyclinD1、Mum-1、CD19均陰性，Ki-67約30%。腹水免疫分型：在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，嗜堿性粒細(xì)胞比例增高，其免疫表型未見明顯異常；原始細(xì)胞的分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，約占有核細(xì)胞的18.7%，表達(dá)CD13、CD33、CD34、CD38、CD117，部分細(xì)胞表達(dá)HLA-DR、CD15，考慮為異常髓系幼稚細(xì)胞的可能。PET-CT檢查：①左乳多發(fā)結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG代謝明顯增高，考慮惡性腫瘤；左側(cè)胸大肌與胸小肌之間軟組織增厚，F(xiàn)DG代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移；縱膈內(nèi)(1R、2、3a、4、5區(qū))、雙側(cè)鎖骨上區(qū)、左側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝明顯增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)胸膜不均勻結(jié)節(jié)狀增厚，F(xiàn)DG代謝增高，考慮胸膜轉(zhuǎn)移；腹盆腔肝周、脾周、肝門區(qū)，胃腸道周圍、腸系膜脂肪間隙、腹膜后間隙、盆腔及雙側(cè)髂血管走行區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影，F(xiàn)DG代謝增高，考慮腹盆腔腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移，部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔內(nèi)結(jié)節(jié)腫塊影與部分右中腹小腸分界欠清，局部腸管水腫增厚，F(xiàn)DG代謝增高，考慮部分小腸漿膜面受累伴局部水腫；右側(cè)胸腔少量積液，腹盆腔大量積液，考慮惡性漿膜腔積液。②右側(cè)髂骨骨質(zhì)密度稍增高，F(xiàn)DG代謝輕度增高；右側(cè)第10側(cè)肋骨質(zhì)密度不均勻，F(xiàn)DG代謝增高，考慮骨轉(zhuǎn)移不除外，建議必要時完善全身骨掃描進(jìn)一步明確；左頸部Ⅱ區(qū)小淋巴結(jié)FDG代謝輕度增高，轉(zhuǎn)移不除外，建議動態(tài)觀察。③余頸部(雙側(cè)ⅠB、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū))多發(fā)小淋巴結(jié)，未見異常FDG代謝增高，考慮炎性反應(yīng)性增生可能，建議動態(tài)觀察。④左肺上葉上舌段微小結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG未見代謝增高，建議密切隨診觀察；右肺下葉后基底段、右肺中葉及左肺上葉舌段少許索條影及磨玻璃密度影，F(xiàn)DG代謝未見增高，考慮炎性病變可能。⑤子宮底高密度影，F(xiàn)DG代謝輕微，考慮子宮肌瘤可能；子宮增大，考慮子宮肌瘤。⑥余軀干及腦部PET/CT檢查未見明顯異常代謝征象，建議動態(tài)觀察。診療：結(jié)合病例資料，明確臨床診斷：左乳粒細(xì)胞肉瘤術(shù)后、急性髓系白血病、全身多部位浸潤(肌間隙軟組織、淋巴結(jié)、胸膜、盆腔、肋骨)診斷明確后給予IA化療2周期達(dá)CR。

病例3： 女，14歲，右眼眼球突出1個月就診于我院。雙眼平掃加增強(qiáng)(見圖5、圖6)：右眼球前突。右眼眶內(nèi)可見不規(guī)則形稍長TI稍長T2信號，脂肪抑制T2序列呈高信號，病變局部包繞眼球，病變與鄰近眼肌分界不清，右眼視神經(jīng)受壓內(nèi)移，病變累及右眼眶尖區(qū)，增強(qiáng)掃描異常信號呈明顯強(qiáng)化，邊界欠清。左眼未見明顯異常。診斷提示：右眼眶內(nèi)占位性病變，炎性假瘤可能性大，待除外淋巴增生性病變。行全麻下右眼眶內(nèi)占位切除術(shù)，術(shù)后病理回報：結(jié)合形態(tài)學(xué)特征及免疫組化染色結(jié)果：(右框內(nèi))符合髓系肉瘤。右眼免疫組化：MPO、CD117均陽性，CD56部分陽性，TdT(散在弱陽性)，PAX-5(弱陽性)，CK(AE1/AE3)、Vimentin、CD20、CD3、CD7均陰性。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)7.1×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)0.7×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.84×1012/L，血小板計數(shù)312.7×109/L。骨髓細(xì)胞形態(tài)及病理未見明顯異常：①骨髓片：取材、涂片、染色良好。增生活躍，G=50%、E=29%、G/E=1.72:1。粒系增生活躍，各階段比例、形態(tài)無明顯異常。紅系增生活躍，以中晚紅為主，形態(tài)無明顯異常。成熟紅細(xì)胞無明顯形態(tài)異常。淋巴細(xì)胞無明顯增減。全片共見巨核細(xì)胞62個。血小板散在、小堆。②血片：白細(xì)胞總數(shù)無明顯增減。粒細(xì)胞比例、形態(tài)無明顯異常。成熟紅細(xì)胞無明顯形態(tài)異常。計數(shù)100個白細(xì)胞未見有核紅細(xì)胞。淋巴細(xì)胞比例、形態(tài)無明顯異常。血小板散在、小堆。檢驗(yàn)診斷：增生活躍骨髓象。骨髓活檢：標(biāo)本骨小梁增多，增生活躍，粒紅比例大致正常，粒系增生，以偏成熟階段為主，紅系增生，以中晚幼紅為主，巨核細(xì)胞易見。診療：綜合病例資料，明確臨床診斷：右眼粒細(xì)胞肉瘤。給予IA方案化療2個周期達(dá)CR。

圖1 病例1鼻咽部核磁共振 圖2 頸部淋巴結(jié)核磁共振

圖3 病例1骨髓形態(tài) 圖4 病例1染色體核型分析

圖5 病例3雙眼核磁平掃 圖6 病例3雙眼核磁增強(qiáng)

2 討論

MS又稱粒細(xì)胞肉瘤(Granulocytic sarcoma)也稱為綠色瘤(Chloroma)。常繼發(fā)于急性髓系白血病、慢性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征、造血干細(xì)胞移植后，少數(shù)可獨(dú)立發(fā)生，不伴骨髓受累。本文報道3例患者，其中2例同時伴有AML，1例獨(dú)立發(fā)生。MS可發(fā)生于各年齡段人群，多見于中青年，平均年齡約37.3歲，常累及淋巴結(jié)、皮膚、軟組織、睪丸、胃腸道等處[3-5]。發(fā)病年齡最小14歲，最長41歲，平均年齡為28.6歲，與報道相一致。

MS診斷依靠局部組織病理檢查，其中免疫組化MPO對診斷MS具有較高的特異性和敏感性，陽性率為83.6-100.0%[6]。CD68 是原發(fā)性單核細(xì)胞肉瘤的特異性標(biāo)志物，有助于區(qū)分MS和原發(fā)性單核細(xì)胞肉瘤[7]。CD33、CD117和MPO用于診斷MS并排除非霍奇金淋巴瘤[8]。

診斷MS尚需完善骨髓形態(tài)，免疫分型、流式細(xì)胞及染色體核型檢查。以證實(shí)MS是獨(dú)立發(fā)生或與AML伴隨，并且預(yù)判預(yù)后。3例患者其中有1例患者出現(xiàn)染色體核型改變t(8;21)(p22;q23)，不屬于預(yù)后不良型[9]。有報道顯示，t(8;21)在兒童患者中多發(fā)生在眼眶MS，inv(16) 則與腹部MS關(guān)系密切[2,10]。

治療相關(guān)的髓系腫瘤(t-MN)可發(fā)生在原惡性腫瘤發(fā)生后幾個月至幾年出現(xiàn)[1]，但二者的相關(guān)性并不明確。病例報道中有1例患者在診斷鼻咽部MS時，其乳腺癌病史已5年。

全身化療加局部治療(手術(shù)、放療等)是目前治療MS的主要手段。Al Khateeb[11]等人報告MS的中位生存期為24.7個月。Pileri等人認(rèn)為年齡、腫瘤位置，有無AML伴發(fā)與MS預(yù)后差都無關(guān)[12]。

綜上所述，MS發(fā)病率低，預(yù)后差，生存期短。MS臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診，延誤診治，影響預(yù)后需在臨床實(shí)踐中高度重視。