宋豐強(qiáng) 王 剛 邢文韜 吳 健

股骨頸骨折是臨床上比較常見(jiàn)的骨折，約占人體骨折的3.58%，占髖部骨折的54%[1]。由于股骨頸結(jié)構(gòu)特殊，骨折后有10%～25%患者出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，為了提高股骨頸骨折的復(fù)位質(zhì)量，廬江縣人民醫(yī)院骨科采用股骨頭、干三維互動(dòng)閉合復(fù)位技術(shù)治療難復(fù)性股骨頸骨折，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月至2019年5月廬江縣人民醫(yī)院骨科收治的24例難復(fù)性股骨頸骨折患者的臨床資料，其中，男性11例，女性13例；年齡35～65歲，平均(48.25±7.50)歲；左側(cè)16例，右側(cè)8例；骨折根據(jù)Garden分型：24例均為Ⅳ型；骨折按照解剖部位分型：頭下型18例，經(jīng)頸6例；致傷原因：交通傷12例，墜落傷7例，行走摔傷5例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①Garden分型為Ⅳ型者；②年齡≤65歲者；③牽引及閉合復(fù)位效果不理想者；④其他部位無(wú)骨折，且骨折前患肢能正?；顒?dòng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重凝血功能障礙或嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

1.3 方法 入院后，所有患者進(jìn)行術(shù)前檢查，在無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后，3～5 d行手術(shù)治療。患者仰臥在手術(shù)牽引床上，在C臂機(jī)透視下，先嘗試對(duì)股骨頸骨折行閉合牽引及旋轉(zhuǎn)復(fù)位，術(shù)中透視股骨頸正、側(cè)位片，根據(jù)Garden指數(shù)[3]評(píng)估股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量，如果經(jīng)過(guò)3次手法復(fù)位達(dá)不到解剖復(fù)位要求，則屬于難復(fù)性股骨頸骨折[4-5]，可采用股骨頭、干三維互動(dòng)閉合復(fù)位技術(shù)重新對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位。首先，確定腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)的位置，在股動(dòng)脈外側(cè)旁2.5～3.0 cm處確定進(jìn)針點(diǎn)。再用直徑2.5 mm克氏針2枚，分別經(jīng)此點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)股骨頭方向進(jìn)針，針尖稍向外側(cè)傾斜，到達(dá)股骨頭位置后再將克氏針變?yōu)榇怪狈较颍M(jìn)入深度約超過(guò)股骨頭直徑的一半。在C臂機(jī)監(jiān)測(cè)下，手術(shù)者手持2枚克氏針，根據(jù)股骨頸骨折移位相反方向，將股骨頭從冠狀位和矢狀位對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位。同時(shí)助手用力牽引患肢，適當(dāng)內(nèi)或外旋，直至股骨頸骨折處達(dá)到解剖對(duì)位要求。手術(shù)者分別用3枚克氏針?lè)謩e從大轉(zhuǎn)子下對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行臨時(shí)固定，分別用3枚空心釘通過(guò)克氏針固定骨折達(dá)股骨頭下。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)前30 min及術(shù)后24 h預(yù)防應(yīng)用抗生素，根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[6]，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射7～10 d。鼓勵(lì)患者在術(shù)后第3天即行無(wú)痛性功能鍛煉，術(shù)后4周指導(dǎo)患者下床扶雙拐行走，行走步伐逐漸增加，術(shù)后8～12周依據(jù)X線片視骨折愈合情況，可部分或全部負(fù)重行走。

1.5 術(shù)后隨訪 觀察術(shù)后并發(fā)癥如切口感染、下肢深靜脈血栓形成情況。末次隨訪時(shí)，參照髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄隨訪時(shí)間、晚期并發(fā)癥、Harris評(píng)分等資料。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 手術(shù)時(shí)間50～90 min，出血量30～80 mL，透視次數(shù)22～64次。24例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，未發(fā)生傷口感染、螺絲釘斷裂及下肢深靜脈血栓形成。參照髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例、良5例、可1例、差1例，優(yōu)良率為91.67%(22/24)。1例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)股骨頸短縮，行走有疼痛伴跛行；1例患者術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)明顯股骨頭壞死現(xiàn)象，術(shù)后24個(gè)月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.2 典型病例 患者，女性，50歲，右股骨頸骨折，Garden分型為Ⅳ型，入院3 d后，用股骨頭、干三維互動(dòng)閉合復(fù)位技術(shù)及空心釘治療股骨頸骨折，骨折處獲得滿(mǎn)意復(fù)位效果。見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前右股骨頸骨折正位片Garden Ⅳ型

圖2 術(shù)中用克氏針行頭干三維互動(dòng)正位片

圖3 復(fù)位后3枚空心釘固定的正位片

圖4 復(fù)位后3枚空心釘固定的側(cè)位片

3 討論

李智勇等[4]較早提出了難復(fù)性股骨頸骨折的概念，即連續(xù)3次及以上手法復(fù)位失敗的股骨頸骨折。針對(duì)這類(lèi)骨折，切開(kāi)復(fù)位易損傷髖關(guān)節(jié)周?chē)M織及旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈分支，增加骨折不愈合和股骨頭壞死發(fā)生的概率，同時(shí)也增加了術(shù)后患者感染的概率。張英澤等[8]提出的股骨頭、干三維互動(dòng)閉合復(fù)位技術(shù)，以近端對(duì)遠(yuǎn)端的方式實(shí)行股骨頸骨折的復(fù)位，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和對(duì)股骨頭血供的進(jìn)一步破壞，成為切開(kāi)復(fù)位前最值得嘗試的復(fù)位方法。筆者也利用該方式成功治療了24例難復(fù)性股骨頸骨折患者，通過(guò)克氏針控制骨折近端，助手牽引并控制肢體遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)，在三維互動(dòng)中實(shí)現(xiàn)骨折端的閉合復(fù)位，改變了傳統(tǒng)骨折復(fù)位時(shí)遠(yuǎn)端對(duì)近端的概念，避免了切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及周?chē)浗M織的剝離，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間，且均達(dá)到或接近解剖復(fù)位，明顯降低了股骨頭壞死和骨折不愈合的發(fā)生率。

股骨頭壞死是股骨頸骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，股骨頸骨折移位越明顯，股骨頭血供的破壞越嚴(yán)重，Garden Ⅲ/Ⅳ型股骨頸骨折股骨頭壞死發(fā)生率可達(dá)20%，明顯高于GardenⅠ/Ⅱ型骨折[9]。但股骨頭壞死的發(fā)生與骨折復(fù)位質(zhì)量和手術(shù)方式均存在明顯的相關(guān)性[10]。復(fù)位不良的股骨頸骨折將承受骨折端強(qiáng)大的剪切力，增加了骨折端的不穩(wěn)定性，進(jìn)而影響股骨頭血供的重建，股骨頭壞死發(fā)生率明顯高于復(fù)位滿(mǎn)意的股骨頸骨折[11]。對(duì)于難復(fù)性股骨頸骨折，為了實(shí)現(xiàn)骨折端的解剖復(fù)位，常需反復(fù)多次操作或切開(kāi)復(fù)位，這將進(jìn)一步損害股骨頭血供，加重股骨頭壞死的發(fā)生[12]。而股骨頭、干三維互動(dòng)技術(shù)可以通過(guò)閉合的方式實(shí)現(xiàn)骨折端的良好復(fù)位，避免股骨頭血供的二次損傷。本組僅1例患者出現(xiàn)股骨頭壞死，壞死率為4.17%，明顯低于既往研究[2]結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)了股骨頭、干三維互動(dòng)技術(shù)的有效性。本研究中，骨折不愈合率為0.00%，與既往采用三維互動(dòng)技術(shù)治療的難復(fù)性股骨頸骨折發(fā)生率相當(dāng)，明顯低于切開(kāi)復(fù)位治療股骨頸骨折[13]。這可能與三維互動(dòng)技術(shù)避免了傳統(tǒng)復(fù)位方式的反復(fù)牽拉扭轉(zhuǎn)、減少了軟組織損傷及骨折端血供相關(guān)。

對(duì)于股骨頭、干三維互動(dòng)閉合復(fù)位技術(shù)，筆者有如下體會(huì)：①2枚克氏針可以獲得對(duì)股骨頭更好的把持力度，且操作輕揉，避免克氏針拔出或造成醫(yī)源性骨折。②股骨頭克氏針進(jìn)針時(shí)稍?xún)A斜，到達(dá)股骨頭后再變?yōu)榇怪?，避免神?jīng)血管損傷。③骨折復(fù)位前，現(xiàn)將3枚導(dǎo)針鉆入距離股骨頸骨折2.0 cm處，如圖2所示，當(dāng)復(fù)位滿(mǎn)意后，再一次鉆入股骨頭下，進(jìn)而減少術(shù)者和助手在C臂機(jī)透視下的暴露時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于難復(fù)性股骨頸骨折，股骨頭、干三維互動(dòng)閉合復(fù)位技術(shù)臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)位滿(mǎn)意，能夠顯著降低股骨頭壞死和骨折不愈合發(fā)生率，是臨床醫(yī)師在決定切開(kāi)復(fù)位前值得嘗試的治療選擇。