劉思言 董娜

近年來，第三方調(diào)解機(jī)制在化解各種醫(yī)療糾紛方面都得到了十分良好的成效，為此，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》來推進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度的建設(shè)，準(zhǔn)確掌握與使用醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解活動(dòng)所需遵循的原則，健全醫(yī)療糾紛調(diào)解法律與制度，促進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的規(guī)范化與法制化運(yùn)行得到實(shí)現(xiàn)，對(duì)維護(hù)醫(yī)患雙方的各項(xiàng)合法權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到穩(wěn)定與健康的發(fā)展而言都具有十分關(guān)鍵性的意義。

1 國(guó)內(nèi)各地第三方調(diào)解經(jīng)驗(yàn)

周倩慧[1]認(rèn)為國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的歷程分為四個(gè)時(shí)期。2005年萌芽期，個(gè)別地區(qū)嘗試了第三方調(diào)解，如首都北京率先探索。人們稱之為“北京模式”，即醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)承保公司指定調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解，特點(diǎn)是服務(wù)免費(fèi)，但中立性受到質(zhì)疑；2006—2007年探索期，具有代表性的如“上海模式”，即成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員，同樣是調(diào)解免費(fèi)，但缺乏運(yùn)行資金，政府沒有明確的財(cái)政支持，正常運(yùn)行無法得到有效保障。2008—2009年發(fā)展期，《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法》于2008年3月1日起施行，被媒體稱為“寧波解法”，即理賠處理機(jī)制加人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，其特點(diǎn)是調(diào)解免費(fèi)；身份獨(dú)立，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門，司法部門負(fù)責(zé)日常管理和人員招聘；經(jīng)費(fèi)有保障。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政資助[2]。王輝等[3]認(rèn)為，“廣東模式”成功取決于醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)與第三方調(diào)解相結(jié)合，這種調(diào)賠結(jié)合機(jī)制的特點(diǎn)是通過第三方保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司向醫(yī)院提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)，包括為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定保險(xiǎn)方案，爭(zhēng)取最大利益，組建共保體以實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)方案，保證賠付及并分?jǐn)傎r付風(fēng)險(xiǎn)，成立醫(yī)調(diào)委，確保醫(yī)療糾紛的后續(xù)處理。

2 國(guó)外典型國(guó)家醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解主要模式

2.1 美國(guó)——ADR模式

20世紀(jì)60年代的美國(guó)醫(yī)療事故索賠數(shù)量劇增，患方對(duì)醫(yī)療糾紛當(dāng)事醫(yī)生提起的訴訟在美國(guó)越來越普遍[4]。1930—1994年美國(guó)訴訟成本的增長(zhǎng)速度是美國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度的近4倍[5]。針對(duì)訴訟極端頻繁的弊病，興起了醫(yī)療糾紛的ADR運(yùn)動(dòng)，試圖在現(xiàn)有法院系統(tǒng)的范圍外尋找其他解決醫(yī)療糾紛的辦法[6]。

美國(guó)模式特點(diǎn)總結(jié)：（1）調(diào)解成為訴前必經(jīng)程序，庭外調(diào)解大幅減少了法院壓力；（2）行政機(jī)關(guān)不參與并保證調(diào)解機(jī)構(gòu)的中立性；（3）采用調(diào)解聯(lián)合仲裁的方式，使調(diào)解協(xié)議具有較強(qiáng)的約束力。

2.2 德國(guó)—醫(yī)療事故調(diào)解處

德國(guó)的健康保險(xiǎn)體系及醫(yī)療技術(shù)水平一直處于世界前列，同時(shí)醫(yī)療糾紛案件數(shù)也居高不下。為緩解醫(yī)療糾紛對(duì)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加的壓力，醫(yī)師公會(huì)中的醫(yī)療糾紛鑒定委員會(huì)和醫(yī)療事故調(diào)解于20世紀(jì)70年代中期成立，可以統(tǒng)稱為調(diào)解鑒定委員會(huì)。

德國(guó)模式特點(diǎn)總結(jié)：（1）專業(yè)性強(qiáng)，由法律人士和?？漆t(yī)師組成鑒定小組及調(diào)解小組；（2）流程細(xì)致合理，先調(diào)查取證，鑒定是否存在過錯(cuò)，再依據(jù)鑒定結(jié)果行調(diào)解；（3）無償性，與調(diào)解相關(guān)的費(fèi)用均由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；（4）透明度高、公信力強(qiáng)，調(diào)解內(nèi)容制作成年鑒向社會(huì)公開；（5）約束力不足，調(diào)解意見僅是建議性的，不具備法律效力，仍可訴諸法律。

2.3 日本—醫(yī)師協(xié)會(huì)

1973年，日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（JMA）創(chuàng)建了“醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度”，建立了醫(yī)療糾紛的庭外調(diào)解機(jī)制。取得醫(yī)師資格的人自愿參加醫(yī)師協(xié)會(huì)，協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)公司簽訂合同，并為注冊(cè)醫(yī)師提供職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)[7]。日本的醫(yī)師協(xié)會(huì)是基于醫(yī)師賠償責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛處理系統(tǒng)[8]。當(dāng)?shù)蒯t(yī)師協(xié)會(huì)的賠償評(píng)定委員會(huì)召集?？漆t(yī)生和代理人或律師，聽取當(dāng)事醫(yī)生和患方的報(bào)告，并在核查所有證據(jù)和文件后，對(duì)索賠的責(zé)任和損害進(jìn)行評(píng)估。

3 國(guó)內(nèi)第三方調(diào)解體系構(gòu)建

近幾年，國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式正逐步適應(yīng)當(dāng)下行情，國(guó)外學(xué)者Hall.Jr.JL認(rèn)為調(diào)解是最好的非訴訟替代性解決方式，具有速度快和損失小的優(yōu)勢(shì)[9]。周倩慧[1]總結(jié)了國(guó)內(nèi)第三方調(diào)解模式的演變，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)主管部門從原先的衛(wèi)生部門變?yōu)樗痉ú块T，最大限度體現(xiàn)了第三方“中立性”；其次，從單一的人民調(diào)解到與保險(xiǎn)理賠結(jié)合，甚至和鑒定機(jī)構(gòu)銜接，優(yōu)化了調(diào)解流程；最后第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)運(yùn)行也逐漸得到地方政府的支持，財(cái)政投入帶來了機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，使得調(diào)解工作能夠順利開展。

3.1 第三方調(diào)解的定位

醫(yī)療糾紛的解決方式是多元化的，醫(yī)調(diào)委普遍建立以后并未在醫(yī)療糾紛解決上發(fā)揮核心作用[10]。最直觀的表現(xiàn)就是醫(yī)調(diào)委的調(diào)解模式并不是目前解決醫(yī)療糾紛的首選或必經(jīng)模式[11]。實(shí)際情況仍然是醫(yī)患雙方協(xié)商解決占據(jù)多數(shù)，其原因在于醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)院和患方作為當(dāng)事人傾向于先在合理范圍內(nèi)化解糾紛。如果雙方觀點(diǎn)差異懸殊，無法達(dá)成共識(shí)，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)也未必能解決糾紛，只能另行其他途徑，必要的時(shí)候由法槌定奪是最具權(quán)威的辦法。

2018年7月，國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》規(guī)定的四種糾紛解決途徑，旨在穩(wěn)定醫(yī)療環(huán)境，保障雙方共同利益，至于選擇哪一種解決方式，由雙方當(dāng)事人根據(jù)實(shí)際情況決定[12]。站在政府和醫(yī)院角度，第三方調(diào)解的優(yōu)勢(shì)是及時(shí)將醫(yī)療糾紛轉(zhuǎn)移至院外，減少和杜絕在院內(nèi)發(fā)生擾亂醫(yī)療秩序的行為。

3.2 醫(yī)調(diào)委、鑒定小組、理賠部門和醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)形成合力

若想從根本上使第三方調(diào)解工作行之有效，就必須建立醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)制度，由醫(yī)患雙方參加醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方共同申請(qǐng)調(diào)解，醫(yī)調(diào)委設(shè)立醫(yī)學(xué)鑒定及法醫(yī)鑒定專家?guī)欤暨x醫(yī)學(xué)專家和法律工作者作為專家?guī)斐蓡T，必要的情況下可鑒定后再行調(diào)解[13]。保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)條款，在調(diào)解達(dá)成共識(shí)后，由理賠部門支付賠償金，這樣可以避免醫(yī)院與患者直接對(duì)立的僵局，使醫(yī)患雙方得到平等保護(hù)，促使調(diào)解成功[14]。同時(shí)，第三方調(diào)解運(yùn)行流程是否合理，離不開政府部門的支持，如規(guī)定一定索賠數(shù)額以上必須行第三方調(diào)解或訴訟，不允許醫(yī)院與患者自行協(xié)商，可有效地將醫(yī)療糾紛轉(zhuǎn)移至院外，保障醫(yī)療秩序穩(wěn)定，避免國(guó)有財(cái)產(chǎn)流失。

3.3 醫(yī)療糾紛調(diào)解、判決依據(jù)的唯一性

目前，醫(yī)療糾紛鑒定仍然是雙軌制。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定依據(jù)的是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，而醫(yī)療損害責(zé)任鑒定依據(jù)的《侵權(quán)責(zé)任法》[15]。二者判罰尺度不同，造成了理賠金額的差異。因此，建議立法部門修訂相關(guān)衛(wèi)生法，明確鑒定和判決適用法律的唯一性，以便更準(zhǔn)確的分清責(zé)任、確定賠償，解決糾紛。

3.4 完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解銜接問題

劉毅俊等[16]認(rèn)為第三方調(diào)解銜接問題是指一切與醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解發(fā)生相互作用、相互聯(lián)系，有利于提升調(diào)解結(jié)果科學(xué)性和公正性的機(jī)制或方法，不限于具體的組織或部門。主要是第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，即醫(yī)調(diào)委與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、司法局和法院之間建立的一切有利于調(diào)解工作開展的相互銜接和協(xié)調(diào)方式[17]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)調(diào)委銜接方面，當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，醫(yī)調(diào)委應(yīng)及時(shí)主動(dòng)介入，將矛盾轉(zhuǎn)移至院外，以免發(fā)生“醫(yī)鬧”、“暴力傷醫(yī)”等惡性醫(yī)療糾紛[18]。在案件的調(diào)查取證過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能給予醫(yī)調(diào)委工作上的支持，履行醫(yī)調(diào)委中立性。在行政部門與醫(yī)調(diào)委銜接方面，司法部門和衛(wèi)生行政部門可以提供法學(xué)和醫(yī)學(xué)專家?guī)斐蓡T，便于為醫(yī)調(diào)委在調(diào)查、調(diào)解工作提供專業(yè)上的咨詢，有利于開展調(diào)解前的鑒定咨詢工作，保障調(diào)解協(xié)議的專業(yè)性與公正性。在法院于醫(yī)調(diào)委銜接方面，可將第三方調(diào)解作為醫(yī)療糾紛案件訴前調(diào)解的必經(jīng)程序，或者醫(yī)調(diào)委成員參與法院訴前調(diào)解，以節(jié)約司法成本。人民法院應(yīng)建立司法協(xié)議確認(rèn)的綠色通道，對(duì)于醫(yī)調(diào)委調(diào)解協(xié)議書，當(dāng)事人若提出要進(jìn)行司法確認(rèn)，法院應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮，以提高調(diào)解協(xié)議的法律效力。

3.5 加大對(duì)第三方調(diào)解宣傳力度

就目前而言，第三方調(diào)解在群眾間的知曉率較低，首先建議在醫(yī)療糾紛發(fā)生地——醫(yī)院、門診等顯眼處設(shè)置第三方調(diào)解相關(guān)知識(shí)、流程、咨詢電話、地址等信息的展架。此外，建議政府出臺(tái)地方醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法時(shí)，應(yīng)明確第三方調(diào)解范圍，比如：《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第三十四條、三十五條明確規(guī)定，醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，醫(yī)患雙方對(duì)診療過程是否造成損害有爭(zhēng)議的，患方提出索賠金額兩萬元以內(nèi)，醫(yī)院有權(quán)協(xié)商解決，兩萬至十萬元之間需經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)組織專家咨詢，或由醫(yī)患雙方共同委托醫(yī)療損害鑒定[19]。十萬元以上，應(yīng)當(dāng)共同委托醫(yī)療損害鑒定，若對(duì)調(diào)解不滿，患方可直接向法院提起訴訟。有關(guān)第三方調(diào)解的政策、章節(jié)可制作成告示欄，并在醫(yī)院投訴接待部門上墻。同時(shí)，可通過媒體渠道，例如報(bào)紙、廣播、電視以及微信、微博等自媒體，大力宣傳醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的工作及典型案例，使群眾對(duì)于第三方調(diào)解有一個(gè)正面全面的認(rèn)識(shí)[20]。此外，開通官網(wǎng)微信、微博和網(wǎng)絡(luò)郵箱，介紹醫(yī)調(diào)委的組織架構(gòu)和工作流程，配置醫(yī)調(diào)委專員或兼職人員在官網(wǎng)公眾號(hào)等媒介與群眾展開網(wǎng)絡(luò)答疑，使來訪人員對(duì)第三方調(diào)解工作有更深入的了解和信任[21]。

4 小結(jié)

雖然第三方調(diào)解機(jī)制依舊具有不足與缺點(diǎn)，但是，毫無疑問，這一方法能夠?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)由復(fù)雜、繁多的醫(yī)療糾紛中解脫出來，更為良好地給患者給予服務(wù)；同時(shí)，還可以盡可能地減少醫(yī)鬧的發(fā)生，和平地處理好醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制給醫(yī)患雙方都創(chuàng)建了更為公平且公正的交流溝通平臺(tái)，很多調(diào)解工作都已經(jīng)初見成效，在未來的各項(xiàng)工作中，還應(yīng)持續(xù)地吸取各類經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，從而逐漸進(jìn)行規(guī)范與健全，給構(gòu)建和諧醫(yī)患、良好社會(huì)給予推動(dòng)力。