陳淑雯 閻仁福 楊金麗

近年來，社會(huì)壓力導(dǎo)致的心身壓力對(duì)心腦血管疾病的影響逐漸被重視，心身壓力可能是導(dǎo)致心臟疾病如冠心病發(fā)病的獨(dú)立因素。這些疾病的發(fā)生與心身壓力長(zhǎng)期存在有關(guān)，其可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸激素及交感神經(jīng)分泌，從而導(dǎo)致機(jī)體的代謝、心腦血管及炎癥反應(yīng)方面出現(xiàn)異常[1]。有關(guān)人的個(gè)體性格及經(jīng)歷不同生活事件的差異對(duì)腦出血量及血腫周圍水腫（perihematomal edema，PHE）的影響還不明確，但腦出血量及PHE 是影響患者預(yù)后的重要因素。本文研究腦出血患者性格類型、生活事件及血管緊張素與腦出血量及PHE 的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017 年8 月至2018 年7 月湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科治療的腦出血患者152 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病后24h 內(nèi)在本院檢查和治療者，血腫位于幕上腦葉及基底核區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥者；其他原因?qū)е碌哪X出血如動(dòng)脈瘤，腦血管畸形，出血性腦梗死；有抗凝藥物病史者；嚴(yán)重腦室內(nèi)出血者。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度。將患者依據(jù)張伯源等[2]編制的性格類型量表（同時(shí)按1∶2 比例選擇居住在一起的親屬輔助評(píng)定，均在48h 內(nèi)完成）分為A 型性格組和對(duì)照組。A 型性格組男53 例，女30 例，年齡28～87（61.40±12.18）歲；GCS 7～15（10.3±2.8）分；對(duì)照組男51 例，女18 例，年齡39～87（64.46±13.92）歲，GCS 7～15（10.5±2.4）分。兩組患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 患者一般資料收集及實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)記錄患者GCS 評(píng)分和血壓數(shù)值，同時(shí)記錄高血壓病史、糖尿病史、吸煙史和飲酒史，采外周靜脈血測(cè)患者紅細(xì)胞數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）指標(biāo)；次日晨采外周靜脈血檢測(cè)總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯等生化指標(biāo)。

1.2.2 性格類型量表測(cè)評(píng) （1）時(shí)間匆忙（time hurry，TH）,表示時(shí)間匆忙感，時(shí)間緊迫感和做事快等特征；競(jìng)爭(zhēng)敵意（competitive hostility，CH），表示爭(zhēng)強(qiáng)好勝，有戒心或敵意和缺乏耐性等特征。TH+CH≥36 分為A 型，≤35 分為非A 型。

1.2.3 生活事件量表和日常生活能力量表測(cè)評(píng) （1）生活事件量表[3]：包括家庭生活、工作學(xué)習(xí)和社交及其他方面，由48 條我國(guó)較常見的生活事件組成。計(jì)算方法：生活事件的刺激量=該事件影響程度分×該事件影響持續(xù)時(shí)間分×該事件發(fā)生次數(shù)，其中正性生活事件刺激量即是全部積極性質(zhì)生活事件刺激量總和，負(fù)性生活事件刺激量即是全部消極性質(zhì)生活事件刺激量總和。（2）日常生活能力（activities of daily living, ADL）量表：在患者入院和出院時(shí)給予測(cè)評(píng)。ADL 量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便等10 項(xiàng)內(nèi)容和自理、稍依賴、較大依賴和完全依賴4 個(gè)等級(jí)，共100 分，其中＞60 分表示日常生活基本自理；41～60 分表示日常生活需要一定幫助，21～40 分表示日常生活需要一定幫助；≤20 分表示日常生活完全依賴他人。

1.2.4 兩組患者腦出血量、PHE、血漿血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）比較 采用美國(guó)GE 公司64 排CT 分別對(duì)每例患者入院時(shí)、入院后1、7、14d 進(jìn)行檢查，記錄腦出血量、PHE量。并同時(shí)抽取外周靜脈血，通過Maglumi4000plus 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)ATⅡ。CT 影像資料被傳送到AW4.2GE 工作站。選取每一個(gè)出血層面的高密度（hounsfield unit，40～100 Hu）區(qū)域及低密度（5～39Hu）水腫范圍的周長(zhǎng)，由專業(yè)的神經(jīng)放射醫(yī)生通過半自動(dòng)方式讀片和測(cè)量計(jì)算血腫量及PHE 量。腦血腫量=每層高密度面積相加值×層間距值；PHE=每層低密度面積相加值×層間距值[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)一般資料比較 見表1。

由表1 可見，A 型性格組高血壓病史比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者糖尿病史、吸煙史及飲酒史等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者入院時(shí)收縮壓和舒張壓均高于正常水平，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組紅細(xì)胞數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、INR、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯等化驗(yàn)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者生活事件量表及ADL 量表比較 見表2。

由表2 可見，A 型性格組生活事件中負(fù)性生活事件明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A 型性格組患者入院時(shí)ADL 明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出院時(shí)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)患者腦出血量、PHE、ATⅡ變化 見表3。

由表3 可見，A 型性格組患者入院時(shí)腦出血量明顯多于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A型性格組入院3d 時(shí)PHE 明顯多于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 型性格組入院、3d 和14d 時(shí)血漿ATⅡ均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01），兩組7d ATⅡ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者入院時(shí)一般資料比較

表2 兩組患者生活事件量表及ADL 量表比較（分）

3 討論

心身壓力主要包括自我感知壓力，生活事件壓力和對(duì)壓力的適應(yīng)性等方面。目前研究表明心身壓力與冠心病發(fā)展之間的關(guān)系密切，而在腦卒中發(fā)展中的潛在作用缺乏關(guān)注[5-6]，盡管部分研究強(qiáng)調(diào)心身壓力是腦卒中一個(gè)關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)因素，但觀點(diǎn)并不一致。Booth 等[5]通過薈萃分析顯示，在感知社會(huì)心理壓力的人群中，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加33%，并且在單獨(dú)的隊(duì)列和病例對(duì)照研究分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于心身壓力是一個(gè)較廣的范圍定義，一般研究多應(yīng)用一些量表，如性格類型量表、生活事件量表等來量化，

A 型性格的概念是在20 世紀(jì)50 年代首先提出的，經(jīng)過多年的應(yīng)用逐漸成為一種特定的人群，他們具有個(gè)性強(qiáng)、急躁、易緊張、沖動(dòng)、好勝性強(qiáng)；有時(shí)間緊迫感和匆忙感；常有過分的抱負(fù)等特征。Egido 等[6]配對(duì)研究發(fā)現(xiàn)，A 型性格人群發(fā)生腦卒中的比例明顯高于正常人群約達(dá)2.2 倍；有嚴(yán)重生活事件的人群發(fā)生腦卒中的比例高于對(duì)照組3.8 倍。其它包括吸煙及男性的腦卒中比例均高于正常人群。而精神和心理方面的因素在腦卒中患者和正常人群中無明顯差異，但Egido[6]的研究資料排除了重癥患者，且絕大多數(shù)是缺血性腦卒中患者，這樣缺少了重癥患者的調(diào)查可能是不全面的。為了驗(yàn)證家屬回答問卷的可靠性，Castillo 等[7]對(duì)腦卒中患者及近親家屬分別進(jìn)行問卷調(diào)查，其結(jié)果顯示患者及近親家屬在一般健康、A 型性格、生活事件、酒精攝入、吸煙及糖尿病等方面的回答無明顯差異，說明在重癥患者不能回答問卷時(shí)，近親家屬可代替其完成問卷。目前，腦出血中A 型性格和對(duì)照組患者的發(fā)病情況，以及不同性格和生活事件患者對(duì)腦出血量及PHE 的影響方面的研究較少。本研究通過腦出血患者中不同性格特點(diǎn)及正、負(fù)性生活事件等因素進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)腦出血量在A 型性格組患者中明顯高于對(duì)照組患者，發(fā)病3d 左右PHE 量在A 型性格組患者也明顯高于對(duì)照組，入院時(shí)ADL 評(píng)估中A 型性格組患者明顯低于對(duì)照組患者，說明病情在A 型性格組患者中更嚴(yán)重。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PHE 同樣是影響患者功能恢復(fù)的重要原因[8]。有相關(guān)影像學(xué)的研究表明出血后48h 左右PHE 逐漸明顯并持續(xù)到2 周，腦出血患者PHE 的出現(xiàn)導(dǎo)致顱內(nèi)團(tuán)塊性壓迫作用增強(qiáng)，患者病情明顯加重[9-10]。本研究還發(fā)現(xiàn)在A 型性格組患者中有高血壓病史的比例明顯高于對(duì)照組，而其它如性別、年齡、吸煙及糖尿病史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)患者腦出血量、PHE、ATⅡ變化

有關(guān)心身壓力導(dǎo)致人群卒中的發(fā)病率增高的確切機(jī)制尚不明確。推測(cè)心身壓力可以導(dǎo)致人體血管炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和免疫紊亂等為基礎(chǔ)的血管方面病理生理改變[5]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展，已證實(shí)腦、心、腎、腎上腺內(nèi)存在局部的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，而ATⅡ則是其中的主要成分，也是關(guān)鍵的病理、生理因素。ATⅡ升高與血腫周圍腦組織水腫、缺血的發(fā)生有關(guān)，持續(xù)的ATⅡ水平升高使血管持續(xù)收縮，腦血流量減少，腦組織缺血缺氧明顯，從而加重出血灶周圍腦組織的缺血性損害和水腫，故這可能是導(dǎo)致臨床癥狀加重的原因之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明ATⅡ受體拮抗藥物具有減少腦出血量，減輕PHE，并有神經(jīng)保護(hù)和促進(jìn)功能恢復(fù)，產(chǎn)生這些作用并非是通過降低血壓的渠道，而是通過抑制或減輕細(xì)胞凋亡，抑制氧化應(yīng)急和神經(jīng)炎癥來實(shí)現(xiàn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)患者ATⅡ在入院后逐漸升高，3d 到7d 間逐漸達(dá)高峰，14d 逐漸下降，這一現(xiàn)象與Naredi[12]研究相一致，這個(gè)數(shù)值的變化與腦出血后該時(shí)間窗患者病情嚴(yán)重程度相一致；A 型性格組入院時(shí)及3d ATⅡ均高于對(duì)照組患者，也與A 型性格患者血量多病情重相一致。但在7d 時(shí)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而14d 兩組出現(xiàn)明顯差異的原因尚不清楚，我們推測(cè)可能與對(duì)照組患者恢復(fù)更快有關(guān)。

一些研究還發(fā)現(xiàn)ATⅡ可以通過腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)末梢促進(jìn)兒茶酚胺釋放[13]。體內(nèi)兒茶酚胺濃度增加，腎上腺素及去甲腎上腺素水平增高，可使血壓升高，血管收縮致心腦血管供氧供血減少，在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，動(dòng)脈血管或粥樣斑塊破裂，導(dǎo)致腦出血。此外，交感神經(jīng)興奮可激活血小板活性，血小板聚集性增加，血黏度增加，毛細(xì)血管通透性增加，PHE 加重。因此推斷，心身壓力不僅參與了腦出血發(fā)病，同時(shí)也加重了患者病情。

目前的結(jié)果表明心身壓力和腦出血之間有一定關(guān)聯(lián)，干預(yù)或減少心身壓力是值得進(jìn)一步調(diào)查研究。盡管在一級(jí)或二級(jí)預(yù)防腦血管疾病方面的作用是有限的，但理論上心理社會(huì)壓力是可以修正的。目前以興趣關(guān)注的靜坐來減輕社會(huì)心理壓力的措施受到越來越多關(guān)注[5]。