吳俊秀 趙明 魏海彬 白虹 張大宏 張琦

腎細胞癌起源于近端小管，是最常見的腎臟腫瘤，占所有成人惡性腫瘤的3%[1]；其中腎透明細胞癌是最常見的類型，男女發(fā)病比約為2∶1[2]。腎透明細胞癌易轉(zhuǎn)移至肺、骨骼、腎上腺等，但是卵巢轉(zhuǎn)移非常少見，關(guān)于腎透明細胞癌卵巢轉(zhuǎn)移的病例鮮有報道[2-6]。浙江省人民醫(yī)院近5年來收治了2例腎透明細胞癌卵巢轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)將診治經(jīng)過報道如下。

例1女，52歲。因“外院體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎占位10 d”于2017年10月30日至浙江省人民醫(yī)院就診?；颊吲加凶髠?cè)腰部隱痛不適，程度較輕，無畏寒、發(fā)熱，無腰腹痛，無血尿，無惡心、嘔吐等不適。外院B超檢查示：左腎下極見中等回聲占位，大小約44 mm×40 mm，右腎皮質(zhì)內(nèi)見稍高回聲，大小約10 mm×9 mm。CT檢查示：左腎下極富血供占位性病變，考慮腎透明細胞癌的可能性大。無腫瘤家族史。入院查體：神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無明顯異常；腹平軟，無壓痛及反跳痛，包塊未及，腸鳴音正常，無移動性濁音，無腎區(qū)叩痛，輸尿管行徑處無壓痛點，膀胱充盈一般，外生殖器無殊，雙下肢無水腫，病理征陰性。B超檢查示：左腎實質(zhì)可見偏低回聲團，切面大小約52 mm×34 mm，邊界清，內(nèi)回聲欠均勻，右腎實質(zhì)可見偏高回聲團，切面大小約11 mm×10 mm，邊界清，內(nèi)回聲欠均勻，集合系統(tǒng)未見分離。結(jié)合病史初步診斷：（1）左腎占位性病變；（2）右腎錯構(gòu)瘤。與患者溝通后，10月31日行達芬奇輔助腹腔鏡左腎部分切除術(shù)，手術(shù)順利，患者恢復(fù)良好。術(shù)后病理檢查提示腎透明細胞癌，免疫組化染色結(jié)果示：CAIX（+）、PAX-8（+）、TFE3（-）、TFE-B（-）、E-cadherin（-）、EMA（+）、Vimentin（灶性 +）、Inhibin（-）、P504S（+）、CAM5.2（+）、RCC（-）、CK7（-）、CD10（+）、CD117（-）、CK19（-）。術(shù)后9個月，外院復(fù)查B超示：左卵巢可見偏低回聲團，邊界清，內(nèi)回聲欠均勻，考慮卵巢囊腫；同時行腹腔鏡左側(cè)附件切除術(shù)+子宮肌瘤切除術(shù)+取環(huán)術(shù)，術(shù)后病理檢查提示轉(zhuǎn)移性透明細胞癌。2018年10月19日至浙江省人民醫(yī)院復(fù)查，與患者溝通同意后行基因檢測，結(jié)果顯示存在VHL變異，遂予以索拉非尼治療，目前隨訪未發(fā)現(xiàn)疾病有進展。

例2女，40歲。因“左下腹疼痛2 d”于2016年9月26日至浙江省人民醫(yī)院就診?；颊? d前出現(xiàn)持續(xù)性左下腹脹痛，約1 h后自行緩解，后出現(xiàn)陣發(fā)性左下腹痛，無放射痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉，無排尿困難，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT檢查示：左腎腫瘤。無腫瘤家族史。入院查體：神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無明顯異常，腹平軟，左下腹壓痛，無反跳痛，包塊未及，腸鳴音正常，無移動性濁音，無腎區(qū)叩痛，輸尿管行徑處無壓痛點，膀胱充盈一般，雙下肢無水腫，病理征陰性。腎動脈CT血管造影檢查示：左腎外側(cè)見團塊狀影，大小約51.7 mm×48.5 mm，增強后不均質(zhì)強化，內(nèi)見斑片狀低密度壞死。結(jié)合病史初步診斷：（1）左腎惡性腫瘤。與患者溝通后，于9月29日行腹腔鏡左腎癌根治術(shù)，手術(shù)順利，患者恢復(fù)良好。術(shù)后病理檢查提示腎透明細胞癌，免疫組化染色結(jié)果示：PAX-8（弱 +）、TFE3（-）、E-cadherin（+）、EMA（部 分 +）、Vimentin（+）、Inhibin（-）、P504S（部分+）、CAM5.2（部分 +）、RCC（-）、CK7（-）、CD10（+）、CD117（-）、CK19（-）。隨后 2 年定期復(fù)查。2019年5月31日外院復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)盆腔占位（外院CT檢查示：盆腔左側(cè)見一類圓形軟組織腫塊，大小約38mm×44 mm，考慮卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤），遂至浙江省人民醫(yī)院婦科就診?；颊邿o惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛等不適，月經(jīng)規(guī)律。入院查體：左附件區(qū)增厚感，無壓痛，右附件區(qū)未及腫塊，無壓痛。腹部增強CT檢查示：左側(cè)附件區(qū)見動脈期明顯強化腫塊影，大小約42 mm×39 mm，靜脈期減低，盆腔內(nèi)積液，盆腔淋巴結(jié)未見腫大，見圖1。盆腔增強MRI檢查示：左側(cè)附件區(qū)可見大小約40 mm×44 mm團塊影；T2WI高信號及更高信號影，其內(nèi)見低信號分隔，T1WI等、低信號，DWI高信號，ADC部分低信號，增強后實性成分強化明顯、持續(xù)強化，囊性成分強化不明顯，邊界欠清晰。初步診斷：（1）盆腔腫物；（2）左腎惡性腫瘤術(shù)后。6月11日行腹腔鏡婦科晚期惡性腫瘤減滅（左側(cè)附件切除術(shù)+右側(cè)卵巢活檢+大網(wǎng)膜部分切除術(shù)+腹膜多點活檢）+腸粘連松解術(shù)，手術(shù)順利，患者恢復(fù)良好。術(shù)后病理檢查提示：（1）左側(cè)附件腫塊轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌；（2）右側(cè)卵巢未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化染色結(jié)果示：PAX-8（+）、PAX-2（弱 +）、CD10（+）、CAIX（+）、Vimentin（+）、CK7（-）、Napsin A（-）、HNF1β（+）、P504S（灶 +）、ER（-）、PR（-）、WT1（-），見圖2。與患者溝通同意后行基因檢測，結(jié)果顯示存在VHL變異。術(shù)后6個月行PET-CT檢查，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，目前尚處于觀察隨訪中，未給予索拉非尼治療。

圖1 腹部增強CT檢查所見

圖 2 免疫組化染色結(jié)果所見[a：CAIX（+）；b：PAX-8（+）；c：CD10（+）；×100]

討論研究表明，腎細胞癌卵巢轉(zhuǎn)移是指腎靜脈的癌栓轉(zhuǎn)移至卵巢血管[7]。絕經(jīng)后是發(fā)病高峰期，可能歸因于卵巢萎縮和血液灌注減少導(dǎo)致血管硬化，使得癌栓易在此處停留[8]。國外病例報道左、右腎透明細胞癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的數(shù)量無明顯差異，而且發(fā)生雙側(cè)、同側(cè)、對側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移的數(shù)量也無明顯差異[2-4]。腎透明細胞癌卵巢轉(zhuǎn)移患者多數(shù)無明顯癥狀及體征，少數(shù)患者可觸及腹部腫塊，少數(shù)可出現(xiàn)體重減輕、發(fā)熱、疲勞、無力、腹脹、腹痛、陰道出血、月經(jīng)不規(guī)則[2]。國內(nèi)報道的2例腎細胞癌卵巢轉(zhuǎn)移患者均無明顯臨床癥狀[5-6]，而本文報道的2例患者也無明顯癥狀。X線檢查示子宮前方包塊，內(nèi)見粗細不均的纖維光帶；超聲檢查示盆腔內(nèi)實性包塊，界清，形態(tài)欠規(guī)整，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)見多處不規(guī)則液性暗區(qū)，與子宮后壁分界不清；PET-CT檢查示附件區(qū)囊實性腫物[5-6]。而本文報道的1例患者B超檢查示偏低回聲團，邊界清，內(nèi)回聲欠均勻；1例患者CT檢查示類圓形軟組織腫塊，動脈期明顯強化，靜脈期減低?？梢姡跋駥W(xué)檢查在腎透明細胞癌卵巢轉(zhuǎn)移診斷中的作用有限。但病理學(xué)檢查具有較好的診斷價值。在顯微鏡下，腎透明細胞癌可見囊性、實性、管狀和乳頭狀區(qū)域，特征是腫瘤細胞周圍存在豐富的血管網(wǎng)；腫瘤細胞胞質(zhì)清晰或嗜酸性，核仁突出；在中央核區(qū)，腫瘤細胞通常缺乏明顯的多形性[2]。腎透明細胞癌主要表達 PAX-8、PAX-2、EMA、Vimentin、CD10、低分子量細胞角蛋白、波形蛋白[9]。本文報道的2例患者免疫組化結(jié)果顯示，腫瘤細胞表達PAX-8、EMA、Vimentin、P504S、CAM5.2、CD10。研究表明，腎透明細胞癌的發(fā)生、發(fā)展是由許多基因參與的[9]。VHL是抑癌基因，而腎細胞癌中存在VHL基因突變[10]。VHL位于染色體3P25-26區(qū)[11]，具有調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄和細胞周期、穩(wěn)定細胞相關(guān)生長基因的功能，其缺失、突變和超甲基化與腎細胞癌的發(fā)生相關(guān)[12]。本組2例患者均存在VHL變異。

在治療方面，手術(shù)是目前主要的方法，常用的術(shù)式為子宮加雙側(cè)輸卵管卵巢切除[2]。靶向藥物治療是一種新型的治療方式，其中血管內(nèi)皮生長因子抑制劑貝伐單抗、舒尼替尼、索拉非尼等已用于治療腎細胞癌轉(zhuǎn)移[13]。Anagnostou等[8]報道了1例腎透明細胞癌卵巢轉(zhuǎn)移患者接受手術(shù)后使用干擾素治療，9個月后發(fā)現(xiàn)疾病進展，隨后使用舒尼替尼治療，病情穩(wěn)定，總生存期超過4年。本文報道的1例患者在卵巢轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后給予索拉非尼，目前疾病未進展。轉(zhuǎn)移性腎細胞癌患者的預(yù)后較差，5年生存率僅 5%～10%[13]。Koufopoulos等[2]報道卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)間隔為3個月～21年，部分患者還存在其他部位轉(zhuǎn)移，9例患者發(fā)病后2～17年內(nèi)發(fā)生疾病進展，10例患者病死。而本文報道的1例患者術(shù)后9個月發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移，1例患者術(shù)后33個月發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移，目前均未見疾病進展。

綜上所述，腎透明細胞癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的情況較為少見，術(shù)前癥狀及相關(guān)檢查不能確診，主要依靠病理學(xué)檢查確診。手術(shù)是目前的主要治療方法，輔助治療也有一定的作用。