【作 者】黃桃，王國琴，徐欽，羅松

1 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，重慶市，400016

2 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 老年科，重慶市，400010

0 引言

2019年12月首例新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）確診以來，已有逾1.1萬名重癥、危重癥COVID-19患者。多數(shù)重癥患者在1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒等[1]。因此，機械通氣是治療重癥、危重癥COVID-19患者的重要呼吸支持技術手段[2-3]，但機械通氣中存在高危交叉感染風險[4]。呼吸機應用、霧化及吸痰等大量高危操作均易出現(xiàn)攜帶病原體的飛沫或氣溶膠播散，成為高風險的感染傳播途徑。2020年2月國家衛(wèi)健委《關于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）的通知》提出，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[5]。目前國內(nèi)已逾1700例醫(yī)護人員感染，COVID-19患者機械通氣中存在很大的醫(yī)務人員與患者之間、患者與患者之間的交叉感染風險。為此，基于目前現(xiàn)有證據(jù)和臨床工作實際需求，提出COVID-19患者機械通氣中的感染防控措施，為機械通氣應用及維護提供參考建議。

1 資料收集

資料來源于計算機檢索PubMed、Ovid、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、CHKD中文全文數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫。文獻檢索截止日期到2020年2月，檢索詞包括：“mechanical ventilation”“noninvasive positive pressure ventilation”“infection prevention”“suction sputum”“nebulization”“2019-nCoV”“COVID-19”“機械通氣”“有創(chuàng)機械通氣”“無創(chuàng)正壓機械通氣”“呼吸機”“感染”“人工氣道”“吸痰”“霧化”“新型冠狀病毒肺炎”“呼氣閥”及“呼吸回路”。再結合PB、Maquet、邁瑞等品牌呼吸機使用說明書，以及臨床一線醫(yī)護人員、臨床工程師等豐富的機械通氣工作經(jīng)驗，探索新型冠狀病毒肺炎機械通氣中的感染防控措施。

2 感染防控措施

2.1 呼吸機部件感染防控

COVID-19病毒對紫外線和熱敏感，56oC 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能滅活病毒[5]。呼吸機感染防控部件主要包括呼吸機外部回路、內(nèi)部回路、外表面、過濾網(wǎng)及特殊部件。

2.1.1 呼吸機外部回路

呼吸機外部回路主要包括呼吸機管道、積水杯、加熱濕化罐及呼氣閥等。呼吸機外部回路和病人呼吸系統(tǒng)直接連接，是受污染最嚴重的部分。加強呼吸機管道管理是預防呼吸機交叉感染的重要措施，建議采用一次性呼吸機管道[6]。針對COVID-19患者，無需定期更換，僅當呼吸機管道污染或損壞時才更換，并且更換呼吸機管道前啟動呼吸機暫停功能，以避免因呼吸機管道斷開而產(chǎn)生大量的氣溶膠外泄。積水杯應垂直向下并置于管路最低處，防止冷凝水阻塞呼吸機管道甚至倒流至濕化罐或氣道。當傾倒積水杯內(nèi)冷凝水時動作應輕柔，以減少氣溶膠的產(chǎn)生[7-8]。加熱濕化罐推薦使用具有封閉式自動加水功能的一次性加熱濕化罐；如因客觀條件限制，也可采用輸液器密封加熱濕化罐注水孔，然后通過輸液器手動加水的方式，盡量避免因漏氣產(chǎn)生的氣溶膠[9]。呼氣閥分為主動呼氣閥和被動呼氣閥，絕大部分主動呼氣閥和部分被動呼氣閥非一次性耗材，每次使用后均需拆卸清潔和終末消毒。對于上述重復應用的被COVID-19污染的呼吸機外部回路推薦用1:25～1:50的含氯制劑（非氯已定）浸泡消毒或高溫高壓滅菌。

2.1.2 呼吸機內(nèi)部回路

研究顯示呼吸機內(nèi)部回路檢出病原菌與機械通氣患者痰培養(yǎng)病原菌有較高一致性，對呼吸機內(nèi)部回路呼氣端口3 cm處進行生物檢測，發(fā)現(xiàn)呼吸機內(nèi)部回路病原菌檢測合格率僅為5.1%，并且與患者下呼吸道痰培養(yǎng)檢測出的菌株有41%相同[10]。因此，呼吸機內(nèi)部回路污染率較高而需高度重視其消毒。但因呼吸機內(nèi)部回路位置特殊且包含有多種精密元器件（如：流量傳感器、壓力傳感器等傳感器；電磁閥、單向閥等控制閥），常規(guī)消毒方法不能達到消毒要求。目前，比較常用的方法是在呼吸機的送氣口、出氣口安裝病毒/細菌過濾器。需特別注意的是，為減少無創(chuàng)正壓機械通氣中呼出的氣溶膠噴射播散，應采取特殊措施：優(yōu)先使用雙回路無創(chuàng)呼吸機，并在呼氣閥前端安裝病毒/細菌過濾器[11]；在單回路無創(chuàng)呼吸機應用中應采用無呼氣孔的面罩，并在面罩與呼吸機管道之間安裝病毒/細菌過濾器[12]；盡量采用一次性呼氣閥，并在操作時勿將呼氣閥泄氣孔對向操作者；避免使用鼻罩。

隨著科學技術發(fā)展，近期呼吸機內(nèi)部回路消毒機（如圣寧牌SN-803-A、樂基醫(yī)療DS503B等）逐步應用于臨床，并取得較好效果[10,13]。基本原理是利用臭氧（O3）發(fā)生裝置，通過呼吸機高壓氧進氣端將O3導入待消毒的呼吸機內(nèi)部，殺滅呼吸機內(nèi)部回路表面上的病毒/細菌。因COVID-19感染防控需求，呼吸機內(nèi)部回路消毒機現(xiàn)已廣泛應用于武漢一線醫(yī)院的感染防控。

2.1.3 呼吸機外表面和過濾網(wǎng)

呼吸機外表面包括操作面板、顯示屏、萬向臂架、氧氣/壓縮空氣高壓管、電源線及其機身表面。呼吸機外表面可選擇75%醫(yī)用酒精擦拭，消毒1～2次/天；用雙氧水或潔爾滅濕巾擦拭呼吸機顯示屏[9]。備用呼吸機使用防塵罩，以及呼吸機進氣端口采用呼吸機測試管或橡皮塞保護，可以減少呼吸機外表面污染率[14]。呼吸機的過濾網(wǎng)（如德爾格Savina300、Philips V60等渦輪機和空氣壓縮機的過濾器網(wǎng)）應定時清洗或更換，COVID-19患者使用呼吸機后過濾網(wǎng)立即更換。

2.1.4 呼吸機特殊部件

呼吸機特殊部件主要包括呼出流量傳感器、反復使用過濾器、模擬肺及加熱濕化罐用溫度計等。呼吸機呼出流量傳感器主要包括熱絲式流量傳感器、壓差式流量傳感器和超聲流量傳感器。不同呼出流量傳感器一般都可進行酒精、戊二醛浸泡消毒或高溫高壓滅菌，但具體消毒方式、維護保養(yǎng)方法有所不同。熱絲式流量傳感器，以、PB呼吸機為代表，不能用高溫高壓滅菌，建議使用后自然降溫30 min，用75%酒精溶液浸泡60 min（切勿沖洗或棉簽檫拭，否則傳感器內(nèi)導絲容易斷裂），再自然晾干30 min。壓差式流量傳感器，以哈美頓、鳥牌、邁瑞、誼安等呼吸機為代表，這種傳感器內(nèi)部有一個膜片，并在膜片兩側各有1根測壓管與呼吸機內(nèi)部壓力傳感器相連，終末消毒時應將傳感器與測壓管一起消毒，選擇75%酒精或2%戊二醛浸泡消毒。超聲流量傳感器，以Maquet呼吸機為代表，可選擇75%酒精浸泡消毒或高溫高壓滅菌。反復使用過濾器（如PB840呼出過濾器）建議采用高溫高壓滅菌，但多次消毒后可能導致通氣阻力顯著增加，需及時更換[15]。模擬肺推薦環(huán)氧乙烷消毒滅菌，通過模擬肺規(guī)范化的管理可降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率及模擬肺內(nèi)、外表面的帶菌率[16]。溫度計選擇75%酒精擦拭消毒。

2.2 機械通氣中的高危操作感染防控

2.2.1 人工氣道的吸痰操作

對于建立人工氣道的COVID-19患者，強烈推薦選擇密閉式吸痰方式且按需吸痰，一般不建議常規(guī)支氣管鏡吸痰[17]。斷開呼吸回路吸痰會造成肺泡塌陷和大量飛沫及氣溶膠排出。對于COVID-19患者按需吸痰，無需頻繁、定期更換密閉式吸痰裝置，可連續(xù)使用1周[18]。選擇密閉式吸痰方式可降低操作不良事件發(fā)生率和病原體傳播風險[19]。每次吸痰時間以＜15 s為宜，并進行持續(xù)負壓吸引[20]。

2.2.2 霧化治療

藥物霧化治療目的是輸送治療劑量的藥物到靶向部位。對于肺部病變患者，霧化給藥與其他給藥方式相比，可達到較高局部藥物濃度，減少全身不良反應。但對機械通氣中COVID-19患者霧化則屬于高風險操作，因為霧化將產(chǎn)生大量的氣溶膠，存在氣溶膠播散的高風險。治療疑似或確診COVID-19患者時，避免使用射流霧化等氣霧式治療，可以使用干粉吸入劑或者定量吸入劑結合儲霧罐[21]。定量吸入劑結合儲霧罐二次暴露和疾病傳播的風險較小，而且效果優(yōu)于小劑量霧化。故COVID-19患者機械通氣中的霧化應首選定量吸入劑結合儲霧罐。但定量吸入劑結合儲霧罐劑型單一，部分藥物沒有相應劑型，此時需選擇小劑量霧化方式。小劑量霧化器包括射流霧化器、超聲霧化器和振動篩孔霧化器[22]。在COVID-19患者機械通氣中如選用小劑量霧化則首選振動篩孔霧化器并將T型連接管置于加熱濕化罐的進氣端[23]。選用具有霧化功能的呼吸機和呼氣閥前端安裝病毒/細菌過濾器有利于減少氣溶膠排出[17]。

3 應用效果

2020年2月14日，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院160名援鄂醫(yī)療隊（醫(yī)生40名、護士120名）整建制接管武漢市第一醫(yī)院2個重癥病區(qū)，進行COVID-19重癥患者臨床治療。開展了有創(chuàng)機械通氣、無創(chuàng)機械通氣、人工氣道吸痰術及霧化治療等技術，技術應用中根據(jù)上述COVID-19患者有關感染防控措施，進行嚴格的呼吸機外部回路、內(nèi)部回路、外表面、過濾網(wǎng)及特殊部件等呼吸機部件感染防控措施，規(guī)范應用人工氣道吸痰術及霧化治療等技術，至2020年3月27日援鄂任務結束，共救治119名COVID-19患者（其中重癥及危重癥90名），我院醫(yī)療隊醫(yī)務人員之間無交叉感染發(fā)生。因此，通過援鄂救治COVID-19重癥患者的機械通氣治療，初步驗證本文所介紹感染防控方案的有效性。

4 結語

機械通氣是治療重癥、危重癥COVID-19患者的重要呼吸支持技術手段，但機械通氣中存在高危醫(yī)護人員與患者之間、患者與患者之間的交叉感染風險。呼吸機應用、霧化及吸痰等大量高危操作均易出現(xiàn)飛沫或氣溶膠播散，成為高風險的感染傳播途徑。通過計算機檢索PubMed、Ovid、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，結合機械通氣應用經(jīng)驗，提出COVID-19患者機械通氣中的感染防控措施，并通過援鄂救治COVID-19重癥患者的機械通氣治療而初步驗證其有效性，其感染防控措施可為機械通氣應用及維護提供參考建議。