王洋 王翠芳

甲狀腺疾病為常見(jiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的一種,其發(fā)病率近年來(lái)不斷增加,為了及時(shí)對(duì)甲狀腺疾病進(jìn)行確診,必須合理采用診斷方式［1,2］。甲狀腺疾病不具有特異性的臨床表現(xiàn),采用影像學(xué)檢查時(shí)難以進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷,因此甲狀腺結(jié)節(jié)性病變還需要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行檢查。甲狀腺疾病診斷常采用冰凍切片與石蠟切片兩種方式,石蠟切片是甲狀腺疾病診斷的最終方法,但是其耗時(shí)過(guò)長(zhǎng),不利于早期診斷；冰凍切片能幫助醫(yī)師獲取及時(shí)且正確的診斷,這為選擇合適的手術(shù)方案帶來(lái)極大的助力。但是由于取材有限、時(shí)間短,冰凍切片的質(zhì)量時(shí)常不如石蠟切片,部分難以明確診斷而造成假陰性、延遲診斷等。本次研究主要對(duì)甲狀腺疾病的冰凍切片與石蠟切片的診斷結(jié)果進(jìn)行研究,探討兩種診斷方式對(duì)甲狀腺疾病的診斷價(jià)值,提出相應(yīng)措施以提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月～2019年6月本院收治的60例甲狀腺疾病患者的臨床資料,患者均進(jìn)行甲狀腺疾病手術(shù),其中男11例、女49例；年齡19～78歲,平均年齡(35.655.31)歲；其中良性病變45例(良性甲狀腺腫瘤16例、甲狀腺疾病29例)、惡性病變15例(包括甲狀腺乳頭狀癌9例、甲狀腺濾泡狀癌5例、甲狀腺髓樣癌1例)。

1.2 方法 術(shù)中觀察甲狀腺及周?chē)∽兘M織,術(shù)中送檢新鮮組織,醫(yī)師根據(jù)需要選材,恒溫冰凍切片機(jī)制片。完整擺放切取的病變組織,-20℃恒溫下冰凍,滴入包埋劑后冰凍,冰凍切片機(jī)制成5 μm的切片,酒精快速固定液固定25 s后常規(guī)水洗、快速蘇木精-伊紅染色法(HE)染色、脫水、透明、固封,醫(yī)師鏡下進(jìn)行診斷［3,4］。

冰凍制片剩余的組織以及取材后剩余組織進(jìn)行常規(guī)涂蠟切片作為對(duì)照,10%甲醛固定液固定,乙醇脫水后配置浸漬液,將組織放置于浸漬液中,石蠟包埋,切片機(jī)制成5 μm切片,脫蠟、染色,光學(xué)鏡檢。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩種診斷方法的診斷時(shí)間及診斷結(jié)果(誤診率、延遲診斷率以及檢出率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷方法診斷時(shí)間比較 冰凍切片的診斷時(shí)間為(27.34±3.36)min,短于石蠟切片的(2461.64±611.65)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.828,P<0.05)。

2.2 兩種診斷方法的診斷結(jié)果比較 冰凍切片檢查中誤診1例、延遲診斷3例；石蠟切片無(wú)漏診,無(wú)延遲診斷；兩種方法的誤診率、延遲診斷率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冰凍切片檢出良性病變45例(包括良性甲狀腺腫瘤16例、甲狀腺疾病29例),惡性病變14例(包括甲狀腺乳頭狀8例、甲狀腺濾泡狀癌5例、甲狀腺髓樣癌1例)；石蠟切片檢出良性病變45例(良性甲狀腺腫瘤16例、甲狀腺疾病29例)、惡性病變15例(包括甲狀腺乳頭狀癌8例、甲狀腺濾泡狀癌5例、甲狀腺髓樣癌1例)；兩種方法的檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種診斷方法的診斷結(jié)果比較 ［n(%),n=60］

3 討論

作為人體重要的內(nèi)分泌器官,甲狀腺是無(wú)法被其他組織、器官所替代的。甲狀腺疾病的致病因素較多,常見(jiàn)因素包括自身免疫性疾病、電離輻射、碘攝取異常以及遺傳因素等,其發(fā)病機(jī)制也較為復(fù)雜。手術(shù)治療是甲狀腺疾病的常用治療方式,當(dāng)前尚缺乏準(zhǔn)確且有效的術(shù)前診斷方法,因此術(shù)中選取合適的診斷方式幫助改善患者的預(yù)后。石蠟切片是診斷甲狀腺疾病的最終確診方式,其診斷結(jié)果可靠,但是由于制作復(fù)雜的緣故造成診斷時(shí)間較長(zhǎng),難以進(jìn)行快速診斷。甲狀腺手術(shù)過(guò)程中,冰凍切片在低溫條件下對(duì)組織進(jìn)行快速冷卻,硬度足夠即切片觀察,作為診斷的方式,其具有制作簡(jiǎn)便、快捷的優(yōu)勢(shì),通常而言可以在30 min內(nèi)得到診斷結(jié)果,這能幫助術(shù)者明確甲狀腺性質(zhì)與部位,能幫助指導(dǎo)手術(shù)方式、范圍等,有助于確保手術(shù)治療效果［5］。

本次研究結(jié)果顯示：冰凍切片的診斷時(shí)間為(27.34±3.36)min,短于石蠟切片的(2461.64±611.65)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.828,P<0.05)。冰凍切片檢查中誤診1例、延遲診斷3例；石蠟切片無(wú)漏診,無(wú)延遲診斷；兩種方法的誤診率、延遲診斷率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冰凍切片檢出良性病變45例(包括良性甲狀腺腫瘤16例、甲狀腺疾病29例),惡性病變14例(包括甲狀腺乳頭狀8例、甲狀腺濾泡狀癌5例、甲狀腺髓樣癌1例)；石蠟切片檢出良性病變45例(良性甲狀腺腫瘤16例、甲狀腺疾病29例)、惡性病變15例(包括甲狀腺乳頭狀癌8例、甲狀腺濾泡狀癌5例、甲狀腺髓樣癌1例)；兩種方法的檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從本次研究的結(jié)果上看來(lái),冰凍切片與石蠟切片進(jìn)行診斷的結(jié)果基本一致,但是冰凍切片的診斷時(shí)間明顯更短。本次研究中,冰凍切片誤診的為甲狀腺惡性腫瘤,其發(fā)生原因較多,包括取材不當(dāng)、制片質(zhì)量差、取材時(shí)未能包含包膜、送檢腫瘤的包膜不完整以及未能全面認(rèn)識(shí)乳頭狀腺癌形態(tài)的多樣性等。

甲狀腺冰凍切片對(duì)甲狀腺疾病的確診價(jià)值較高,但是其存在一定誤診的可能。作者認(rèn)為,進(jìn)行冰凍切片檢查時(shí),為了提高診斷的正確性,應(yīng)從以下方面著手。①提高巨檢與取材質(zhì)量,正確進(jìn)行診斷的前提是仔細(xì)觀察,因此應(yīng)對(duì)標(biāo)本作多個(gè)剖面,剖面不夠?qū)⒃斐陕┰\風(fēng)險(xiǎn)增加。甲狀腺乳頭狀微癌的直徑≤1 cm,因此應(yīng)進(jìn)行縱行剖切,每間隔0.2 cm作一個(gè)剖面,觀察是否有腫大淋巴結(jié)、向外浸潤(rùn)性生長(zhǎng)淋巴結(jié)、是否有刀割時(shí)砂粒感或質(zhì)堅(jiān)的小結(jié)節(jié),觀察是否有脆弱壞死區(qū)及灰黃色或灰白色區(qū),觀察是否成乳頭狀、魚(yú)肉狀,觀察瘤體包膜完整性以及是否有結(jié)節(jié)等,對(duì)此類(lèi)性狀特殊的區(qū)域均應(yīng)切取制片,當(dāng)有包膜時(shí),應(yīng)同時(shí)切取包膜；對(duì)鈣化組織應(yīng)進(jìn)行脫鈣制片,從而提高發(fā)現(xiàn)率［6］。②提高制片質(zhì)量,冰凍切片診斷時(shí)應(yīng)確保切片質(zhì)量?jī)?yōu)良,要求染色清晰、厚薄均勻、切片完整,避免折皺、冰晶、空泡的發(fā)生,當(dāng)切片質(zhì)量不佳時(shí)應(yīng)進(jìn)行重新切片。③提高鏡檢能力：a.甲狀腺濾泡癌不具有完整的包膜,其具有侵襲性生長(zhǎng)的特點(diǎn),因此診斷時(shí)難度較低,但是當(dāng)病灶有包膜時(shí),此時(shí)診斷較難；轉(zhuǎn)移、血管侵犯以及包膜侵犯都是對(duì)其進(jìn)行診斷的重要依據(jù),但是冰凍切片難以觀察血管受累,鏡下仔細(xì)尋找包膜侵犯的依據(jù),主要是包膜纖維組織被瘤組織楔形斜行切斷。多數(shù)情況下的甲狀腺濾泡性癌有較多核分裂相,細(xì)胞異質(zhì)性,濾泡不規(guī)則或?yàn)V泡小,濾泡腔無(wú)膠質(zhì)或少膠,但是胚胎性腺瘤或不典型腺瘤也可能有上述表現(xiàn),應(yīng)注意鑒別區(qū)分；腫瘤的密度較低且呈現(xiàn)出濾泡性增長(zhǎng)時(shí),多為良性腫瘤,當(dāng)腫瘤密度較高且實(shí)體狀生長(zhǎng)時(shí)則多為惡性,當(dāng)無(wú)法對(duì)濾泡性腫瘤的良惡性進(jìn)行判斷時(shí),此時(shí)應(yīng)通過(guò)石蠟切片進(jìn)行診斷,沒(méi)有把握時(shí),切勿做出勉強(qiáng)的肯定診斷［7,8］。b.提高對(duì)乳頭狀癌形態(tài)特征的識(shí)別與鑒別能力,甲狀腺乳頭狀癌是臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤,當(dāng)甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)典型時(shí),不難進(jìn)行診斷,但是常伴有或多或少的濾泡成分,同時(shí)難以通過(guò)冰凍切片判斷乳頭軸心小血管,這使得診斷難度較大。作者的體會(huì)如下：切面不同,冰凍切片中的乳頭狀結(jié)構(gòu)也會(huì)呈現(xiàn)出多種形態(tài),常見(jiàn)絨毛狀、腦回狀、車(chē)軌狀、花瓣?duì)钜约皹?shù)枝狀,此類(lèi)結(jié)構(gòu)都是較為典型的結(jié)構(gòu)；高倍鏡下觀察乳頭狀癌細(xì)胞核的特征性改變,并非所有冰凍切片都有毛玻璃樣核改變,但冰凍切片觀察可見(jiàn)核溝、核重疊、核內(nèi)假包涵體,核內(nèi)假包涵體的顏色為淡紅色,形狀圓形,空泡為白色；當(dāng)發(fā)現(xiàn)砂粒體-嗜堿性同心圓層狀結(jié)構(gòu)時(shí),此時(shí)支持惡性腫瘤的診斷,因?yàn)榧谞钕倭夹圆∽儙缀鯚o(wú)砂粒體結(jié)構(gòu)；但是應(yīng)注意將砂粒體結(jié)構(gòu)與一般鈣化、濃縮凝固膠狀物進(jìn)行區(qū)別,除此之外,甲狀腺癌病例多具有廣泛纖維化這一特征,有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)輪廓分明的帶狀結(jié)構(gòu)貫穿腫瘤；鈣化病變必須進(jìn)行脫鈣處理后進(jìn)行石蠟切片,同時(shí)及時(shí)告知臨床醫(yī)師；注意區(qū)分特殊乳頭狀癌,彌漫硬化型乳頭狀癌有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、鱗狀上皮化生以及致密纖維化,應(yīng)注意與橋本甲狀腺炎進(jìn)行區(qū)分,前者的實(shí)性巢廣泛,砂粒體豐富,對(duì)鑒別診斷有利；濾泡型乳頭狀癌完全或主要由濾泡組成,其砂粒體、纖維性小梁生成、浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式有利于進(jìn)行鑒別診斷；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤也有乳頭狀結(jié)構(gòu),二者與甲狀腺癌進(jìn)行區(qū)別時(shí),其乳頭分枝少,乳頭粗鈍,乳頭內(nèi)部無(wú)纖維血管性軸心,常見(jiàn)繼發(fā)性濾泡結(jié)構(gòu)。

綜上所述,甲狀腺疾病術(shù)中冰凍切片診斷有助于在短時(shí)間內(nèi)明確診斷結(jié)果,對(duì)術(shù)中治療有利,該方法存在一定誤診的可能,應(yīng)正確取材,提高制片質(zhì)量,提高對(duì)甲狀腺乳頭的識(shí)別、鑒別能力,從而減少誤診。