天津市武清區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 高血壓腦出血是臨床較為常見的危重急癥，其治療是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。傳統(tǒng)主要采用開顱手術(shù)對(duì)高血壓腦出血進(jìn)行治療，但是開顱手術(shù)會(huì)給患者造成較大的創(chuàng)傷，不利于患者術(shù)后的快速康復(fù)；同時(shí)開顱手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)中出血量大，容易給患者帶來一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。在上世紀(jì)八十年代人們提出了高血壓腦出血的內(nèi)鏡治療方式，有效改善了高血壓腦出血的治療效果，隨后其開始在臨床高血壓腦出血治療中廣泛應(yīng)用。經(jīng)過近些年的發(fā)展，內(nèi)鏡治療高血壓腦出血不斷成熟和完善。很多學(xué)者關(guān)于高血壓腦出血的內(nèi)鏡治療方法也開展了一系列研究，本文將這些研究進(jìn)行綜述，以期為臨床高血壓腦出血的治療提供參考。

近些年隨著我國(guó)高血壓發(fā)病率不斷提高，高血壓腦出血患者的數(shù)量越來越多，不僅給患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)帶來巨大的壓力[1]。相比傳統(tǒng)的開顱手術(shù)內(nèi)鏡療法在高血壓腦出血治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)，為了進(jìn)一步推廣內(nèi)鏡療法在臨床高血壓腦出血治療中的應(yīng)用，本文對(duì)近些年關(guān)于內(nèi)鏡治療高血壓腦出血的進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1.內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥及時(shí)機(jī)

目前關(guān)于高血壓腦出血內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥在學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)[2]。本文對(duì)近些年的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，得到內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥主要包括如下三個(gè)方面。一是在出血量方面，腦葉出血或者基底核出血大于30mL，丘腦或者小腦出血大于10mL；二是患者出血量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但是具有較為嚴(yán)重的精神功能障礙；三是腦室出血并導(dǎo)致阻塞性腦積水或者塞性腦室積血[3]。內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌癥包括：嚴(yán)重出血患者、凝血功能障礙或者腦干功能衰竭患者、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或者動(dòng)脈畸形血腫患者[4]。

大量臨床實(shí)踐均表明手術(shù)時(shí)機(jī)是影響高血壓腦出血內(nèi)鏡治療效果的獨(dú)立因素。通常認(rèn)為對(duì)腦血壓腦出血患者在出血后7h內(nèi)開展超早期治療，可有效降低繼發(fā)性損傷而導(dǎo)致的患者神經(jīng)功能缺失[5]。目前一些國(guó)外研究表明高血壓腦出血患者在出血后6h發(fā)生再出血的概率較低，因此建議在術(shù)后6～14h對(duì)患者進(jìn)行治療[6]。因此關(guān)于對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行超早期治療還是早期治療目前還存在一定的爭(zhēng)議，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)手術(shù)器械

內(nèi)鏡是高血壓腦出血內(nèi)鏡治療中最為重要的手術(shù)器械之一，常用的內(nèi)鏡有軟質(zhì)纖維內(nèi)窺鏡和硬性內(nèi)窺鏡，目前關(guān)于選擇何種內(nèi)鏡臨床上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不過對(duì)于腦實(shí)質(zhì)出血應(yīng)該選擇硬質(zhì)內(nèi)窺鏡[7]。如果需要對(duì)血腫腔死角進(jìn)行觀察應(yīng)該選擇30°鏡，如果不需要便可以選擇0°鏡。在應(yīng)用硬性內(nèi)鏡時(shí)，選擇不帶套外置套筒的腦室鏡與神經(jīng)內(nèi)窺鏡可直接進(jìn)入患者的血腫腔，通過內(nèi)鏡固有通道開展內(nèi)鏡手術(shù)，需要利用內(nèi)鏡對(duì)通過進(jìn)行持續(xù)性沖洗來保障術(shù)野的清晰[8]。目前有專用的腦室鏡，較常規(guī)內(nèi)鏡在操作以及觀察方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，但是成本較高，難以在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。套管也是必備的手術(shù)器械，主要用于吸收血腫以及止血。套管外徑越小，操作難度越大，但是對(duì)患者腦實(shí)質(zhì)的侵入性越小[9]。目前臨床普遍采用透明套管，可以更好地對(duì)血腫腔壁進(jìn)行觀察，并且還可以在其中置入電凝器和吸引器，操作更加方便[10]。

3.內(nèi)鏡治療手術(shù)方法

3.1 手術(shù)入路

針對(duì)不同的出血情況手術(shù)入路具有顯著的差異。對(duì)于幕上血腫來說，通常從血腫與腦表面最接近處的體表進(jìn)行投影穿刺，但是如果血腫較長(zhǎng)建議從內(nèi)鏡套管入路方向貫穿血腫長(zhǎng)軸可以有效避免對(duì)腦組織造成損傷[11]。對(duì)于小腦出血來說，最佳的鉆孔入路為血腫與枕骨鱗部?jī)?nèi)板的最接近處，注意避開乙狀竇和橫竇，采用直切口小骨孔入路，在將腦組織充分暴露之后置入套管[12]。對(duì)于腦室出血來說，在額角位置微創(chuàng)入路，有助于在直視狀態(tài)下清除血腫。

3.2 血腫穿刺及內(nèi)鏡置入

通常在B超定位的輔助作用下開展血腫穿刺，可以將內(nèi)鏡準(zhǔn)確地置入血腫中心。但是受到B超檢查的影響，會(huì)導(dǎo)致開顱范圍較大，進(jìn)而給患者帶來更大的損傷。內(nèi)鏡置入基于手術(shù)裝置的不同可以分為直接插入方式和擴(kuò)張插入方式[13]。直接插入是指導(dǎo)管直接穿過大腦皮層進(jìn)入血腫腔內(nèi)，內(nèi)芯拔出后將套管留置在血腫腔內(nèi)。擴(kuò)張置入是指采用穿刺引導(dǎo)內(nèi)芯刺入血腫腔，內(nèi)芯從套管的末端放置逐漸擴(kuò)張穿刺，待套管置入血腫腔后拔出內(nèi)芯。

3.3 血腫吸引

這是內(nèi)鏡治療高血壓腦出血最重要的一步，在血腫腔內(nèi)成功置入導(dǎo)管之后，由血腫的最淺處開始進(jìn)行血腫吸引，在吸引過程中應(yīng)該保障術(shù)野的清晰明亮，如果小血管被吸引而出血?jiǎng)t應(yīng)該及時(shí)采用電凝止血，待止血后再繼續(xù)對(duì)血腫進(jìn)行吸引[14]。血腫完全被清除之后將導(dǎo)管慢慢取出，然后對(duì)周圍腦組織的出血情況進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真觀察，如果發(fā)現(xiàn)未清除的血腫應(yīng)該及時(shí)清除。相對(duì)來說腦室血腫出血危險(xiǎn)性較腦實(shí)質(zhì)血腫低，并且吸引更加簡(jiǎn)單，但是在具體操作過程中應(yīng)該避免對(duì)靜脈血管以及脈絡(luò)叢產(chǎn)生損傷[15]。

4.結(jié)束語(yǔ)

基于以上分析內(nèi)鏡治療在高血壓腦出血治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)在臨床治療中廣泛應(yīng)用。但是在具體操作中，關(guān)于最佳手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)器械的選擇等還沒有形成完全統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，有待于在后續(xù)的應(yīng)用中繼續(xù)進(jìn)行研究。