陳曉君 陳婧 葉木石 李卓 柳建軍

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（廣東湛江524001）

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科一種常見疾病，多發(fā)于老年人，隨著人口老齡化日益嚴(yán)重和生活水平日益提高，高齡高危BPH 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1-2］。高齡高危BPH 患者因?yàn)榘橛懈哐獕?、糖尿病、心力衰竭等疾病從而使手術(shù)耐受力明顯下降，意外事件發(fā)生率相對(duì)增高，因此在治療中選取一種對(duì)患者內(nèi)環(huán)境影響較小、更安全、更有效的術(shù)式尤為重要［3］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)雖然是治療BPH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是嚴(yán)重并發(fā)癥（尿路狹窄、電切綜合征等）時(shí)有發(fā)生，從而制約其在高齡高危BPH 患者中的應(yīng)用［4］。近年來，經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)（photoselective vaporization of the prostate，PVP）、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（transurethra plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP）、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（transurethra plasma kinetic resection of the prostate，PKRP）等新型微創(chuàng)術(shù)式雖然已被證明在治療高齡高危BPH 患者中更安全、更有效［5-7］，但是缺乏PVP、PKEP 和PKRP 治療高齡高危BPH 的優(yōu)缺點(diǎn)比較的研究。本研究通過對(duì)比PVP、PKEP 和PKRP 在高齡高危BPH 中的應(yīng)用價(jià)值，以期為高齡高危BPH 的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象均簽署知情同意書。240 例研究對(duì)象來自2016年8月至2019年1月在廣東醫(yī)科大學(xué)附院醫(yī)院泌尿外科治療的高齡高危BPH 患者。高齡高危BPH 的診斷參考文獻(xiàn)［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞70 歲；（2）患者合并腦、心、肺等重要臟器一種或多種疾??；（3）無手術(shù)麻醉禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血清總前列腺特異抗原＞4 ng/mL；（2）合并前列腺癌、膀胱結(jié)石、腹股溝斜疝、腎盂腎炎、逼尿肌收縮無力和神經(jīng)源性膀胱等患者；（3）合并腦、心、肺等重要臟器疾病近3 個(gè)月有惡化或急性發(fā)作患者；（4）未能按計(jì)劃完成隨訪者；（5）術(shù)后病理為前列腺癌。采用隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為A、B 和C 組，每組80 例。3 組一般情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 組一般情況比較Tab.1 Comparison of general data among the three groups（n=80）±s

表1 3 組一般情況比較Tab.1 Comparison of general data among the three groups（n=80）±s

指標(biāo)年齡（歲）前列腺體積（mL）TPSA（ng/mL）病程（年）冠心?。ɡ└哐獕海ɡ〤OPD（例）糖尿病（例）腦梗死（例）A 組77.29±4.75 59.95±9.17 2.61±0.85 5.91±1.06 28 50 14 24 14 B 組76.43±4.28 61.03±8.72 2.53±0.92 5.75±1.14 18 40 16 13 12 C 組75.84±3.61 62.88±8.64 2.47±1.10 5.62±0.93 20 36 10 17 11 F 值/χ2值2.367 2.245 0.426 1.54 3.511 5.213 1.68 4.444 0.447 P 值0.096 0.108 0.654 0.217 0.173 0.074 0.432 0.108 0.800

1.2 方法 患者術(shù)前必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并給予相關(guān)措施處理心、腦、肺等合并癥。3 種術(shù)式均有同一組泌尿外科醫(yī)師完成。A 組采用的是PVP 術(shù)式，設(shè)備是160 W 綠激光系統(tǒng)（中國(guó)瑞爾通公司）和電切鏡（日本奧林巴斯）。汽化功率160 W，電凝功率30 W。電切鏡的外鞘和內(nèi)鞘分別為27 F和24 F。術(shù)前將綠激光光纖頭端剪裁后轉(zhuǎn)變成直出光束，術(shù)中采用生理鹽水持續(xù)灌洗（灌注壓力60 ～80 cm）。手術(shù)首先自精阜近端推鏟式汽化切除大部分前列腺中葉組織至膀胱頸，接著從膀胱頸開始刷狀汽化前列腺中葉，前列腺中葉汽化完成后開始從膀胱頸汽化前列腺雙側(cè)葉及頂葉，汽化范圍自膀胱頸至精阜，修整尖部，平整創(chuàng)面并徹底止血，探查無活動(dòng)性出血點(diǎn)和殘留組織，退鏡，留置F22 三腔尿管。

B 組采用的是PKEP 術(shù)式，設(shè)備是30°等離子電切鏡（英國(guó)司邁）和電切鏡（日本奧林巴斯）。電切功率160 W，電凝功率80 W。電切鏡的內(nèi)外鞘、術(shù)中灌洗方法、術(shù)中體位均與A 組相同。手術(shù)以精阜為標(biāo)志，在該處以點(diǎn)切結(jié)合電切逆推方式找到增生腺體與外科包膜界限，采用電切鏡鞘模擬開放性前列腺切除術(shù)中的手指動(dòng)作，經(jīng)尿道將增生的前列腺腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向剝離，邊剝離邊電凝血管及出血點(diǎn)，前列腺下半部剝離可以貫通至膀胱，僅留下上半部腺體與膀胱頸有部分相連，然后于12 點(diǎn)部自上而下將已剝離的腺體行收獲性切割，切割完畢后修整尖部，退鏡，灌吸出切除的組織。再入鏡，修整尖部，平整創(chuàng)面并徹底止血，探查無活動(dòng)性出血點(diǎn)和殘留組織，退鏡，留置F22 三腔尿管。

C 組采用的是PKRP 術(shù)式，設(shè)備、術(shù)中灌洗方法和術(shù)中體位均與B 組相同。手術(shù)依次對(duì)前列腺中葉、兩側(cè)葉及頂葉進(jìn)行電切至外科包膜，切除范圍自膀胱頸至精阜。退鏡，灌吸出切除的組織。再入鏡，隨后的操作與B 組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3 組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（peak urinary flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，RUV）和生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評(píng)分。在術(shù)前和術(shù)后第1 天早晨抽取空腹靜脈血，檢測(cè)3 組的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)［皮質(zhì)醇（cortiso，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、腎上腺素（eepinephrin，E）和空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）］和炎癥因子濃度［白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）、白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）］。統(tǒng)計(jì)3組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥。IL-6、IL-2、IL-1β和TNF-α檢測(cè)試劑盒均購自上海易利生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 處理數(shù)據(jù)的軟件為SPSS 24.0。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析及q檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用行×列表χ2檢驗(yàn)及其分割法分析數(shù)據(jù)。以α = 0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，采用行×列表χ2檢驗(yàn)的分割法時(shí)，以α′=0.0125 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 3 組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 與B、C 組相比，A 組的術(shù)中失血量明顯少，手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短（P＜0.05）。與C 組相比，B 組的術(shù)中失血量明顯少，手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators among the three groups ±s

表2 3 組圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators among the three groups ±s

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05

組別A 組B 組C 組F 值P 值例數(shù)80 80 80手術(shù)時(shí)間（min）48.35±8.87 51.93±11.07a 56.29±10.36ab 12.299＜0.001術(shù)中失血量（mL）60.58±9.33 65.35±10.51a 76.60±12.07ab 47.315＜0.001留置尿管時(shí)間（d）1.72±0.79 3.41±0.75a 4.03±0.86ab 178.104＜0.001膀胱沖洗時(shí)間（d）1.14±0.45 1.77±0.48a 2.10±0.51ab 82.390＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）2.62±0.92 4.44±1.07a 5.37±1.15ab 141.708＜0.001

2.2 3 組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 3組術(shù)后1 d的Cor、NE、E、FBG 濃度均明顯高于術(shù)前（P＜0.05）。A 組術(shù)后1 d 的Cor、NE、E、FBG 濃度均明顯低于B組和C 組（P＜0.05）。B 組術(shù)后1 d 的Cor、NE、E、FBG濃度明顯低于C組（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of stress response indices among three groups（n=80）±s

表3 3 組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of stress response indices among three groups（n=80）±s

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05；與術(shù)前比較，cP＜0.05

指標(biāo)Cor（nmol/L）NE（pg/mL）E（pg/mL）FBG（mmol/L）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d A 組440.15±38.38 527.54±45.89c 123.68±16.13 169.24±20.07c 81.25±8.76 102.04±10.32c 5.81±1.12 6.81±1.33c B 組436.47±42.76 543.67±47.15ac 121.43±14.32 176.33±16.64ac 80.37±10.19 106.31±11.2ac 5.75±1.14 7.64±1.36ac C 組429.26±49.51 559.42±51.43abc 120.95±13.78 181.28±17.16abc 79.50±9.93 110.40±12.00abc 5.75±1.14 7.64±1.36ac F 值1.28 8.744 0.778 12.141 0.658 11.156 0.508 11.858 P 值0.28＜0.001 0.46＜0.001 0.519＜0.001 0.603＜0.001

2.3 3 組患者的炎癥因子指標(biāo)比較 3 組術(shù)后1 d的IL-6、IL-2、IL-1β、TNF-α 濃度均明顯高于術(shù)前（P＜0.05）。A組術(shù)后1d的IL-6、IL-2、IL-1β、TNF-α濃度均明顯低于B 組和C 組（P＜0.05）。B 組術(shù)后1 d 的IL-6、IL-2、IL-1β、TNF-α 濃度均明顯低于C組（P＜0.05）。見表4。

2.4 3 組并發(fā)癥比較 術(shù)后3 組患者均無電切綜合征、嚴(yán)重惡性心率失常、無心肌梗死、、器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A 組的短暫性尿失禁發(fā)生率明顯低于B 組（P＜0.0125）。見表5。

2.5 3 組的IPSS、QOL、Qmax和RUV 比較 與術(shù)前相比，3 組術(shù)后6 個(gè)月的IPSS 和QOL 均明顯低，Qmax均明顯高，RUV 均明顯少（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月的IPSS、QOL、Qmax和RUV 在3 組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表4 3 組患者的炎癥因子指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of inflammatory factors among three groups（n=80） ±s

表4 3 組患者的炎癥因子指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of inflammatory factors among three groups（n=80） ±s

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05；與術(shù)前比較，cP＜0.05

指標(biāo)IL-6（pg/mL）IL-2（pg/mL）IL-1β（pg/mL）TNF-α（ng/mL）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d A 組5.68±1.36 7.95±1.62c 7.41±0.95 10.04±1.16c 10.58±2.03 15.15±2.41c 1.36±0.41 1.62±0.50c B 組5.72±1.68 8.60±1.81ac 7.63±1.04 10.45±1.12ac 11.04±1.82 16.04±2.27ac 1.41±0.45 1.79±0.52ac C 組5.25±1.50 9.16±1.84abc 7.38±0.89 10.80±1.07abc 11.16±1.66 16.76±2.10abc 1.50±0.49 1.98±0.56abc F 值2.354 9.477 1.611 9.273 2.208 10.156 1.978 9.333 P 值0.097＜0.001 0.202＜0.001 0.112＜0.001 0.141＜0.001

表5 3 組并發(fā)癥比較Tab.5 Comparison ofcomplicationamong three groupsn（n=80） 例（%）

表6 3 組的IPSS、QOL、Qmax 和RUV 比較Tab.6 Comparison of IPSS，QOL，Qmax and RUV among three groups（n=80） ±s

表6 3 組的IPSS、QOL、Qmax 和RUV 比較Tab.6 Comparison of IPSS，QOL，Qmax and RUV among three groups（n=80） ±s

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

指標(biāo)IPSS（分）QOL（分）Qmax（mL/s）RUV（mL）術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月A 組20.86±2.74 4.01±2.52a 4.14±0.95 1.54±0.87a 6.68±2.55 17.22±3.08a 162.69±13.01 24.59±12.45a B 組21.35±3.06 3.85±2.49a 4.45±1.01 1.45±0.93a 7.50±2.83 18.05±3.18a 160.43±11.95 21.62±11.62a C 組21.44±2.48 3.70±2.65a 4.36±0.82 1.39±0.84a 7.47±2.74 17.63±3.46a 164.24±15.43 20.87±12.88a F 值1.016 0.295 2.352 0.588 2.357 1.309 1.602 2.037 P 值0.364 0.745 0.097 0.556 0.097 0.272 0.204 0.133

3 討論

綠激光汽化前列腺的速度和手術(shù)時(shí)間與汽化功率成正比，近年來高功率的PVP 被廣泛使用，使手術(shù)時(shí)間明顯縮短［9-10］。A 組的手術(shù)時(shí)間明顯短于B 組和C 組，這與其他地區(qū)報(bào)道不一致［5］，分析原因可能如下：（1）本研究采用的綠激光功率是160 W，而目前大多數(shù)報(bào)道采用的綠激光功率是120 W，甚至是80 W 和60 W。以往PVP 的手術(shù)時(shí)間之所以相對(duì)長(zhǎng)的主要原因是組織汽化效率低，而160 W 綠激光除了兼具小功率綠激光的優(yōu)點(diǎn)外，其汽化的效率和穩(wěn)定性也得到明顯提高，因此切割速度明顯提高，光纖消耗也大幅度降低，進(jìn)而有效縮短手術(shù)時(shí)間［11］。（2）PVP 手術(shù)時(shí)間的研究受到當(dāng)前研究方法學(xué)質(zhì)量不高和樣本量不大、以及研究論文滯后于臨床實(shí)踐的影響，因此得出的結(jié)果有可能有偏差［5］。A 組的術(shù)中失血量明顯少于B 組和C 組，分析原因可能如下：組織中血紅蛋白對(duì)綠激光吸收具有高度特異性（綠激光在水中不被吸收），而前列腺腺體組織富含血紅蛋白，綠激光在腺體組織中可被特異性吸收，從而發(fā)揮顯著的汽化和凝固效應(yīng)，進(jìn)而迅速封閉腺體組織內(nèi)的血管，同時(shí)形成1 ～2 mm 的凝固帶，特別是160 W綠激光強(qiáng)大汽化和凝固能力致使組織的清除效率更高、止血效果更顯著，因此PVP 的止血效果比PKRP 和PKEP 顯著［2，9，12］。A 組的留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于B 組和C組，這可能與PVP 止血徹底，對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境干擾小，以此同時(shí)，PVP 術(shù)后前列腺組織水腫、脫落和壞死的程度均輕，患者恢復(fù)快有關(guān)［13-14］。

與C 組相比，B 組的術(shù)中失血量明顯少，手術(shù)時(shí)間明顯短，分析原因可能如下：PKEP 是在PKRP 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的微創(chuàng)術(shù)式，其同時(shí)具有PKRP 和開放性前列腺摘除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)時(shí)以電切鏡鏡鞘沿外科包膜處潛在的間隙在前列腺窩處逆行剝除完整的增生腺體，由于PKEP 沿著外科包膜進(jìn)行剝離，解剖標(biāo)志清晰，包膜血管紋理清晰，有利于精確手術(shù)操作和減少誤傷周圍組織，而且PKEP 術(shù)中采用高頻電流釋放射頻能量于患者前列腺表面產(chǎn)生電極高聚集，從而使小動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管迅速被電凝，因此手術(shù)時(shí)無需反復(fù)止血，當(dāng)完成腺體剝離后，前列腺大部分血液供應(yīng)已經(jīng)切斷，手術(shù)視野清晰和視覺干擾小，切除前列腺腺體的速度更快，因此術(shù)中出血更少，手術(shù)時(shí)間更短［15-16］。反觀PKRP，其在手術(shù)操作過程中需要反復(fù)切割和止血，從而導(dǎo)致術(shù)中出血量增加和手術(shù)視野不清晰，也使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)［17］。B 組的留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于C 組，分析原因可能如下：與C 組相比，B 組的術(shù)中及術(shù)后失血量明顯少，術(shù)中的局部熱損傷明顯輕（組織切除創(chuàng)面的厚度為0.5 mm），患者的排尿狀況和儲(chǔ)尿期癥狀改善明顯，術(shù)后恢復(fù)快［17-18］。

3 組術(shù)后1 d 的Cor、NE、E、FBG、IL-6、IL-2、IL-1β 和TNF-α 濃度均明顯高于術(shù)前，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷刺激、麻醉、出血和術(shù)后疼痛均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)有關(guān)［19］。手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷程度關(guān)系密切［19-20］。術(shù)后1 d 的Cor、NE、E、FBG、IL-6、IL-2、IL-1β和TNF-α濃度在3 組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中以A 組最低，B 組次之，C 組最高，這可能與A 組的手術(shù)時(shí)間最短，術(shù)中失血量最少，手術(shù)創(chuàng)傷最輕，而B 組次之有關(guān)。

A 組的短暫性尿失禁發(fā)生率明顯低于B 組，分析原因可能如下：B 組在術(shù)中剜除前列腺時(shí)要牽拉尿道外括約肌，因此容易損傷外括約肌，而A 組在術(shù)中沒有熱傳導(dǎo)效應(yīng)，近乎無血切割，能夠精準(zhǔn)汽化，同時(shí)綠激光穿透能力淺，很難損傷尿道外括約?。?4］。與術(shù)前相比，3 組術(shù)后6 個(gè)月的IPSS 和QOL 均明顯低，Qmax 均明顯高，RUV 均明顯少，提示3 種術(shù)式均有顯著效果。在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，IPSS、QOL、Qmax 和RUV 在3 組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明3 種術(shù)式的近期療效基本相同，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)的研究結(jié)果也得出類似的結(jié)果［5］。

綜上所述，就手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、應(yīng)激反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)而言，PVP 最優(yōu)，PKEP 次之，PKRP 最差，但3 中術(shù)式的近期效果無差別，還需注意因?yàn)镻VP 強(qiáng)大的汽化效果從而導(dǎo)致沒有組織標(biāo)本可以保留用于病理檢查，從而導(dǎo)致偶然前列腺癌漏診，因此對(duì)于懷疑前列腺癌的患者，應(yīng)對(duì)前列腺進(jìn)行術(shù)前活檢［15，21］。PKEP 的短暫性尿失禁發(fā)生率較高，也需注意。