蔣 茜 王乾貝 蔡永華

據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，中國(guó)人口老齡化形式日趨嚴(yán)峻，估計(jì)至2050年中國(guó)60歲以上的老年人口數(shù)量將達(dá)到4億以上，占全國(guó)總體人口的31.3%，80歲以上的高齡老人也將達(dá)到9 040萬(wàn)人，成為全球最大的高齡老年群體。迅速“老去”的中國(guó)對(duì)我國(guó)老年醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)帶來(lái)了挑戰(zhàn)，催生了老年康復(fù)護(hù)理的發(fā)展。隨著年齡的增長(zhǎng)，人的身心功能逐漸退化，慢性病發(fā)病率逐漸增高，大多會(huì)發(fā)生身體功能受限或殘疾，日常生活能力嚴(yán)重受損，其不僅影響著老年人的生活質(zhì)量，還會(huì)對(duì)家庭產(chǎn)生照護(hù)依賴(lài)，從而影響到整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)和健康[2]。老年康復(fù)護(hù)理以功能訓(xùn)練、全面康復(fù)、重返社會(huì)為原則，強(qiáng)調(diào)最大程度恢復(fù)老年人的生活自理能力、提高生活質(zhì)量，更大程度地釋放家庭和社會(huì)勞動(dòng)力[3]，與我國(guó)“健康中國(guó)”夢(mèng)相契合，因此老年康復(fù)護(hù)理的發(fā)展，有助于積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，背負(fù)起養(yǎng)老、護(hù)老的使命和重任。近年來(lái)，老年康復(fù)護(hù)理受到了世界各地的廣泛重視，跨學(xué)科老年康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立模式逐漸成熟，腦卒中康復(fù)、肺康復(fù)、心臟康復(fù)等康復(fù)護(hù)理內(nèi)容向多元化發(fā)展，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系中逐步融入老年康復(fù)護(hù)理。然而，我國(guó)老年康復(fù)護(hù)理尚處于發(fā)展的初級(jí)階段，本文將就我國(guó)老年康復(fù)護(hù)理的特點(diǎn)、現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 老年康復(fù)護(hù)理的特點(diǎn)與趨勢(shì)

1.1 全人的康復(fù)護(hù)理 全人護(hù)理源于憐憫為懷的理念和實(shí)踐，本著尊重人的價(jià)值和尊嚴(yán)，以維護(hù)個(gè)人身體、心理、社交及精神思想的全福祉。老年康復(fù)護(hù)理打破傳統(tǒng)的以“疾病”為中心的康復(fù)護(hù)理模式，以老年綜合評(píng)估為基礎(chǔ)，對(duì)老年人的軀體疾病、認(rèn)知、精神心理、日?；顒?dòng)能力、生活環(huán)境、家庭環(huán)境和社會(huì)支持、宗教信仰等系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)估[4]，目的是為了明確老年人存在的健康問(wèn)題，從而制定專(zhuān)門(mén)的、個(gè)體化的康復(fù)措施和隨訪計(jì)劃。通過(guò)綜合評(píng)估，全面了解老年人的“身-心-社-靈”各個(gè)方面的功能缺陷，全面判斷康復(fù)和護(hù)理需求，合理安排治療和護(hù)理方案，改善治療或家庭居住環(huán)境，以老年人為中心提供全面的護(hù)理，滿足其各方面的健康需求，促進(jìn)功能的恢復(fù)，提高自我照顧能力，讓老年人能夠過(guò)自己的生活，而不依賴(lài)于他人。

1.2 全隊(duì)的康復(fù)護(hù)理 老年人軀體功能衰退，普遍存在多種慢性病共存、多重用藥的問(wèn)題，存在認(rèn)知、心理和社交障礙，在制定康復(fù)護(hù)理措施時(shí)，需權(quán)衡各項(xiàng)措施的利弊。研究[5]顯示，老年人群中腦卒中、惡性腫瘤、缺血性心臟病、抑郁等慢性疾病患病率高，與年齡相關(guān)的尿失禁、聽(tīng)力和視力受損、認(rèn)知下降、行動(dòng)能力減弱較慢性病更為常見(jiàn)。因此，需要綜合考慮老年人的軀體健康狀況、認(rèn)知狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、用藥種類(lèi)等，組建由以康復(fù)科為主導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)外科、心內(nèi)科、精神科、營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科、護(hù)理等多學(xué)科組成的團(tuán)隊(duì)，制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心臟康復(fù)、肺康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、精神康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等有效的康復(fù)方案。

1.3 全程的康復(fù)護(hù)理 全程康復(fù)護(hù)理是指從疾病預(yù)防到臨終關(guān)懷，從急性期預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生到恢復(fù)期功能訓(xùn)練康復(fù)，從綜合醫(yī)院治療到居家護(hù)理，為老年人提供連續(xù)性的服務(wù)，有尊嚴(yán)地走到生命的終點(diǎn)。老年康復(fù)護(hù)理會(huì)貫穿老年人照護(hù)的始終。以我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)最重的腦卒中為例，在疾病的急性期，要注重功能位的擺放，預(yù)防壓瘡和血栓等并發(fā)癥的發(fā)生；在病情穩(wěn)定后，及早開(kāi)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，幫助老年患者盡可能地恢復(fù)到其病前的生活狀態(tài)，或最大可能地保留及運(yùn)用其殘存的功能；在出院后，到康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練和心理指導(dǎo)，加強(qiáng)家庭社會(huì)支持和指導(dǎo)康復(fù)器具的使用等；而后，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、日常生活能力等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，選擇轉(zhuǎn)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)機(jī)構(gòu)或家庭，定期予康復(fù)指導(dǎo)或入戶訪視[6]。由此，腦卒中患者及時(shí)開(kāi)展全面的康復(fù)訓(xùn)練，并加強(qiáng)了醫(yī)院與康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)或家庭的密切聯(lián)系，有利于殘障老年人能夠得到連續(xù)性的、規(guī)范的、專(zhuān)業(yè)化的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

1.4 全家的康復(fù)護(hù)理 在老年綜合評(píng)估中，護(hù)理人員會(huì)評(píng)估老年人的家庭信息，建立家庭信息檔案，根據(jù)康復(fù)需求和社會(huì)資源，為老年人和家屬提供持續(xù)的護(hù)理服務(wù)及康復(fù)支持。世界衛(wèi)生組織的報(bào)告[8]顯示，老年人的“依賴(lài)”程度與家庭成員的身體-心理-社會(huì)健康息息相關(guān)[7]，例如老年癡呆患者的照護(hù)已經(jīng)成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。老年康復(fù)的護(hù)理理念則強(qiáng)調(diào)獨(dú)立，重點(diǎn)是發(fā)揮病患生活能力較強(qiáng)之處，鼓勵(lì)其自我護(hù)理，盡力而為。以環(huán)境改良為主，以患者為中心，強(qiáng)調(diào)老年人功能的恢復(fù)，尊重患者的自主權(quán)，目的在于功能重建，提高老年患者的日常生活能力，降低“依賴(lài)”程度，從而減輕家庭的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低社會(huì)負(fù)擔(dān)。

1.5 國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況 老年人的身心功能逐漸退化，慢性病、共病、體能衰弱等因素導(dǎo)致疾病康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，而目前我國(guó)醫(yī)療資源分布不均且資源有限，老年人疾病急性期后需要康復(fù)治療時(shí)常常被建議在社區(qū)或家中進(jìn)行康復(fù)或休養(yǎng)，其中大多數(shù)老年人不能得到專(zhuān)業(yè)的康復(fù)護(hù)理，致使康復(fù)效果不佳。

2 老年康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

2.1 缺乏連續(xù)性的康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式 連續(xù)性護(hù)理是指護(hù)理服務(wù)不受患者出院的限制，隨著患者回歸家庭，治療服務(wù)也延伸到家庭、社區(qū)。因老年人身心功能逐漸退化，慢性病發(fā)病率增高，多有身體功能受限或殘疾的發(fā)生，日常生活能力嚴(yán)重受損，當(dāng)老年人出院后需要得到各種康復(fù)指導(dǎo)，其連續(xù)性護(hù)理需求問(wèn)題凸顯。現(xiàn)階段，我國(guó)老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)主要有5種模式[9](見(jiàn)表1)，5種模式均較重視老年病急性期的醫(yī)療服務(wù)，在疾病的恢復(fù)期或穩(wěn)定期的康復(fù)和隨訪中出現(xiàn)了斷層現(xiàn)象。究其原因，一方面在于，醫(yī)院、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭四者彼此之間缺乏有效銜接的橋梁，尚無(wú)成熟的轉(zhuǎn)診機(jī)制和健康評(píng)估體制。另一方面，以社區(qū)或長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)為依托的康復(fù)護(hù)理發(fā)展不完善，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站或養(yǎng)老院康復(fù)護(hù)理發(fā)展不成熟，缺乏康復(fù)護(hù)理人才，缺乏康復(fù)護(hù)理設(shè)施。加拿大老年綜合護(hù)理系統(tǒng)模式借助于來(lái)自跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的全面的老年醫(yī)學(xué)評(píng)估，服務(wù)者協(xié)調(diào)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、療養(yǎng)院之間，為虛弱的老年人提供連續(xù)性、有效性的服務(wù)，包括康復(fù)住院治療、日間醫(yī)院康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、家庭援助等項(xiàng)目，其最終改善了老年人健康狀況和生活質(zhì)量，降低了醫(yī)療成本[10]。我國(guó)可以借鑒其先進(jìn)的理念和服務(wù)模式，結(jié)合醫(yī)療康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀，探索健全的中國(guó)特色連續(xù)性康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式。

表1 老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式

2.2 傳統(tǒng)家庭康復(fù)護(hù)理模式陷入困境 近30余年，中國(guó)家庭規(guī)模和結(jié)構(gòu)發(fā)生了劇烈的變化。1974年，平均家庭規(guī)模稍低于5人，到 1990 年約為4人，2000 年為3.4人，2010 年為 3.1 人。僅擁有一代人的家庭逐漸增多，到2010年，幾乎80% 的中國(guó)家庭僅擁有一代或者兩代人，而在1930年此比例約為50%[11]。除此之外，隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，年輕人逐漸向城市遷移，需更多地專(zhuān)注于職業(yè)發(fā)展，希望減少來(lái)自家庭的羈絆，這都意味著年輕人能夠用于照護(hù)老年人的時(shí)間越來(lái)越少[12]。因此，無(wú)法再將長(zhǎng)期照護(hù)老年人的全部責(zé)任都托付給年輕的家庭成員(主要是子女)。

2.3 老年康復(fù)護(hù)理人才短缺已經(jīng)成為制約老年康復(fù)護(hù)理發(fā)展的瓶頸 我國(guó)老年護(hù)理發(fā)展速度緩慢，老年康復(fù)護(hù)理發(fā)展更為嚴(yán)重滯后。一方面，在康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)方面，我國(guó)尚未創(chuàng)辦康復(fù)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷教育，目前僅僅開(kāi)展了一些短期的康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)班，我國(guó)康復(fù)護(hù)理人員的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家；另一方面，老年康復(fù)護(hù)理是結(jié)合老年護(hù)理學(xué)和康復(fù)護(hù)理學(xué)的綜合專(zhuān)業(yè)，導(dǎo)致在崗的康復(fù)護(hù)士大多缺乏老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)資質(zhì)，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)差強(qiáng)人意，缺乏老年護(hù)理的基本理論、基本技能、基本知識(shí)[3]。因此，無(wú)論是學(xué)校教育，還是專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，需要重視老年康復(fù)護(hù)理人才的培養(yǎng)，希望將養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理三者融合在一起，擴(kuò)大人才隊(duì)伍，提高整體專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。

3 老年康復(fù)護(hù)理發(fā)展展望與建議

3.1 基于老年綜合評(píng)估完善老年康復(fù)護(hù)理的評(píng)估機(jī)制 精準(zhǔn)的老年綜合評(píng)估是制定康復(fù)干預(yù)措施的基礎(chǔ)，有著至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。目前，我國(guó)老年綜合評(píng)估工具的發(fā)展尚不成熟，主要在醫(yī)院展開(kāi)應(yīng)用，未真正的實(shí)現(xiàn)將醫(yī)院、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)或家庭、社區(qū)銜接起來(lái)的價(jià)值。因此，研究者可借鑒國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)化的老年綜合評(píng)估工具，如國(guó)際居民評(píng)估工具(international resident assessment instruments，interRAI)[13]，持續(xù)評(píng)估記錄和評(píng)價(jià)條目集(continuity assessment record and evaluation item set，CARE Item Set)[14]，將不同醫(yī)療或照護(hù)機(jī)構(gòu)做的調(diào)研和驗(yàn)證應(yīng)用到老年康復(fù)護(hù)理，為老年人提供連續(xù)性的照護(hù)奠定基礎(chǔ)。老年康復(fù)護(hù)理評(píng)估機(jī)制的建立有助于實(shí)現(xiàn)更加標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)護(hù)理服務(wù)認(rèn)定，可以有效構(gòu)建具有連續(xù)性的康復(fù)護(hù)理模式，實(shí)現(xiàn)全程護(hù)理的目標(biāo)。

3.2 構(gòu)建三級(jí)康復(fù)醫(yī)療體系 2011年頒布的《關(guān)于開(kāi)展建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作的通知》[15]明確提出“注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者結(jié)合”的要求，建立完善的三級(jí)康復(fù)醫(yī)療體系。即急性期治療后，首先在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行不超過(guò)30 d的專(zhuān)家康復(fù)指導(dǎo)；其次在亞急性期與二級(jí)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行不超過(guò)2個(gè)月的功能恢復(fù)；最后回到家庭或社區(qū)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)家正在積極推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)，在雙向轉(zhuǎn)診體系下，當(dāng)康復(fù)患者病情復(fù)發(fā)時(shí)，可以返回上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？七M(jìn)行對(duì)癥治療；等待病情穩(wěn)定后，仍回到下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)中心繼續(xù)康復(fù)治療。根據(jù)最新研究[9]，在分級(jí)診療基礎(chǔ)上進(jìn)行的急性腦卒中規(guī)范化三級(jí)康復(fù)治療，不但可以有效地促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，而且可以減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三級(jí)康復(fù)醫(yī)療體系的建立，可以清晰、明確地為不同病期的患者提供連續(xù)性的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。還可以通過(guò)社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)緩解家庭護(hù)理的困境與壓力，早日實(shí)現(xiàn)“全程康復(fù)護(hù)理”的目標(biāo)。

3.3 建立“養(yǎng)老-康復(fù)-護(hù)理”一體化的模式 真正實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所依、老有所樂(lè)”的目標(biāo)，仍需要國(guó)家政策的支持，建立完善的社會(huì)醫(yī)療保障體系。從核心層面聚焦老年人的需求，最頂層的設(shè)計(jì)是構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”的服務(wù)模式。從康復(fù)人力資源層面講，鼓勵(lì)社區(qū)或長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)引入人才，建立由營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、護(hù)理人員、家庭醫(yī)生、社會(huì)工作人員等共同建立起來(lái)的團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展綜合評(píng)估，購(gòu)置康復(fù)醫(yī)療設(shè)備和器械，加強(qiáng)康復(fù)宣傳和教育。除此之外，從擴(kuò)展層面講，要關(guān)注基本需求之上的更高需求，對(duì)老年人疏導(dǎo)、陪伴及精神慰籍，開(kāi)展社交娛樂(lè)活動(dòng)，滿足老年人的文體、社交的需求?？傊Ｍ麌?guó)家政策的支持，社會(huì)參與，全民行動(dòng)，共同建立起實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)老-康復(fù)-護(hù)理”一體化的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)或社區(qū)服務(wù)。“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”的建立不僅可以彌補(bǔ)家庭護(hù)理的困境，還可以助力“全人康復(fù)護(hù)理”的實(shí)現(xiàn)。

3.4 實(shí)現(xiàn)中、西醫(yī)康復(fù)護(hù)理的融合 中醫(yī)的養(yǎng)生觀、飲食觀、運(yùn)動(dòng)觀吻合老年人的特點(diǎn)和需求而成為中國(guó)老年康復(fù)的特色和優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)有獨(dú)特的人文精神和綜合治療價(jià)值，心身雙調(diào)。許多中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如針灸、拔罐、推拿、火療等技術(shù)，在老年人群中接受度高。因此，根植于中國(guó)文化的中醫(yī)康復(fù)，將西醫(yī)的物理康復(fù)技術(shù)與中醫(yī)康復(fù)技術(shù)相融合，發(fā)展具有中國(guó)特色的康復(fù)護(hù)理技術(shù)。中、西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)護(hù)理方式，可有效解決康復(fù)護(hù)理人才短缺的情況。

3.5 加強(qiáng)老年康復(fù)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè) 老年康復(fù)護(hù)理人才隊(duì)伍的建設(shè)，將大大改善康復(fù)護(hù)理人才短缺的狀況，為康復(fù)護(hù)理提供更充足的人才儲(chǔ)備。

老年康復(fù)護(hù)理專(zhuān)科培訓(xùn)：應(yīng)加快康復(fù)專(zhuān)科化培訓(xùn)以滿足老年康復(fù)需求、臨床需求?？祻?fù)評(píng)定既要全面，又要有針對(duì)性；康復(fù)始于評(píng)定終于評(píng)定，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)定方法，評(píng)定內(nèi)容包括機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能、日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量等。

醫(yī)學(xué)教育體系改革：為加強(qiáng)老年康復(fù)護(hù)理人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，雖然目前大部分護(hù)理院校已設(shè)置老年護(hù)理課程，但是仍需要繼續(xù)提高各級(jí)教育機(jī)構(gòu)的重視程度，將老年護(hù)理學(xué)全面納入護(hù)理課程設(shè)置，成為護(hù)理專(zhuān)業(yè)教育的必修課之一。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，要求護(hù)士能夠負(fù)擔(dān)起老年康復(fù)護(hù)理的各項(xiàng)工作，全面實(shí)施整體護(hù)理。同時(shí)應(yīng)促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體系改革，提高康復(fù)教學(xué)比重，普及康復(fù)理念，最終惠及患者。護(hù)士一人多證，除護(hù)士資格證之外，獲取康復(fù)治療師證，鼓勵(lì)臨床護(hù)士兼職康復(fù)治療師，也是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)之一。

4 小結(jié)

老年康復(fù)護(hù)理是健康事業(yè)的重要環(huán)節(jié),維護(hù)老年人尊嚴(yán),了解他們的困擾，順“因”給予尊重和支持，重視個(gè)體化康復(fù)護(hù)理是其重點(diǎn)環(huán)節(jié)。通過(guò)功能康復(fù)鍛煉，以幫助老年人防病治病、減少后遺癥、心理調(diào)整、促進(jìn)各項(xiàng)功能恢復(fù)為目的，充分發(fā)揮其殘存功能，能夠達(dá)到生活自理、回歸家庭與社會(huì)。除此之外，現(xiàn)代科技前沿的發(fā)展和成果越來(lái)越體現(xiàn)出學(xué)科的交叉化，在康復(fù)干預(yù)的高新技術(shù)上也是如此，其發(fā)展有賴(lài)于康復(fù)醫(yī)學(xué)與工程學(xué)、電子學(xué)、信息科學(xué)、神經(jīng)科學(xué)等多個(gè)學(xué)科的相互交叉和融合，今后期待著跨學(xué)科交叉融合的創(chuàng)新成果，進(jìn)一步推動(dòng)老年康復(fù)護(hù)理學(xué)的發(fā)展。