金珈汐,仲 莞，陳震宇，孫靜莉

(解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科,遼寧 沈陽110003)

我國大多數(shù)城市的剖宮產(chǎn)率約為40%-60%，更有一些城市的醫(yī)院達(dá)到70%-80%[1]。居高不下的剖宮產(chǎn)率不僅是一個(gè)社會(huì)問題，更引起了世界衛(wèi)生組織的極大重視?；谏叩母淖?，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率既是挑戰(zhàn)又是契機(jī)[2]。本研究回顧性分析“全面二孩”政策開放前后的剖宮產(chǎn)指征變化及剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科“全面二孩”政策開放前2014.1-2016.12及政策開放后2017.1-2019.1(由于2016初全面二孩政策放開，故效應(yīng)期為2016底)住院剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，共計(jì)22632例產(chǎn)婦，2014.1-2016.12為對(duì)照組共計(jì)產(chǎn)婦12069例，2017.1到2019.1為研究組共計(jì)10563例。

1.2 研究方法

對(duì)22632例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。依據(jù)2014年剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)中的剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計(jì):(1)胎兒窘迫:包括胎動(dòng)減少,胎心監(jiān)護(hù)異常等;(2)頭盆不稱:包括頭浮,產(chǎn)程停滯或進(jìn)展欠佳;(3)瘢痕子宮:既往有剖宮產(chǎn)史或既往行子宮肌瘤剔除史;(4)胎位異常:臀位或橫位;(5)前置胎盤;(6)雙胎或多胎妊娠;(7)羊水過少:產(chǎn)前超聲提示羊水指數(shù)<5 cm或羊水厚徑<2 cm;(8)骨盆異常:包括漏斗骨盆或中骨盆狹窄;(9)妊娠合并癥:如合并心臟病、呼吸系統(tǒng) 疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等,不能承受陰道分娩者;(10)巨大兒;(11)社會(huì)因素；(12)試管嬰兒、高齡初產(chǎn)等手術(shù)指征不明顯;其他:包括產(chǎn)道畸形、嚴(yán)重外陰疾病、生殖道嚴(yán)重的感染性疾病及妊娠合并腫瘤等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

對(duì)照組12069例，研究組10563例，兩組在年齡、身高、體重增長以及分娩新生兒體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；分娩孕周研究組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征、剖宮產(chǎn)指征順位及剖宮產(chǎn)率變化情況的比較

“全面二孩”政策開放前(對(duì)照組)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征前5位依次分別為社會(huì)因素，胎兒窘迫，瘢痕子宮，胎位異常，巨大兒；政策開放后(研究組)手術(shù)指征前5位依次分別為瘢痕子宮，胎兒窘迫，社會(huì)因素，胎位異常，妊娠合并癥。

從2013年至2018年剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢，六年間剖宮產(chǎn)率分別為66.20%、65.10%、60.80%、53.40%、52.70%，50.50%，其中社會(huì)因素構(gòu)成比從2013年(政策前)的首位降至2016年的第3位，2016年開始(政策后)以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)由2013年的第三位升至第1位，妊娠合并癥較前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征的比較及剖宮產(chǎn)指征順位變化情況

3 討論

2010WHO統(tǒng)計(jì)我國的剖宮產(chǎn)約為46.2%[3]。自我國“全面二孩”政策放開以來，各省市剖宮產(chǎn)率整體呈下降趨勢[4]，這與本研究結(jié)果相一致。但近2年高危孕婦所占比例逐漸增加，此類產(chǎn)婦多數(shù)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，這對(duì)降低剖宮產(chǎn)率無疑是雪上加霜。目前針對(duì)新生育政策下剖宮產(chǎn)指征變化情況的研究仍較少，本文通過對(duì)我院6年分娩的22632例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，從而對(duì)“全面二孩”政策開放后，剖宮產(chǎn)指征變化情況進(jìn)行系統(tǒng)分析。

3.1 避免首次剖宮產(chǎn)，是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵

世界衛(wèi)生組織已有明確研究表明，沒有明確指征的剖宮產(chǎn)會(huì)增加母親及新生兒的風(fēng)險(xiǎn)[5]，例如：糖尿病、過敏性疾病等，因此降低剖宮產(chǎn)率成為提高人口質(zhì)量的關(guān)鍵。然而，“社會(huì)因素”剖宮產(chǎn)不僅僅是中國特色，有研究表明歐洲剖宮產(chǎn)率最低的挪威，CDMR(caesarean delivery on maternal request)比率仍可達(dá)14%-22%[6]。有研究表明，僅有15%的產(chǎn)婦符合剖宮產(chǎn)指征[7]，Liu Y[8]的報(bào)道指出：2011年CDMR成為剖宮產(chǎn)最主要的指征,本研究，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的比率約為30%，居剖宮產(chǎn)指征的第一位。我院開展網(wǎng)絡(luò)孕婦學(xué)校、自然分娩大型宣講會(huì)、陪伴分娩等措施后，產(chǎn)婦及家屬對(duì)陰道分娩充分認(rèn)知，加之生育政策的改變，剖宮產(chǎn)率逐年下降，因此降低CDMR成為降低剖宮產(chǎn)率的重中之重。

Bircher C[9]的研究表明：BMI小于30，陰道分娩的成功率更高。焦翠平[10]等的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前診斷為巨大兒剖宮產(chǎn)率約為78%。Deruelle[11]認(rèn)為孕期增重超過18 kg的孕婦其胎兒發(fā)生巨大兒的可能性高于孕期增重9-15 kg的孕婦。孕期體重增加超過25 kg，其新生 兒出生體重明顯高于孕期體重增加未超過15 kg孕婦的新生兒。遼寧省做為妊娠期糖尿病的重災(zāi)區(qū)，妊娠期糖尿病的發(fā)生率高達(dá)20%[12]，而妊娠期糖尿病巨大兒的發(fā)生率高達(dá)25%-40%。本文研究表明，“全面二孩”政策放開后，剖宮產(chǎn)新生兒體重較前降低，由于我也2016年開設(shè)妊娠期糖尿病專病門診后，通過正規(guī)的產(chǎn)前檢查、孕期血糖控制以及合理膳食等措施，降低巨大兒的發(fā)生率。因此控制巨大兒及產(chǎn)前肥胖的發(fā)生也是降低剖宮產(chǎn)率的措施之一。

胎心監(jiān)護(hù)是一把雙刃劍，隨著胎心電子監(jiān)護(hù)儀的廣泛應(yīng)用，以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率明顯上升，本研究胎兒窘迫占剖宮產(chǎn)指征第2位，雖構(gòu)成比順位無變化，但政策開放后數(shù)量較前明顯減少。有報(bào)道指出胎心監(jiān)護(hù)假陽性在50%左右[13]。Alfirevic Z[14]認(rèn)為，持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)并沒有降低新生兒腦癱及新生兒酸中毒的發(fā)生率，相反增加了剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。最新研究認(rèn)為在整個(gè)分娩過程中，Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)約占 20 %，而在分娩前 2 h，Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)增加至40%[15]。故針對(duì)Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)，應(yīng)盡早根據(jù)病因給予干預(yù)，并且進(jìn)行反復(fù)多次的評(píng)估，結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展及自身情況選擇適合的分娩方式，而不是盲目的剖宮產(chǎn)，這才是降低孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生的關(guān)鍵，也是降低剖宮產(chǎn)率的重要組成部分。

本研究發(fā)現(xiàn)政策開放后的患者剖宮產(chǎn)孕周較前推遲。由于剖宮產(chǎn)指南指出擇期剖宮產(chǎn)建議39周以后，這也給了更多原本低危想要無指征剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。而對(duì)于低危產(chǎn)婦，建議于41周后給予人工干預(yù)，也大大增加了引產(chǎn)成功率。

我國“全面二孩”政策開放較晚，很多產(chǎn)婦已經(jīng)錯(cuò)過了生育的最佳年齡。尤其是30-34歲的女性她們懷孕期間負(fù)面情緒及工作壓力，這一人群選擇性剖宮產(chǎn)率最高，這與本研究結(jié)果一致。隨著輔助生殖技術(shù)的提高及促排卵藥物的應(yīng)用，雙胎的發(fā)生率越來越高[16]，雙胎妊娠屬于高危妊娠，加之胎兒珍貴，大多數(shù)產(chǎn)婦均選擇了剖宮產(chǎn)。我院雙胎及試管嬰兒約為10%，剖宮產(chǎn)率約為80%。鼓勵(lì)適齡產(chǎn)婦妊娠，關(guān)注產(chǎn)婦的心理健康，消除產(chǎn)婦的過分焦慮情緒也可有效提高陰道分娩率。

3.2 鼓勵(lì)低危瘢痕子宮陰道試產(chǎn)，也是降低剖宮產(chǎn)的有效措施

由于過去對(duì)剖宮產(chǎn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)以及生育政策的改變，我國大部分醫(yī)院“瘢痕子宮”已躍然成為剖宮產(chǎn)最主要的指征之一。二次妊娠后重復(fù)的剖宮產(chǎn)無論是產(chǎn)褥期感染、周圍臟器損傷、出血、住院天數(shù)及子宮切除率均較VBAC升高，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道試產(chǎn)利大于弊。但目前，僅有6%的患者選擇VBAC[17]，降低瘢痕子宮重復(fù)剖宮產(chǎn)率也是降低剖宮產(chǎn)率的重要組成部分。我院2016年專門開設(shè) VBAC門診，為瘢痕子宮患者提供合理的分娩方案及搶救流程，鼓勵(lì)選擇TOLAC的產(chǎn)婦采用無痛分娩，從而有利于降低剖宮產(chǎn)率。我院瘢痕子宮陰道分娩約為8.2%，高于平均水平。

綜上所述，通過對(duì)剖宮產(chǎn)指征的分析發(fā)現(xiàn)，隨著全面二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢。降低多年積累的高剖宮產(chǎn)率仍需要漫長的過程，產(chǎn)科醫(yī)生需要因地制宜，制定相關(guān)政策，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查、規(guī)范的產(chǎn)程處理、鼓勵(lì)低危瘢痕子宮陰道分娩等一系列措施可有效控制剖宮產(chǎn)率。