614000樂(lè)山市人民醫(yī)院，四川樂(lè)山

經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)簡(jiǎn)稱鼻飼，具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上最常見的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑[1]。主要用于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，經(jīng)胃管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)液，其主要作用是保證營(yíng)養(yǎng)供給，是協(xié)助醫(yī)生診療的重要護(hù)理操作之一[2]。腦卒中是老年人常見病、多發(fā)病，多引起意識(shí)障礙、失語(yǔ)及偏癱等腦局灶癥狀。吞咽障礙是腦卒中常見癥狀之一，主要表現(xiàn)為進(jìn)食吞咽困難，飲水嗆咳，甚至誤咽、誤吸[3]。2018年12月收治腦卒中患者1例，因大面積腦梗導(dǎo)致吞咽障礙，咽部不合作，咽反射不合作，無(wú)法自行進(jìn)食，普通手法下多次安置均失敗，后在胃鏡引導(dǎo)下成功置入，現(xiàn)將置管經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理方法總結(jié)如下。

臨床資料

患者，男，84歲。因“右側(cè)肢體麻木1+月，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙10 d，發(fā)現(xiàn)腎功能異常9 d”入院。入院查體：T 36.0℃，P 75次/min，R 19次/min，BP 145/76 mmHg；意識(shí)清楚，失語(yǔ)，精神差。被動(dòng)體位，查體不合作，貧血貌，口唇稍顯蒼白，伸舌不合作，咽部不合作，咽反射不合作，不能自行進(jìn)食，與患者及家屬溝通后，遵醫(yī)囑予以安置胃管。攜用物至床旁，核對(duì)患者信息后，協(xié)助其取半坐位，將治療巾圍于頜下，彎盤放于便于取用處。選擇通暢一側(cè)鼻腔，用棉簽進(jìn)行清潔，打開鼻飼包，戴手套，用注射器注入少量空氣，備好膠布。測(cè)量胃管長(zhǎng)度并標(biāo)記，44～45 cm。用液體石蠟油充分潤(rùn)滑胃管前端。將胃管經(jīng)選定好的一側(cè)鼻腔緩慢送入，到咽喉部10～15 cm時(shí)，囑其做吞咽動(dòng)作，無(wú)法進(jìn)行，胃管盤在咽喉部，無(wú)法進(jìn)入食道，多次放置均失敗。后在胃鏡引導(dǎo)下插管成功，20 d后病情好轉(zhuǎn)帶管出院。電話隨訪1個(gè)月病情穩(wěn)定，無(wú)不適?；颊呒凹覍贊M意度較高。

護(hù) 理

心理護(hù)理：有研究表明[4]，良好的心理護(hù)理可有效提高患者治療依從性。胃鏡引導(dǎo)下進(jìn)行胃管安置是我科首例，需配合胃鏡室醫(yī)生共同完成?；颊呒凹覍賹?duì)該項(xiàng)技術(shù)不了解，缺乏相關(guān)知識(shí)，且患者高齡，腦部大面積腦梗，操作過(guò)程中容易出現(xiàn)躁動(dòng)、自傷、跌倒、墜床、非計(jì)劃拔管等意外情況，而不能很好地配合醫(yī)護(hù)人員操作。約束裝置可保護(hù)患者安全，用于躁動(dòng)或精神科患者，以防其有自傷或墜床的危險(xiǎn)；或因治療需要，用于固定身體某一部位或限制身體活動(dòng)[5]。操作前護(hù)士與患者及家屬溝通，操作過(guò)程中必要時(shí)要予以約束帶約束保護(hù)，家屬表示理解并簽字。此外，向患者詳細(xì)介紹該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，解除緊張、恐懼心理。經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理，置管在患者及家屬的配合下順利完成。術(shù)后第2天，患者意識(shí)不清，躁動(dòng)不安，欲自行拔管，不配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療與護(hù)理?？旨又鼗颊卟∏椋c家屬及醫(yī)生溝通后，為患者予以使用約束帶約束保護(hù)。24 h后未見躁動(dòng)，取消約束帶使用，住院期間未發(fā)生意外拔管。

護(hù)理評(píng)估：患者高齡，病情危重，且吞咽反射消失，咽部不合作，經(jīng)過(guò)多次盲插，均未成功。根據(jù)全方面評(píng)估，決定在胃鏡引導(dǎo)下予以安置。術(shù)前準(zhǔn)備：①患者家屬知情同意，并簽署置管同意書。向患者及家屬講解實(shí)施本醫(yī)療方案的原因和目的及存在的風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)的意外情況。胃管主要用于鼻飼，以保證患者能攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量及治療中所需服用的藥物。置管過(guò)程中可能出現(xiàn)鼻腔出血、惡心、嘔吐，造成誤吸或窒息，甚至死亡；各種原因?qū)е碌牟骞苁?、咽喉部黏膜損傷；可能導(dǎo)致胃出血或胃穿孔。家屬知情后表示理解，同意置管。操作前評(píng)估患者鼻腔情況，鼻黏膜有無(wú)腫脹、炎癥，有無(wú)鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾患。取下口腔義齒，清潔較好一側(cè)鼻腔。測(cè)量插入長(zhǎng)度為55 cm，做好記錄標(biāo)記，用液狀石蠟油充分潤(rùn)滑胃管前端及被選定側(cè)鼻腔。②用物準(zhǔn)備：主要包括16號(hào)硅膠胃管、石蠟油棉球、膠布2條、手套、治療巾等。③擺好插管體位：囑患者取低枕平臥位，頭輕度向后仰。④固定胃管：插管成功后用膠布將胃管固定于鼻翼和面頰處，防止打折避免脫出。⑤分泌物清潔：加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察有無(wú)分泌物，胃內(nèi)有無(wú)出血情況發(fā)生，防止口腔和呼吸道感染。

插管方法：我科醫(yī)生和護(hù)士配合胃鏡室醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行操作。置患者于硬板床上，調(diào)整胃鏡顯示器與患者的位置，至最佳角度。將患者頭部向后仰，醫(yī)生蹲在其后面，利用開口器打開咽部，觀察解剖情況，判斷可否進(jìn)行操作。護(hù)士持潤(rùn)滑好的胃管，站于患者右側(cè)進(jìn)行插管。將鼻翼輕輕向后推，充分暴露選定好的一側(cè)鼻孔，使胃管穿過(guò)鼻腔，緩慢插入至?xí)什?。在胃管抵達(dá)會(huì)咽兩側(cè)梨狀窩處時(shí)，胃鏡室醫(yī)生將胃鏡插入開口器中，通過(guò)開口器插進(jìn)喉部。評(píng)估患者無(wú)特殊不適，在胃鏡直視下，使用活檢鉗夾住胃管前端，將導(dǎo)管緩慢往胃里送入，長(zhǎng)度達(dá)到標(biāo)記處停止。確認(rèn)在胃內(nèi)后，退出活檢鉗，用膠布將胃管蝶形固定妥善，插管完成。

插管后護(hù)理：插管成功后將患者送回病房，保持胃管通暢，防止窒息及意外拔管的發(fā)生。胃管安置術(shù)后第2天，患者意識(shí)不清，躁動(dòng)不安。與家屬溝通后，遵醫(yī)囑予以使用約束帶約束保護(hù)。選用透氣、干燥、柔軟的棉墊作為保護(hù)墊，約束帶固定松緊適宜并定時(shí)松解，定時(shí)檢查保護(hù)墊。24 h后未見躁動(dòng)，征得家屬同意，取消約束帶使用。約束肢體肢端暖，循環(huán)良好，皮膚完整無(wú)破損，患者無(wú)意外拔管的發(fā)生。

綜上所述，腦梗死患者由于梗阻引起吞咽反射消失，在行胃管插管時(shí)存在較大困難，容易誤插入氣管，導(dǎo)致肺部感染[6]。本例患者高齡且病情危重，咽部不合作，無(wú)法配合完成操作，常規(guī)手法下多次插管均未成功。根據(jù)患者存在的個(gè)體差異及插管情況，決定在胃鏡引導(dǎo)下進(jìn)行胃管插管，且順利插管成功。說(shuō)明在胃鏡引導(dǎo)下安置胃管，可有效地提高插管的成功率，縮短插管用時(shí)，節(jié)省人力物力資源，降低插管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者及家屬滿意度。胃鏡引導(dǎo)下安置胃管操作簡(jiǎn)單，患者痛苦小，可縮短住院時(shí)間，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此護(hù)理方法值得在臨床上推廣使用。