（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情和病史摘要

劉某，男，45歲，某年8月4日因“被人用刀刺傷雙下肢、臀部致多處出血1 h”入院。查體見“雙下肢及臀部共17處刀刺傷，出血活躍，長(zhǎng)度為2～17cm，其中大部分創(chuàng)口位于右大腿及右側(cè)臀部，患者因昏迷無法配合查體，雙足背動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)”。入院后積極糾正休克治療，完善相關(guān)檢查后行全身多處刀刺傷清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中探查見“右大腿后內(nèi)側(cè)創(chuàng)口深達(dá)10cm，右腹股溝內(nèi)側(cè)創(chuàng)口深達(dá)8cm，右側(cè)臀部中外側(cè)創(chuàng)口深達(dá)5cm，右側(cè)臀部外下側(cè)創(chuàng)口深達(dá)8cm，右大腿上部近端外側(cè)創(chuàng)口深達(dá)10cm，右側(cè)臀部中上部外側(cè)創(chuàng)口深達(dá)10 cm，右側(cè)臀部中外側(cè)創(chuàng)口深達(dá)10 cm，右側(cè)臀部?jī)?nèi)側(cè)創(chuàng)口深達(dá)8cm”。8月22日出院，診斷為：失血性休克，全身多處刀刺傷（雙臀部、雙下肢），雙側(cè)坐骨神經(jīng)損傷？

同年8月22日—9月30日，劉某因“右下肢麻木伴活動(dòng)障礙”再次住院，自訴受傷以來小便淋漓不盡，陰莖勃起功能障礙，右下肢肌力、感覺明顯減退。入院后行右下肢創(chuàng)口清創(chuàng)、神經(jīng)探查松解、負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）等治療。其后因右下肢及會(huì)陰部疼痛不適多次就診，予對(duì)癥治療。

傷后第2年3月27日，劉某因“臀部外傷后1年余，右下肢及會(huì)陰部腫痛、麻木”再次就診，行雙下肢計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computer tomography angiography，CTA）檢查發(fā)現(xiàn)，右側(cè)骶前區(qū)及臀部髂內(nèi)動(dòng)靜脈血管迂曲且均顯影，提示髂內(nèi)動(dòng)脈分支動(dòng)靜脈瘺。5月22日行雙下肢數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），見雙側(cè)髂總、髂外動(dòng)脈，右側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈管壁光滑，血流通暢，未見異常；右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈兩處分支見可疑動(dòng)靜脈瘺，瘺管開口顯示欠清。5月26日行盆腔肢體動(dòng)靜脈瘺栓塞+腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)中釋放可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng)以栓塞各瘺口。出院診斷：后天性動(dòng)靜脈瘺。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

術(shù)后第3年行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。自訴被他人持長(zhǎng)10cm余、寬4～5cm的刀刺傷。

查體：右側(cè)臀部正中見16.4cm×1.2cm縱行條狀皮膚瘢痕（圖1），右側(cè)臀部外側(cè)自上向下分別見2.8cm、2.5cm、2.3cm縱行條狀皮膚瘢痕（圖2），右側(cè)臀部?jī)?nèi)側(cè)見6.4 cm縱行條狀皮膚瘢痕。骨盆后方骶部?jī)蓚?cè)見片狀皮膚瘢痕區(qū)，背部見取皮區(qū)瘢痕。

1.3 閱片所見

損傷當(dāng)年8月5日骨盆計(jì)算機(jī)體層攝影（computerized tomography，CT）三維重建（圖3）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：骶4～5椎體右側(cè)骨折，邊緣銳利，尾骨骨折；右側(cè)臀大肌、臀中肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌不同程度損傷，右側(cè)臀部皮下軟組織腫脹；臀大肌與臀中肌積血、積液；右側(cè)股內(nèi)側(cè)肌損傷積血、積液；盆腔積血；盆腔積液。

傷后第2年3月27日雙下肢CTA（圖4A）示：右側(cè)骶前區(qū)及臀部髂內(nèi)動(dòng)靜脈血管迂曲且均顯影，提示動(dòng)靜脈瘺。5月22日雙下肢DSA（圖4B）示：瘺管開口顯示欠清，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈兩處分支見動(dòng)靜脈瘺。5月26日雙下肢DSA（圖4C）示：動(dòng)靜脈瘺栓塞，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后。12月15日下肢DSA示：右側(cè)臀部血供較左側(cè)略少，原外傷性動(dòng)靜脈瘺栓塞效果良好，一骨盆支仍與盆腔靜脈構(gòu)成動(dòng)靜脈瘺，流量較小。

圖2 右側(cè)臀部外側(cè)皮膚瘢痕Fig.2 Skin scar on the lateral of right hip

圖3 損傷當(dāng)年8月5日骨盆CT三維重建Fig.3 Three-dimensional reconstruction of pelvis by CT on August 5 of injury year

圖4 傷后第2年雙下肢血管造影結(jié)果Fig.4 Angiographic results of both lower limbs in the second year after injury

1.4 鑒定意見

根據(jù)劉某刀刺傷的部位（右側(cè)臀部）、深度（探查深達(dá)10cm）、影像學(xué)閱片所見（合并骶骨右側(cè)骨折），結(jié)合其動(dòng)靜脈瘺的部位（右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支鄰近骨折部位），綜合分析認(rèn)為本次外傷可以形成上述動(dòng)靜脈瘺，但由于髂內(nèi)動(dòng)脈分支動(dòng)靜脈瘺癥狀相對(duì)隱秘，而本次外傷較重且伴有神經(jīng)損傷，導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺沒有被及時(shí)診斷。其后天性動(dòng)靜脈瘺與外傷之間可以存在直接因果關(guān)系。

2 討 論

2.1 關(guān)于動(dòng)靜脈瘺

動(dòng)靜脈瘺是由于動(dòng)脈的血液經(jīng)孔道流入伴行的靜脈，造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環(huán)以及全身系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)變化。按照發(fā)病原因分為先天性和后天性，后天性動(dòng)靜脈瘺主要由外傷引起，包括貫通傷、擠壓傷（如各種穿刺傷，槍傷、鋼鐵和玻璃碎片飛擊傷等），其中穿通傷是導(dǎo)致后天性動(dòng)靜脈瘺的主要原因[1]。急性后天性動(dòng)靜脈瘺的臨床表現(xiàn)可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動(dòng)靜脈交通處填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。慢性動(dòng)靜脈瘺患者的臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)肢體腫脹、麻木、疼痛、乏力。

靜脈壓及靜脈血氧含量測(cè)定、彩色多普勒超聲檢查、動(dòng)脈造影或DSA、CTA等有助于診斷該疾病。DSA對(duì)血管性病變的診斷有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，一直被認(rèn)為是診斷血管性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。隨著CT技術(shù)及后處理軟件的發(fā)展，CTA在血管性病變的診斷中發(fā)揮了越來越重要的作用，CT三維重建能較準(zhǔn)確地顯示動(dòng)脈、瘺口及其與周圍組織器官的關(guān)系。此外，彩色多普勒超聲以其方便、實(shí)時(shí)性和價(jià)格優(yōu)勢(shì)，在動(dòng)脈瘺診斷中有較廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

2.2 骶骨與髂內(nèi)動(dòng)脈的解剖關(guān)系

髂內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)約4cm，于骶髂關(guān)節(jié)前方由髂總動(dòng)脈分出后，斜向內(nèi)下進(jìn)入盆腔。其前外側(cè)有輸尿管越過，后方鄰近腰骶干，髂內(nèi)靜脈和閉孔神經(jīng)行于其內(nèi)側(cè)。髂內(nèi)動(dòng)脈主干行至坐骨大孔上緣處一般分為前、后兩干，前干分支多至器官，后干分支多至盆壁。髂動(dòng)靜脈瘺是指髂動(dòng)、靜脈之間形成異常通道，是較為少見的血管疾病，多為后天獲得，外傷是常見因素[3]。從解剖結(jié)構(gòu)上看，髂內(nèi)動(dòng)脈分支與骶骨相鄰，就本例而言，右側(cè)臀部刀刺傷合并骶骨右側(cè)骨折，其骨折部位與髂內(nèi)動(dòng)脈分支血管損傷部位吻合。

2.3 動(dòng)靜脈瘺的法醫(yī)學(xué)鑒定

后天性動(dòng)靜脈瘺在法醫(yī)學(xué)鑒定中較為少見，臨床上也極容易漏診或延誤診斷。一般貫通傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在局部軟組織內(nèi)形成血腫，血腫機(jī)化后形成動(dòng)靜脈瘺的囊壁。急性動(dòng)靜脈瘺患者常有嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體多處貫通傷，查體時(shí)，往往由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷部位，動(dòng)靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。慢性動(dòng)靜脈瘺由于癥狀容易被神經(jīng)損傷所掩蓋，加之對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，往往存在漏診或誤診[4]。當(dāng)一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜功能不全，肢體局部皮膚溫度較對(duì)側(cè)高，受傷部位有瘢痕、雜音和震顫時(shí)，應(yīng)考慮動(dòng)靜脈瘺的診斷。

法醫(yī)學(xué)鑒定中，首先需要通過影像學(xué)方法確定動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生部位，重點(diǎn)關(guān)注其與鄰近組織的關(guān)系；其次，通過仔細(xì)審閱傷后的病史材料，了解外傷的部位、程度及傷后的臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)探查記錄、附近骨性結(jié)構(gòu)損傷等；最后，根據(jù)法醫(yī)學(xué)傷病關(guān)系理論，判斷損傷與動(dòng)靜脈瘺之間的因果關(guān)系。

本例根據(jù)病歷記載，劉某右側(cè)臀部多處刀刺傷明確，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)多處深達(dá)10cm，出血活躍，存在內(nèi)部血管損傷的可能；MRI顯示右側(cè)臀大肌、臀中肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌不同程度損傷，右側(cè)臀部皮下軟組織腫脹，臀大肌與臀中肌積血、積液，右側(cè)股內(nèi)側(cè)肌損傷積血、積液，盆腔積血；CT顯示骶4～5椎體右側(cè)骨折，邊緣銳利，符合銳器損傷特點(diǎn)；DSA及CTA均顯示右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈兩處分支動(dòng)靜脈瘺。根據(jù)劉某刀刺傷的部位、深度、影像學(xué)閱片所見，結(jié)合其動(dòng)靜脈瘺的部位，綜合分析認(rèn)為本次外傷與上述動(dòng)靜脈瘺部位吻合，時(shí)間上存在連續(xù)性，但由于髂內(nèi)動(dòng)脈分支動(dòng)靜脈瘺癥狀相對(duì)隱秘，而本次外傷較重且伴有神經(jīng)損傷，其下肢及會(huì)陰部腫痛、麻木癥狀被掩蓋，導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺沒有被及時(shí)診斷，其后天性髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺與臀部刀刺傷之間可以存在直接因果關(guān)系。