陳麗星,楊新明，張 瑛

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000)

布魯桿菌(Brucellosis)病是由布魯桿菌引起的一種以動物為傳染源的人畜共患病[1]。在中國，布病的疫情主要存在于內(nèi)蒙古自治區(qū)及河北省等9個省份，人罹患布病的主要原因是接觸患有布病的牛、羊等家畜及其乳、肉制品，布魯桿菌通過呼吸道、皮膚和消化道進(jìn)入人體內(nèi)，導(dǎo)致人體發(fā)熱以及多器官的損傷[2-5]。目前，布病的發(fā)病區(qū)域已由局限于某地變成發(fā)病區(qū)呈分散分布的狀態(tài)[6-9]。布病最常見的臨床癥狀為骨關(guān)節(jié)-肌肉系統(tǒng)病變，主要侵襲大關(guān)節(jié)，最常受累的部位是脊柱[10-13]。布魯桿菌病性脊柱炎又稱布病脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)，是由布魯桿菌侵入椎間盤或椎體組織而導(dǎo)致的病理性改變的疾病，其中腰椎發(fā)病率最高[14]。布魯桿菌侵襲脊柱后，患者脊柱骨質(zhì)受到破壞、椎體不穩(wěn)，脊髓、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受到壓迫[15-17]。據(jù)統(tǒng)計，在布病患者中，布病脊柱炎患者約占2%～53%[18]。在醫(yī)療條件較落后地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員對布病認(rèn)知欠缺，不能及時準(zhǔn)確地診斷及對因治療，只能給予簡單對癥治療，導(dǎo)致布病脊柱炎療效較差，復(fù)發(fā)率達(dá)6%～10%[18]。布病脊柱炎易與脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎等疾病混淆，所以易誤診誤治[19-20]。目前，對布病脊柱炎的診斷及治療尚未達(dá)成共識，但在布病脊柱炎預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等方面的研究都取得了不錯的進(jìn)展，尤其是在治療上，包括內(nèi)、外科方向均獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)綜述如下。

1 布病脊柱炎的診斷

布病脊柱炎目前仍然是布病的主要并發(fā)癥，對于此病的患者，應(yīng)早診斷早治療，這對于患者的預(yù)后很有幫助[21]。

1.1 流行病學(xué)接觸史

在中國，布病脊柱炎多見于北方，尤其是內(nèi)蒙古自治區(qū)及河北省、山西省與內(nèi)蒙古自治區(qū)交界地帶。病畜及其乳、肉制品攜帶的病菌等通過多種傳播途徑進(jìn)入人體內(nèi)。

1.2 典型臨床表現(xiàn)

布病臨床常表現(xiàn)為反復(fù)高熱、多汗、食欲不振、疲倦。根據(jù)臨床表現(xiàn)的持續(xù)時間，布病可以分為急性型、亞急性型、慢性型。多數(shù)患者會有2～3周的潛伏期，少數(shù)患者的潛伏期可以達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月[22]。當(dāng)布病侵犯脊柱引起布病脊柱炎后，受累脊柱局部會有疼痛，影響患者日?；顒?。若早期沒有得到有效治療，神經(jīng)癥狀常會在數(shù)周后出現(xiàn)，布病脊柱炎患者發(fā)生神經(jīng)功能損傷的概率約為12%[23]。患者的神經(jīng)癥狀與布病侵犯位置有關(guān)，主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常、肌力改變、放射性疼痛及反射改變等。

1.3 影像學(xué)檢查

布病脊柱炎的影像學(xué)檢查包括X線、CT和MRI。其中以MRI最具有診斷意義，是診斷布病脊柱炎的有效手段[24]。布病脊柱炎早期X線改變不具特異性，一般3個月后出現(xiàn)明顯X線改變,表現(xiàn)為受累脊柱椎體骨質(zhì)破壞，椎體中心有可能被侵入并出現(xiàn)硬化，防止深部骨質(zhì)進(jìn)一步破壞，受累相應(yīng)節(jié)段上下關(guān)節(jié)面不規(guī)則，椎間隙變窄，增生性改變主要發(fā)生于椎體前緣，椎體壓縮性骨折少見，有些僅表現(xiàn)為椎體楔形變[25-26]。CT主要表現(xiàn)為病變椎體邊緣多發(fā)性骨破壞，破壞灶周圍可見骨質(zhì)增生硬化。有報道[27]有些布病脊柱炎患者椎體CT表現(xiàn)有不同尋常的“花椰菜”征象，可能是該病特有的。MRI可以較早顯示布病脊柱炎病變，多數(shù)布病脊柱炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)為T1W1低信號，T2W1像高信號[28]。布病脊柱炎常以單間隙間盤(L4-5)受累為主，因上終板血供豐富，一般先累及計上終板。布病脊柱炎與脊柱結(jié)核等病在X線和CT上表現(xiàn)相似，易誤診，需鑒別，脊柱受結(jié)核桿菌感染后常導(dǎo)致椎體破壞且病變常累及椎間盤，膿腫常在椎旁形成；而脊柱受布魯桿菌感染后，膿腫很少出現(xiàn)于椎旁，有也較為局限，大多患者表現(xiàn)為椎體炎癥。

1.4 實驗室檢查

布病脊柱炎患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，但缺少特異性。目前用來診斷人布魯桿菌病的血清學(xué)試驗包括虎紅平板凝集試驗(RBPT)、試管凝集實驗(SAT)、抗人免疫球蛋白試驗(Coombs)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)和間接熒光抗體試驗(IFA)?；⒓t平板凝集實驗靈敏度高、價格便宜、操作簡單，常用來布病篩查，但有報道慢性型布病患者出現(xiàn)假陰性的情況[29]。試管凝集試驗一般認(rèn)為凝集滴度≥1∶160有診斷意義，但在布病流行地區(qū)凝集滴度≥1∶320更為準(zhǔn)確[30]，診斷敏感度在慢性期低于急性期?？谷嗣庖咔虻鞍自囼炓驒z驗程序復(fù)雜且耗時較長，所以在臨床中一般不作為布病常規(guī)檢查，此檢驗適用于復(fù)雜的慢性布病患者。酶聯(lián)免疫吸附試驗具有較高的特異性及靈敏性，其他檢驗結(jié)果為陰性時，應(yīng)考慮使用酶聯(lián)免疫吸附試驗，此項檢查出結(jié)果速度快，也適用于大規(guī)模布病篩查。間接熒光抗體試驗檢驗效果與酶聯(lián)免疫吸附試驗相差不多，間接熒光抗體試驗的診斷時間更短，但因試驗結(jié)果需檢測者通過熒光顯微鏡觀察并作主觀判斷，所以檢測結(jié)果準(zhǔn)確率與檢測者業(yè)務(wù)能力相關(guān)。目前比較公認(rèn)的診斷布魯桿菌病的金標(biāo)準(zhǔn)為血培養(yǎng)，菌血癥是間歇性發(fā)作的，血培養(yǎng)在菌血癥發(fā)生的急性期陽性檢出率高[31]。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)(PCR)是從外周血液和其它組織中測定布魯桿菌，具有高度靈敏性和特異性，Wang等[32]認(rèn)為聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)與其他檢驗技術(shù)相比，可更快速更準(zhǔn)確地鑒別布魯桿菌的種屬。但PCR假陽性結(jié)果和假陰性結(jié)果均有報道，診斷缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，且PCR診斷技術(shù)條件和診斷費用均較高，限制了PCR成為一種臨床普及的診斷方法。

2 布病脊柱炎的治療

脊柱，特別是腰骶部是布魯桿菌病的高發(fā)部位[33]，是導(dǎo)致感染布魯桿菌患者發(fā)生致殘并發(fā)癥的首要原因。抗感染治療聯(lián)合手術(shù)治療仍然是治療布病脊柱炎的主要方法。藥物治療無法解除脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根受壓迫所產(chǎn)生的癥狀，這時須手術(shù)治療[16]。脊柱感染布魯桿菌后，椎管內(nèi)出現(xiàn)壞死組織或椎間盤破壞，這些病變都會對神經(jīng)造成間接或者直接壓迫，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，若不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，則壓迫時間越長，癱瘓風(fēng)險越高。多數(shù)布病脊柱炎患者可通過藥物治療治愈，但藥物治療不能取得滿意效果仍需手術(shù)治療的患者約占布病脊柱炎患者的3%～29%[34]。

2.1 藥物治療

治療布病脊柱炎推薦聯(lián)合使用抗生素。有研究認(rèn)為，早期布病脊柱炎病灶僅局限于椎體上下緣，無椎間盤受累，無神經(jīng)癥狀，無椎旁軟組織的膿腫，抗生素治療預(yù)后較好。對于藥物治療治愈后復(fù)發(fā)的病例，調(diào)整抗菌藥物，也可達(dá)到良好療效[35]。有學(xué)者認(rèn)為，單一抗菌藥物難以達(dá)到預(yù)期療效,推薦多種抗布魯桿菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，世界衛(wèi)生組織制定的四環(huán)素+鏈霉素抗布魯桿菌病治療方案，隨訪發(fā)現(xiàn)療效不佳，治愈后易復(fù)發(fā)。中國衛(wèi)生部于2012年發(fā)布了《布魯氏菌病診療指南(試行)》，《指南》中給出了抗布魯桿菌的一、二線用藥及合并其他器官疾病或復(fù)雜病例的用藥原則。目前，我國臨床采用的是持續(xù)、足量、聯(lián)合、規(guī)律、多種途徑給藥應(yīng)用一線抗布魯桿菌藥物，其中以多西環(huán)素+磺胺甲基異噁唑+利福平方案為首選[36]。有學(xué)者報導(dǎo)三聯(lián)用藥方案：多西環(huán)素100 mg/次，2次/d，首次劑量加倍，連續(xù)服用56 d;磺胺甲基異惡唑1 000 mg/次，2次/d，連續(xù)服用56 d;利福平6 00 mg/次，1次/d，連續(xù)服用56 d，療效滿意，復(fù)發(fā)率低[37]。多西環(huán)素是抗布魯桿菌主要藥物，大部分聯(lián)合給藥方案都包含多西環(huán)素。鏈霉素在布魯桿菌病治療中也有顯著作用，但鏈霉素因其副作用多且較嚴(yán)重，最常見是腎毒性和耳毒性，臨床應(yīng)用受到限制，但是也有研究認(rèn)為，短期內(nèi)使用鏈霉素一般不會出現(xiàn)副作用，且停藥后鏈霉素并發(fā)癥可逆；治療年老體弱的布魯桿菌病患者時，鏈霉素的副作用更易顯現(xiàn)。有文獻(xiàn)報導(dǎo)，治療布病脊柱炎時，二聯(lián)藥物效果要明顯低于三聯(lián)藥物。抗布魯桿菌藥物的用藥周期隨患者對藥物是否敏感和患者是否有硬膜外膿腫或椎旁膿腫而不同。布病脊柱炎患者確診后應(yīng)給予積極抗感染治療，對于感染較重的患者，囑咐患者絕對臥床休息、制動，注意飲食合理搭配，避免營養(yǎng)不良。腰痛劇烈影響休息的患者，視情況給予消炎止痛等對癥治療。

2.2 手術(shù)治療

藥物治療無效或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、椎間盤嚴(yán)重受累、椎管內(nèi)出現(xiàn)膿腫等情況，需手術(shù)治療[38]。目前治療布病脊柱炎的手術(shù)入路主要有：經(jīng)前方入路手術(shù)、經(jīng)后方入路手術(shù)、經(jīng)前后路聯(lián)合手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等；手術(shù)方式主要有：病灶清除植骨融合術(shù)和病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)入路及手術(shù)方式的選擇在一定程度上決定了治療效果，需要結(jié)合患者自身情況選擇。

經(jīng)前方入路手術(shù)術(shù)式在術(shù)中術(shù)者視野更廣，可清楚看到病變組織，最大程度清除壞死病變組織及膿液，但該術(shù)式也有其缺點，一方面因在椎弓根釘置釘時會與病灶直接接觸，增加了感染風(fēng)險，影響抗布病藥物發(fā)揮作用；另一方面經(jīng)可能會加速相鄰正常椎體的退變[39],因經(jīng)前方入路手術(shù)的術(shù)式固定的脊柱節(jié)段常比其他術(shù)式多，導(dǎo)致術(shù)后功能鍛煉受限。經(jīng)前后路聯(lián)合手術(shù)可將病灶從前方清除，然后從后方行植骨融合內(nèi)固定術(shù)，為恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，但手術(shù)時間較長，且相對其他術(shù)式該術(shù)式創(chuàng)傷大、費用高、手術(shù)過程復(fù)雜。經(jīng)后方入路的術(shù)式是治療布病脊柱炎的經(jīng)典入路，該術(shù)式可有效清除病變組織,清除完病變組織后行植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，因椎弓根釘不和病灶直接接觸，所以該術(shù)式可降低術(shù)后患者再次感染的風(fēng)險[40]，但該術(shù)式無法對椎體前方的感染病灶徹底清除，如果前方感染病灶較局限,可以暫時不做清除。田野等[41]對62例腰椎布病脊柱炎需手術(shù)治療的患者采取一期后路病灶清除植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù),患者術(shù)后均取得了滿意的療效。只行病灶清除并植骨的患者，因術(shù)后無法實現(xiàn)脊柱即刻穩(wěn)定，所以術(shù)后臥床時間明顯加長，易導(dǎo)致墜積性肺炎和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，而且未行內(nèi)固定術(shù)，沒有給植骨區(qū)提供較好的愈合環(huán)境，所以植入骨不愈合概率較大；而行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者，內(nèi)固定術(shù)可給予脊柱即刻穩(wěn)定性，植骨融合可給予脊柱長期穩(wěn)定性，從而達(dá)到治愈的效果[42]。Katonis等[43]在治療布病脊柱炎時使用了微創(chuàng)手術(shù)治療，對伴有椎旁或硬膜外膿腫的布病脊柱炎患者行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，術(shù)后效果滿意。楊新明等[44]在國內(nèi)較早開展對布病脊柱炎患者行經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合局部抗菌藥物灌洗，并且在術(shù)后為術(shù)中取得的病變組織做病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后患者均治愈。

所有術(shù)式不都是完美的，一種術(shù)式有其優(yōu)點必有其缺陷，微創(chuàng)手術(shù)能減少對患者的創(chuàng)傷，使患者在術(shù)后恢復(fù)更快，且該術(shù)式可對病變部位行持續(xù)沖洗引流，可很大程度提高局部藥物濃度，縮短用藥周期。但該術(shù)式更精細(xì)，對醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)能力要求更高，且該術(shù)式術(shù)中視野不如開放手術(shù)廣，所以該術(shù)式對于布病脊柱炎感染較重的患者是否適用需進(jìn)一步研究。目前認(rèn)為，對于有明顯神經(jīng)癥狀的患者依然首選開放手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)是否應(yīng)用于非復(fù)雜的布病脊柱炎患者早期外科干預(yù)，從而減輕患者疼痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，仍需進(jìn)一步研究證實。

3 小 結(jié)

布魯桿菌常侵犯人體大關(guān)節(jié)，以脊柱常見，診斷布病脊柱炎時，不僅要詢問患者流行病學(xué)接觸史，而且要結(jié)合患者典型臨床表現(xiàn)及實驗室檢查和影像學(xué)檢查，特別是MRI。在治療上，藥物治療是基礎(chǔ)、是保障，一旦確診，應(yīng)給予三聯(lián)抗布魯桿菌藥物治療，根據(jù)藥物治療效果或患者感染情況決定是否行手術(shù)治療及使用何種術(shù)式治療。