章旭，吳瀟，李方達，王威，吉磊，鄭月宏

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

腋動脈瘤臨床較少見，可表現(xiàn)為無癥狀、上肢缺血、動脈瘤破裂導致失血性休克等，同時由于腋動脈被臂叢神經發(fā)出的內側束、外側束和中間束包繞，因此腋動脈瘤也可壓迫臂叢神經束而造成損傷，引起神經癥狀[1,2]。腋動脈瘤治療方案包括保守治療、腔內治療及開放性手術治療，目前臨床上無腋動脈瘤治療的相關指南及共識，因此患者手術方式的選擇需個體化。本文報道了1例30年前刀傷引起的遲發(fā)性腋動脈假性動脈瘤對臂叢神經造成壓迫的病例。

1 臨床資料

患者，男性，64歲，因“右手進行性麻木無力”2個月余入院。2個月前無明顯誘因逐步感覺右手手指皮膚麻木，握筷無力，就診于當?shù)蒯t(yī)院。體格檢查發(fā)現(xiàn)大魚際肌萎縮，夾紙試驗陽性。上肢肌電圖提示尺神經受壓。2017年8月在當?shù)蒯t(yī)院行尺神經松解術，手術過程順利，但術后尺神經壓迫癥狀仍不緩解?？紤]神經癥狀可能由位置更靠上的臂叢神經損傷引起，遂行胸部CT，提示右側腋動脈瘤伴瘤壁嚴重鈣化(圖1A)。超聲結果提示動脈瘤擠壓臂叢神經，于是患者就診于中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科。入院后動脈造影提示第一肋骨外緣鎖骨下動脈轉化為腋動脈處存在直徑約2.5 cm、瘤壁嚴重鈣化的假性動脈瘤(圖1B)。患者無冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，30年前與歹徒搏斗過程中右側鎖骨下區(qū)域被刀刺傷，清創(chuàng)止血時未發(fā)現(xiàn)動脈損傷。刀刺傷及手術引起腋動脈周圍組織瘢痕粘連，與搏動的腋動脈摩擦或許是導致假性動脈瘤的原因，考慮到臂叢神經可能粘連在動脈瘤上(圖1C)，動脈瘤腔內隔絕術無法解除神經壓迫的問題，我們決定給予開放性手術治療。選取右側鎖骨下區(qū)域作為手術入路，暴露動脈瘤后發(fā)現(xiàn)動脈瘤附近存在組織瘢痕及慢性炎癥，臂叢神經牢固地黏附于動脈瘤上(圖2A)。強行分離臂叢神經存在損傷神經風險，于是選擇動脈瘤切開減壓，縫扎瘤壁側支之后動脈瘤曠置，使用人工血管(6～40 mm，Gore-tex)從鎖骨下動脈搭橋至腋動脈(圖2B)。術后隨訪15個月，人工血管通暢，患者臂叢神經壓迫癥狀緩解，右手皮膚麻木感消失，手指握力基本恢復正常。

圖1 動脈瘤定位圖

2 討 論

腋動脈瘤的發(fā)病率較低，占外周動脈瘤的比例<0.5%[3]，創(chuàng)傷、動脈粥樣硬化、胸廓出口綜合征、感染、結締組織疾病和醫(yī)源性損傷均可導致，棒球運動員及拐杖使用者發(fā)病率更高[4]。腋動脈瘤臨床表現(xiàn)多樣，包括無癥狀、疼痛、上肢缺血和腦卒中等， 動脈瘤亦可破裂[5]。由于臂叢神經由頸5到胸1的神經根組成，神經束由前斜角肌間隙穿出，行走于鎖骨下動脈后方進入腋窩，因此腋動脈瘤壓迫亦可引起臂叢神經損傷癥狀。由于報道病例數(shù)較少，腋動脈瘤的自然病程尚不明確，治療方式的選擇亦存在爭議。部分學者認為無癥狀或腋動脈瘤直徑 <2 cm患者可保守觀察[6]。有文獻回顧提示鎖骨下動脈瘤患者出現(xiàn)栓塞、 破裂、 瘤腔內血栓形成的比例分別為16%、9%和6%[7]，說明腋動脈瘤可導致血栓形成及栓塞，因此很多學者提倡腋動脈瘤應盡早治療[8]。

圖2 術中圖像

腋動脈瘤的手術治療包括開放性手術和腔內隔絕術。目前腔內治療已成為上肢動脈瘤治療的首選方式，腔內隔絕術可阻斷腋動脈瘤直徑進一步擴張，亦有病例報道其可緩解對臂叢神經的壓迫[9]。并且腔內治療操作更簡單、安全、創(chuàng)傷小、失血少、神經損傷并發(fā)癥發(fā)生率低[10]，尤其心肺并發(fā)癥發(fā)生率低。文獻報道鎖骨下動脈瘤介入治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于手術治療患者。但部分病例由于動脈瘤無錨定區(qū)、無匹配支架或動脈瘤位于關節(jié)處、動脈瘤對周圍解剖結構造成壓迫等原因導致介入手術并非第一選擇，開放性手術反而有優(yōu)勢及價值。腋動脈瘤切除、血管重建在過去被認為是標準的治療方式[11]。文獻提示腋動脈瘤患者行動脈瘤切除及血管搭橋術，圍手術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，血管通暢率可達100%[12]。同時存在周圍神經壓迫的患者，開放性手術可將動脈瘤與神經分離，切除動脈瘤后可緩解周圍神經壓迫癥狀[13]。因此最終選擇何種手術方式，需結合患者身體一般狀況及動脈瘤本身特點，如瘤體大小、位置，以及與周圍組織結構解剖關系等綜合考慮。

本例患者臂叢神經已黏附于動脈瘤上，腔內隔絕術可能無法緩解腋動脈瘤對臂叢神經的壓迫，提示開放性手術治療為首選[14,15]。術中我們發(fā)現(xiàn)臂叢神經內側束、外側束和中間束緊貼動脈瘤，為了避免損傷臂叢神經，術中未強行分離臂叢神經，而選擇切開腋動脈瘤減壓，仔細縫扎瘤壁側支后行人工血管鎖骨下動脈至腋動脈搭橋術。腋動脈瘤區(qū)側支豐富，腋動脈瘤行支架治療后可發(fā)生二型內漏，因此縫閉瘤壁側支時應徹底?？紤]到曠置的動脈瘤與血管橋之間可能存在摩擦，因此選擇了人工血管而非自體大隱靜脈。術后隨訪患者15個月，臂叢神經壓迫癥狀消失，超聲顯示人工血管通暢。

對于壓迫神經的腋動脈瘤，可嘗試將神經分離開后切除動脈瘤，但對于臂叢神經嚴重黏附于動脈瘤患者，分離過程極易損傷神經，將動脈瘤切開減壓、曠置、人工血管搭橋術為一種可選擇的手術方式，目前尚無使用此方法治療腋動脈瘤的報道，而且關于腋動脈瘤的治療方式尚無指南或專家共識，因此治療方式的選擇需根據(jù)患者健康狀況和瘤體特點做出選擇。