袁彥玲 王 濤 宋向菁 劉慶榮 趙子高 孔 彩 葉漢風(fēng)

云南省人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所,國(guó)家衛(wèi)健委西部孕前優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,云南省生育調(diào)節(jié)與少數(shù)民族優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(昆明,650021)

在孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)中開展健康教育和健康促進(jìn)對(duì)于提高計(jì)劃妊娠夫婦健康素養(yǎng)以及預(yù)防出生缺陷的意識(shí)和能力,促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)人群干預(yù)措施的落實(shí),發(fā)揮了積極作用,也是國(guó)家普及健康生活,優(yōu)化健康服務(wù),完善健康保障等健康中國(guó)戰(zhàn)略具體化的重要體現(xiàn)。本文根據(jù)對(duì)2018—2019年云南省16個(gè)州市40個(gè)縣(區(qū))開展孕前優(yōu)生項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo),從服務(wù)的供需雙方,探討健康教育和促進(jìn)在開展連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、可及的生命全周期婦幼保健服務(wù)有效途徑。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2018年4月—2019年10月,根據(jù)云南省16個(gè)州市共129個(gè)縣級(jí)婦幼計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展孕前優(yōu)生項(xiàng)目的進(jìn)度、線上核查家庭檔案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量、檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)等情況進(jìn)行綜合分析,以發(fā)現(xiàn)的主要問題為導(dǎo)向,2年共抽取分屬12個(gè)州市的40個(gè)縣(區(qū)、市)為現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)點(diǎn),以育齡群眾、管理者和服務(wù)提供者為對(duì)象開展現(xiàn)場(chǎng)定量、定性研究。

1.2 方法

1.2.1定量研究本研究以育齡夫婦是否接受服務(wù)提供者面對(duì)面咨詢與干預(yù)措施(包括醫(yī)學(xué)干預(yù)和非醫(yī)學(xué)干預(yù))落實(shí)情況作為衡量健康教育和健康促進(jìn)效果的重要指標(biāo),自制了干預(yù)措施落實(shí)調(diào)查問卷,主要內(nèi)容包括接受孕前優(yōu)生健康檢查的夫婦獲知檢查結(jié)果的方式、時(shí)間、是否獲得醫(yī)師面對(duì)面咨詢及干預(yù)措施的落實(shí)情況。抽取完成評(píng)估半年以上的家庭檔案,定量研究以電話訪問為主,偶遇面對(duì)面訪問為輔開展問卷調(diào)查。電話訪問由縣級(jí)婦幼計(jì)生機(jī)構(gòu)服務(wù)提供者用當(dāng)?shù)胤窖曰蛎褡逭Z(yǔ)言完成有效的電話問卷訪問并記錄,省級(jí)督導(dǎo)人員使用免提通話在旁邊筆錄參檢人群反饋意見與核心信息,電話未打通或信息不完整的當(dāng)場(chǎng)剔除,在40個(gè)縣(市、區(qū))級(jí)婦幼計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共收集問卷274份(其中21份問卷為偶遇服務(wù)對(duì)象面訪完成)。對(duì)274份問卷進(jìn)行審核后,使用Epi-Data3.1錄入,SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì),采用χ2檢驗(yàn)。

1.2.2定性研究采用個(gè)人訪談或小組訪談的方法,自行設(shè)計(jì)訪談提綱,由研究組成員擔(dān)任主持,主要是了解在服務(wù)中育齡群眾獲取健康信息的途徑,影響育齡群眾干預(yù)措施落實(shí)的主要影響因素,以及管理者和服務(wù)提供者開展健康教育和咨詢指導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)和做法。共訪談了14組育齡群眾(每組5～7人),男性、女性共計(jì)85人；管理者、服務(wù)提供者共計(jì)個(gè)人訪談46人,均采取現(xiàn)場(chǎng)筆錄后再進(jìn)行摘錄和觀點(diǎn)歸類,以獲得相應(yīng)數(shù)據(jù)和信息。

2 結(jié)果

2.1 定量研究

274份問卷調(diào)查中,96.4%服務(wù)對(duì)象獲得了孕前優(yōu)生健康檢查的結(jié)果,獲取方式主要為紙質(zhì)評(píng)估報(bào)告占87.0%,其中15d內(nèi)獲取占43%；評(píng)估為一般人群占48.0%、風(fēng)險(xiǎn)人群占52.0%；風(fēng)險(xiǎn)暴露分類排序前3位分別是營(yíng)養(yǎng)和生活方式(36.13%)、慢性病(29.47%)、感染性疾病(23.74%)。143例風(fēng)險(xiǎn)人群中面對(duì)面咨詢者的干預(yù)措施落實(shí)率為84.9%(101/119)高于未面對(duì)面咨詢16.7%(4/24)(χ2=47.619,P<0.001)。

2.2 定性研究

在孕前優(yōu)生健康檢查中,通過(guò)有效的健康教育和促進(jìn),及時(shí)對(duì)篩查出的風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施有效的干預(yù),能達(dá)到落實(shí)預(yù)防為主的工作方針和成本-效益最大化的服務(wù)效果,得到了參加訪談的所有管理和服務(wù)提供者的認(rèn)可。到訪的40個(gè)縣級(jí)婦幼保健計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)合自身的服務(wù)流程和特色,不同程度的把健康教育貫穿在孕前優(yōu)生健康檢查的宣傳動(dòng)員、知情同意、問診體檢、咨詢指導(dǎo)、追蹤隨訪的全過(guò)程中,通過(guò)綜合醫(yī)學(xué)知識(shí)和借助國(guó)家孕前優(yōu)生信息系統(tǒng)篩選和識(shí)別出大部分風(fēng)險(xiǎn)暴露對(duì)象,并將咨詢要點(diǎn)和干預(yù)建議紙質(zhì)報(bào)告送達(dá)或電話(短信)告知服務(wù)對(duì)象。大家表示,孕前優(yōu)生項(xiàng)目以育齡夫婦的檢查結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,醫(yī)師通過(guò)面對(duì)面、一對(duì)一的咨詢指導(dǎo)等方式,向待孕夫婦傳遞如何計(jì)劃妊娠、科學(xué)健康的生活方式、預(yù)防不良妊娠結(jié)局措施等健康教育信息,可逐步提高待孕夫婦的依從性,使其積極主動(dòng)的接受醫(yī)學(xué)干預(yù)措施或轉(zhuǎn)診建議,促進(jìn)健康、科學(xué)的行為方式的養(yǎng)成,切實(shí)通過(guò)關(guān)口前移,有效的減少出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。但同時(shí)一些因素也在影響服務(wù)的效果。比如,評(píng)估醫(yī)師直接引用國(guó)家信息系統(tǒng)自動(dòng)生成的的模版,生成了普適性的健康教育信息,一些無(wú)需采取醫(yī)療干預(yù)措施而最該獲得針對(duì)性指導(dǎo)的不良行為方式,如吸煙、被動(dòng)吸煙和飲酒,評(píng)估報(bào)告多交鄉(xiāng)鎮(zhèn)下發(fā),而疏忽了針對(duì)性的健康教育指導(dǎo)。另外,有的機(jī)構(gòu)咨詢指導(dǎo)意見僅是風(fēng)險(xiǎn)暴露的羅列,沒有突出指導(dǎo)的重點(diǎn),導(dǎo)致書面評(píng)估報(bào)告對(duì)群眾的指導(dǎo)性不強(qiáng)；有的機(jī)構(gòu)在評(píng)估告知書的發(fā)放過(guò)程中缺乏需要醫(yī)學(xué)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)人群的面對(duì)面咨詢,或轉(zhuǎn)診指向不明確,或高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估報(bào)告的送達(dá)不及時(shí)加之又沒有恰當(dāng)?shù)淖稍冎笇?dǎo),導(dǎo)致其未及時(shí)采取治療干預(yù)措施就匆忙懷孕。凡此種種致使指導(dǎo)干預(yù)措施不能確保科學(xué)準(zhǔn)確的被參檢對(duì)象所接受,孕前糾正和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的效果一定程度上受限,“服務(wù)的最后一公里”影響了群眾對(duì)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目獲益的真實(shí)感受和服務(wù)的效果。一位負(fù)責(zé)評(píng)估的醫(yī)生說(shuō)：“隨著工作的推進(jìn),孕前優(yōu)生健康檢查等公共衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)入了提升服務(wù)質(zhì)量的階段,針對(duì)性的健康教育和細(xì)致的咨詢指導(dǎo)對(duì)育齡群眾落實(shí)干預(yù)措施發(fā)揮重要的作用?！?/p>

訪談的所有群眾均對(duì)婦幼計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的孕前優(yōu)生檢查、葉酸增補(bǔ)等服務(wù)較為滿意,一位剛懷孕婦女的丈夫說(shuō)：“如果不是這次享受國(guó)家免費(fèi)的孕前優(yōu)生健康檢查,真不知道自己患有高血壓,也聽從了醫(yī)生建議一直在努力戒煙,今天趁陪老婆檢查,我也來(lái)復(fù)查咨詢一下?！绷硗庖晃?6歲的婦女說(shuō)：“村醫(yī)發(fā)給我的檢查報(bào)告是密密麻麻兩頁(yè)紙,自己完全看不懂,本來(lái)今天到縣保健院取“環(huán)”想詳細(xì)問一下,可惜醫(yī)生太忙了,所以感覺如果沒有醫(yī)生的講解,檢查報(bào)告對(duì)自己的用處不大”。說(shuō)明面對(duì)面咨詢指導(dǎo)和健康教育方式方法等服務(wù)環(huán)節(jié)不但影響育齡群眾干預(yù)措施的落實(shí),還直接影響了出生缺陷一級(jí)預(yù)防服務(wù)的整體效果。

3 討論

隨著《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》于2020年6月1日起實(shí)施,首次在法律層面上直接提出健康是人的基本權(quán)益,規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生人員在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),應(yīng)當(dāng)對(duì)就診者開展健康教育,同時(shí)也強(qiáng)化了個(gè)人的健康意識(shí)和責(zé)任[1]。作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目之一,免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目以增強(qiáng)育齡群眾孕前風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),改善計(jì)劃懷孕夫婦的健康狀況,降低或消除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素,預(yù)防出生缺陷發(fā)生為主要服務(wù)目標(biāo),開展了包括健康教育、病史詢問、體格檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、咨詢指導(dǎo)等19項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容,逐步建立了具有中國(guó)特色的以社區(qū)為基礎(chǔ)的孕前保健和出生缺陷孕前預(yù)防新模式[2]。 說(shuō)明基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中,健康教育先行并且貫穿于全過(guò)程,充分證明健康教育對(duì)于出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的預(yù)防與控制作用是從始至終,并與其他服務(wù)相互作用和相互促進(jìn)的。

本文通過(guò)調(diào)查已婚待孕夫婦在孕前優(yōu)生健康檢查中接受面對(duì)面咨詢和 干預(yù)措施落實(shí)情況,證實(shí)通過(guò)健康教育和促進(jìn)行動(dòng),可增加目標(biāo)人群落實(shí)干預(yù)措施的依從性,并從服務(wù)提供者與服務(wù)對(duì)象兩方面角度,探討和驗(yàn)證健康教育和促進(jìn)在孕前優(yōu)生健康檢查中的作用。

孕前優(yōu)生健康檢查作為以家庭為單位,育齡夫婦共同參與的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,為農(nóng)村男性提供了主動(dòng)接近服務(wù)的契機(jī)和便利。應(yīng)利用縣、鄉(xiāng)兩級(jí)婦幼計(jì)生服務(wù)提供者面向社區(qū)、接近育齡群眾的優(yōu)勢(shì),在育齡群眾知情同意的基礎(chǔ)上,抓住圍孕期人群依從性較高的特點(diǎn),指導(dǎo)其在生命較早時(shí)期糾正不良生活方式與行為[3],控制煙酒、均衡營(yíng)養(yǎng)、控制體重,建立健康生活方式,基層的服務(wù)提供者也不斷提高業(yè)務(wù)技能和咨詢溝通技巧,負(fù)責(zé)地提供滿足育齡群眾需求的服務(wù),盡責(zé)地開展健康教育與宣傳,及時(shí)反饋孕前檢查結(jié)果,通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的恰當(dāng)評(píng)估,提出適宜的干預(yù)措施或轉(zhuǎn)診建議,讓育齡夫婦真正感受到服務(wù)的益處,認(rèn)識(shí)到自己是健康第一責(zé)任人,不斷提高健康素養(yǎng),加強(qiáng)自身健康管理,達(dá)到近期改善母兒結(jié)局,遠(yuǎn)期促進(jìn)終身健康的效果,讓孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目真正成為《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》順利實(shí)施的重要載體,進(jìn)一步發(fā)揮好保護(hù)育齡群眾健康的重要作用。