王丹松 齊峰

感染性胰腺壞死（infectious pancreatic necrosis，IPN）是急性胰腺炎最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。IPN患者多病情危重，預(yù)后不佳，死亡率較高，嚴(yán)重危及患者的生命安全[2]。隨著“損傷控制”理念的提出和現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)治療IPN越得到臨床的廣泛關(guān)注[3]。超聲內(nèi)鏡下支架置入引流術(shù)是引起具有效果好、微創(chuàng)、并發(fā)生癥少以及死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前已被臨床作為治療IPN的新型微創(chuàng)技術(shù)[4]。本研究就超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)治療IPN的效果進(jìn)行如下深入的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院收治的60例IPN患者納入此次研究，資料選取自2017年12月—2019年1月，按照盲選方法將其分為兩組，即對(duì)照組30例和研究組30例。對(duì)照組中：男17例，女13例，年齡32～69歲，平均（50.25±1.57）歲；研究組中：男16例，女14例，年齡32～68歲，平均（50.34±1.46）歲。組間資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用開腹引流治療方法：術(shù)前結(jié)合B超和CT檢查結(jié)果，確定壞死及感染部位，讓患者仰臥，常規(guī)消毒鋪菌，給予全麻，自腹部正中作手術(shù)切口，長(zhǎng)度約為6～10 cm，將十二指腸韌帶與胃結(jié)腸韌帶進(jìn)行分離，將胃后壁游離在一側(cè)，牽拉胰腺包膜，將其切開進(jìn)行減壓，待胰床松弛充分后，將病灶組織徹底清除，用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，分別將引流管放置在盆腔、后腹膜及胰床周圍等位置，常規(guī)縫合切口。術(shù)后用生理鹽水反復(fù)灌注，使胰腺滲出物稀釋后經(jīng)引流管排出。

研究組采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)治療：給予全麻，行超聲內(nèi)鏡檢查，明確胰腺壞死和感染病灶的位置、累及范圍以及是否存在包膜等情況，確定穿刺部位。在超聲內(nèi)鏡下，用超聲穿刺針自緊貼胃部或十二指腸壁位置進(jìn)行穿刺，穿刺成功后沿穿刺針將斑馬導(dǎo)絲插入胰腺病灶，穿刺點(diǎn)用囊腫切開刀貫通，穿刺通道用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張，沿著導(dǎo)絲置入支架，觀察引流情況以及穿刺部位有無(wú)活動(dòng)性出血，確保引流管通暢。術(shù)后結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予合適的抗菌藥物，并根據(jù)引流情況擇期將支架及引流管取出。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，腹部CT檢查未見胰腺周圍積液征象為顯效；術(shù)后癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)正常，腹部CT檢查可見胰腺周圍積液縮小≥60%為有效；術(shù)后病情未見好轉(zhuǎn)甚至惡化，需行再次手術(shù)治療或死亡為無(wú)效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/30例×100%。觀察并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 23.0軟件加以處理，用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，表示為（n，%），計(jì)量資料以（s）表示，用t檢驗(yàn)，將統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為：α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的臨床療效

研究組中，顯效18例（60.00%），有效10例（33.33%），無(wú)效2例（6.67%），總有效率為93.33%；對(duì)照組中，顯效10例（33.33%），有效12例（40.00%），無(wú)效8例（26.67%），總有效率為73.33%；組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.037）。研究組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

研究組中出現(xiàn)穿孔或出血1例（3.33%），死亡1例（3.33%）；對(duì)照組中出現(xiàn)穿孔或出血3例（10.00%），腎功能衰竭2例（6.67%），慢性胰瘺2例（6.67%），死亡2例（6.67%），并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%；組間對(duì)比（χ2=5.192、0.351，P=0.023、0.554）。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

近些年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)和超聲技術(shù)均得到了明顯的發(fā)展，兩種技術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方式越來(lái)越多的得到臨床的重視和應(yīng)用，而超聲內(nèi)鏡也為臨床治療IPN提供了可能[6-7]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流對(duì)患者的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有更高的安全性，已被臨床作為治療IPN的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[8-9]。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組的療效更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲內(nèi)鏡支架置入引流因其無(wú)創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)比開放手術(shù)具有更加明顯的治療效果，這與王金金等[10]的研究報(bào)道結(jié)果一致。同時(shí)與對(duì)照組相比，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果說(shuō)明超聲內(nèi)鏡支架置入引流具有更高的安全性。分析原因在于超聲內(nèi)鏡在可以以較小的創(chuàng)傷進(jìn)行手術(shù)操作，這就減少了細(xì)菌、胰酶等毒素的感染，符合“損傷控制”理念，能夠減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率[11-12]。此外研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的死亡率相近，提示當(dāng)前超聲內(nèi)鏡下支架置入引流術(shù)仍不能避免并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)安全性有待進(jìn)一步提高[13]。據(jù)此筆者認(rèn)為，為提高手術(shù)的療效和安全性，一方面需要提高臨床醫(yī)師的操作熟練度，另一方面還需要做到操作的精確性，以避免針刀垂直穿刺或左右晃動(dòng)，以有效減少或控制并發(fā)癥發(fā)生；另外術(shù)前完善相關(guān)檢查和術(shù)后預(yù)防性使用抗生素等措施對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也至關(guān)重要。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)治療感染性胰腺壞死是一種安全有效的方法。