吳耀東

【摘 要】目的：達格列凈與格列吡嗪緩釋片（短效磺脲類）、格列齊特（中效磺脲類）、格列美脲片（長效磺脲類）聯(lián)合治療二型糖尿病，分組觀察治療效果.方法：我們把長期口服的二甲雙胍同時分別口服格列吡嗪緩釋片、格列齊特緩釋片及格列美脲的患者，經(jīng)治療血糖控制都不達標(biāo)的情況下，加服達格列凈5mg，聯(lián)合治療，早上頓服，連服兩周，觀察發(fā)現(xiàn)長效類磺脲類控制血糖達標(biāo)有效率88.9%，而短、中效磺脲類經(jīng)糖控制不達標(biāo)，改用達格列凈10mg聯(lián)合治療，早上頓服，再連服兩周，發(fā)現(xiàn)長效類磺脲類100%血糖控制達標(biāo)。短效磺脲類只有44.4%血糖控制達標(biāo)，中效磺脲類只有50%血糖控制達標(biāo).結(jié)論：達格列凈與磺脲類聯(lián)合治療、，優(yōu)先考慮與長效磺脲類格列美脲聯(lián)合治療。

【中圖分類號】R97【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）01-03--02

前言：我國糖尿病患者人數(shù)已居世界首位，我國早期在1980年進行首次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，當(dāng)時的結(jié)論我國的發(fā)病率為0.67%，但近期寫在指南里的是11.7%，隨著我國近幾年人民生活水平的不斷提高，但不良的生活方式使糖尿病發(fā)病人數(shù)不斷上升，而現(xiàn)在糖尿病的診治率只有60.7%，而治療糖尿病方面血糖控制達標(biāo)率只有1/3到1/4左右的患者，因此提高已經(jīng)確診為二型糖尿病患者的血糖控制達標(biāo)率是我們基層全科醫(yī)生的工作奮斗目標(biāo).

資料與方法：

（一）我們把長期口服二甲雙胍片的二型糖尿病患者

（1）選取口服10mg格列吡嗪緩釋片患者18人，年齡46-72歲，其中男6人，女12人.（2）選取口服60mg格列齊特緩釋片16人，年齡43-68歲，其中男11人，女5人.（3）選取口服60格列美脲片4mg患者18人，年齡48-68歲，其中男7人，女11人.

（二）他們的糖尿病病程都在五年以上，并且空腹血糖大于10mol/L，餐后血糖大于16mol/L.

方法：患者在口服兩種藥物的基礎(chǔ)上給予達格列凈5mg，早上頓服，連服兩周，觀察統(tǒng)計.

①如果空腹血糖小于7.0mol/L，餐后血糖小于11.1mol/L為血糖控制達標(biāo)顯效.②如果經(jīng)兩周治療不達標(biāo)者加用達格列凈10mg，早上頓服，再經(jīng)兩周治療，血糖控制空腹小于7.0mol/L，餐后血糖小于11.1mol/L為血糖控制達標(biāo)有效.

（三）我們再把血糖控制不達標(biāo)的約18人全部改服格列美脲片，停用格列吡嗪緩釋片、格列齊特緩釋片，繼續(xù)口服二甲雙胍片，（原劑量不變），同時口服達格列凈10mg，早上頓服，只對格列美脲劑量進行調(diào)整，劑量控制在2mg-4mg之間，四周后18人的血糖控制全部達標(biāo)?；颊吲?珍，女，72歲，糖尿病史8年，長期使用二甲雙胍及格列吡嗪緩釋片，血糖控制空腹血糖在7mol/L左右，2018年3月進行了一次胸部手術(shù)后，血糖控制不佳，最高空腹血糖達21mol/L，因為體胖，醫(yī)生不能用胰島素治療，我們給予達格列凈5mg，早上頓服，連服兩周后血糖控制不達標(biāo)，改用早上10mg達格列凈頓服，四周后自血糖控制仍不達標(biāo);我們改用格列美脲2mg，早上頓服，停用格列吡嗪緩釋片，二甲雙胍片劑量不變，二周后血糖控制不達標(biāo)，后來我們改用格列美脲片3mg，達格列凈劑量不變，四周后患者血糖控制達標(biāo)，至今患者血糖仍控制在7mol/L左右.

討論

達格列凈是近年來新上市的降糖藥物，是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2控制劑（SGLT2），使多余的葡萄糖通過尿液排出體外，從而在不增加胰島素分泌的情況下改善血糖控制，減少鈉的重吸收，滲透性利尿帶來減體重，降壓等多種功效.磺脲類是促胰B細胞分泌胰島素的促進劑，下面是常用磺脲類促進B細胞分泌胰島素的作用時間對比表.

通過上表可知，格列吡嗪緩釋片作用時間最短，格列齊特緩釋片作用時間居中，并且它們的作用時間存在著個體差異，而格列美脲作用時間長，不存在個體差異性，同時其內(nèi)側(cè)鏈上的兩個SH基團，使其對服用其它磺脲類藥物失效者有發(fā)揮良好的降糖效果.

本人調(diào)研的52名糖尿病患者在服用二甲雙胍、磺脲類降糖藥物控制血糖不達標(biāo)的情況下，加用口服口服達格列凈治療.

①先用5mg達格列凈，早上頓服格列吡嗪緩釋片、格列齊特緩釋片兩周，但血糖控制達標(biāo)率為零，格列齊特緩釋片兩周達標(biāo)率為88.9%，說明短、中效磺脲類藥物對胰B細胞的作用時間存在個體差異，長效類格列美脲片就不存在這方面原因. 當(dāng)然，亦可能達格列凈還沒有達到有效治療用量.②加用10mg達格列凈早上頓服后，格列吡嗪緩釋片血糖控制達標(biāo)率44.4%，格列齊特緩釋片血糖控制達標(biāo)率50%，格列美脲片血糖達標(biāo)率為100%，說明達格列凈最佳治療劑量是早上頓服10mg，③我們再把口服格列吡嗪緩釋片、格列齊特緩釋片血糖控制不達標(biāo)的18人全部改服格列美脲片、達格列凈10mg，早上頓服，同時只對格列美脲調(diào)節(jié)劑量，四周后，18人全部血糖控制達標(biāo)，說明磺脲類短、中效制劑存在繼發(fā)性失效問題，要引起我們臨床工作人員的重視.④通過以上分析，

（1）磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療二型糖尿病在血糖控制不達標(biāo)時可以加用達格列凈.（2）與磺脲類藥物聯(lián)合治療最好選擇長效類磺脲藥格列美脲片.

備注：本次調(diào)研的藥品

（1）格列吡嗪緩釋片是楊子江藥業(yè)集團公司制造.

（2）格列齊特緩釋片是旋維雅（天津）制藥有限公司.

（3）格列美脲片是上海天賜福生物工程有限公司制造.

（4）達格列凈片是阿斯利康制藥有限公司分包裝.