周秋紅 許 麗

1.河南省洛陽市第一人民醫(yī)院(471002)；2.山東省軍區(qū)濟(jì)南第七離職干部休養(yǎng)所

近年來,隨著我國輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展,開展此項技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速增加。輔助生殖技術(shù)的開展需要對其臨床診療過程,胚胎實驗室操方法及結(jié)果、患者相關(guān)證件及證明資料進(jìn)行科學(xué)、真實、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟“赣涗?內(nèi)容涉及輔助生殖門診、手術(shù)室、實驗室、男科、隨訪等多個環(huán)節(jié)以及臨床和實驗室的多種操作方法。而且人類輔助生殖技術(shù)較其他醫(yī)學(xué)學(xué)科更多涉及法律、倫理、宗教、個人、家庭和子代健康等諸多問題[1]。輔助生殖科就診患者因其疾病的特殊性導(dǎo)致長時間反復(fù)就診,且每次治療都需調(diào)取病案。同時,輔助生殖技術(shù)需定期通過病案記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)分析。病案除涉及病情外,還保存有患者夫婦個人信息,其病案具有更強(qiáng)的隱私性,需要單獨建立病案室高效的管理方法。目前我國多數(shù)輔助生殖科缺乏專業(yè)病案管理人員和科學(xué)規(guī)范的病案管理制度和流程。本院在輔助生殖病案管理實踐中進(jìn)行了初步探索。

1 建立健全輔助生殖科病案管理制度

輔助生殖技術(shù)的治療和就診有其特點：①不孕癥患者需反復(fù)到院監(jiān)測治療,醫(yī)生需隨時調(diào)閱病案并根據(jù)以往記錄調(diào)整使治療方案個性化、效果最優(yōu)化；②輔助生殖技術(shù)需要回顧性分析各項臨床及胚胎實驗室數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制；③病案內(nèi)容記錄完整,為低年資醫(yī)師、進(jìn)修、實習(xí)及規(guī)培學(xué)生提供詳實的教學(xué)材料,快速提高臨床診治水平。因此,輔助生殖科需要有獨立的病案室以便開展臨床、科研、教學(xué)及質(zhì)量控制。目前,多數(shù)輔助生殖科都有獨立病案室,病案多由護(hù)士管理。此種管理模式的優(yōu)點是專病專庫,內(nèi)部協(xié)調(diào)方便,病案可實現(xiàn)快速高效借閱使用和歸檔；缺點是缺乏專業(yè)病案管理人員和科學(xué)規(guī)范的病案管理制度和流程[2]。

2 門診病歷管理

門診病歷是患者最原始病史及治療過程記錄,最能客觀反映患者情況的病案[3]。普通門診病歷由患者保管,針對生殖醫(yī)學(xué)就診時間長、門診病歷易發(fā)生丟失等特點,生殖醫(yī)學(xué)門診應(yīng)實行普通病歷和生殖專科病歷雙病歷制。對初次就診患者書寫普通門診病歷由患者保存；對初步檢查符合輔助生殖技術(shù)治療適應(yīng)證或已明確診斷的門診患者應(yīng)書寫生殖醫(yī)學(xué)?？撇v,由生殖中心病案室統(tǒng)一管理。

3 借閱與復(fù)印

根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理辦法》等法律法規(guī)及本院生殖中心病案室相關(guān)規(guī)定,生殖中心嚴(yán)格執(zhí)行保密原則,輔助生殖科的病歷一律不得隨意借閱。本中心醫(yī)師因工作需要需按規(guī)定程序借閱,并專人管理病案借閱工作,確保病案不丟失、信息不外泄。患者本人復(fù)印病歷需持身份證,填寫復(fù)印申請單,寫明復(fù)印內(nèi)容,經(jīng)病案管理員審核無誤后給予辦理,并做好登記歸檔。除司法機(jī)關(guān)出具公函經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批并得到當(dāng)事人同意外,其他單位與個人一律不得查閱輔助生殖醫(yī)學(xué)?？撇“?。

4 病案數(shù)據(jù)使用

按照衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計報表要求進(jìn)行資料統(tǒng)計,完成月、季和年報表；利用醫(yī)院病案計算機(jī)管理數(shù)據(jù)庫根據(jù)人類輔助生殖技術(shù)胚胎實驗室數(shù)據(jù)質(zhì)控專家共識和人類輔助生殖技術(shù)臨床數(shù)據(jù)質(zhì)控專家共識中的質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,為生殖醫(yī)學(xué)臨床和胚胎實驗室質(zhì)控管理提供依據(jù),為臨床、教學(xué)、科研提供必要數(shù)據(jù)支持。

5 病歷書寫與質(zhì)量控制

根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《實施人類輔助生殖技術(shù)病歷參考樣式》和《實施人類輔助生殖技術(shù)知情同意書參考樣式》,生殖病歷書寫除常規(guī)病歷書寫要求外,還要求患者夫婦雙方提供真實有效的證件及其復(fù)印件；向患者夫婦就輔助生殖技術(shù)相關(guān)問題充分溝通并簽署知情同意書,確保患者充分了解每項技術(shù)的特點、安全性及花費,幫助患者更好地選擇治療方案；認(rèn)真記錄術(shù)前討論、手術(shù)過程。

病案質(zhì)量是醫(yī)療水平的綜合反映,輔助生殖?？撇v更應(yīng)全面質(zhì)控,確保醫(yī)療安全[4]。輔助生殖?？撇“感畔⒂涗浽攲嵢鎇5]。我們在日常工作中嚴(yán)格按照輔助生殖技術(shù)病案書寫規(guī)范,從病案形成過程的各個環(huán)節(jié)控制病案質(zhì)量,病歷經(jīng)主治醫(yī)師書寫,上級醫(yī)師審閱修改,科室定期抽查；對多發(fā)的病案質(zhì)量問題每周集中全科醫(yī)師總結(jié)講評,及時矯正問題,確保病案質(zhì)量得到良好控制。

6 重視病案涉及的倫理問題

輔助生殖技術(shù)的開展必須在“有利于患者、知情同意、保密、保護(hù)后代、社會公益、嚴(yán)防商業(yè)化、倫理監(jiān)督”的倫理原則下進(jìn)行[6],并體現(xiàn)在病案記錄的各個環(huán)節(jié)中。比如關(guān)于實施輔助生殖技術(shù)的患者離婚后或者夫妻一方或雙方死亡后胚胎的處置；如果夫婦一方死亡后,生存的另一方不能解凍與死亡配偶的胚胎進(jìn)行移植,也不能繼承、轉(zhuǎn)移、自用、他用、捐贈、買賣及銷毀；禁止無醫(yī)學(xué)指征的性別選擇；禁止以生殖為目的對人類配子、合子和胚胎進(jìn)行基因操作等。輔助生殖技術(shù)病案必須對這些涉及倫理原則的問題有詳細(xì)記錄,并獲得患者夫婦雙方的書面知情同意。

7 病案管理存在的問題及發(fā)展趨勢

輔助生殖技術(shù)病案管理缺乏基于大量病案管理實踐和高級別研究數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的管理規(guī)范,缺乏專業(yè)病案管理人員。目前病案管理不規(guī)范、利用能力較差,病案的質(zhì)量和安全性不能有效保障；同時病案管理方法較落后,數(shù)據(jù)資料檢索速度慢、準(zhǔn)確性差,無法滿足臨床、教學(xué)及科研需求。

我們根據(jù)原衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理辦法》等法律法規(guī)要求,結(jié)合輔助生殖科工作實際情況建立輔助生殖病案庫,制定生殖中心病案管理的一系列制度和規(guī)定,配備經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的專職病案管理人員,確保病案管理更規(guī)范、病案使用更便捷高效,充分發(fā)揮病案作用。

信息化管理和電子病歷的應(yīng)用已成為生殖中心現(xiàn)代化管理的一個重要指標(biāo)[7]。輔助生殖科除了對住院病歷掃描存檔外, 目前多數(shù)生殖科還將患者信息錄入到本科室開發(fā)的病案管理信息系統(tǒng)中。基于人工智能的輔助生殖技術(shù)病歷檔案信息管理系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用可在準(zhǔn)確保管病歷信息同時,更好地發(fā)掘病歷資源進(jìn)行臨床研究[8]。同時應(yīng)具有足夠安全性、可靠性及強(qiáng)大的檢索功能,成為統(tǒng)計病案數(shù)據(jù)最高效可靠的方法[9], 為臨床、教學(xué)、科研提供數(shù)據(jù)支撐。同時還可以調(diào)取病案數(shù)據(jù)報表提供給衛(wèi)生管理部門。并且通過對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析進(jìn)行輔助生殖技術(shù)研究以及技術(shù)質(zhì)量控制。因此,開發(fā)基于人工智能的高效、使用方便的輔助生殖技術(shù)病案管理信息系統(tǒng)是更好地開展輔助生殖技術(shù)的迫切需要。