駱永富

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，以中低位直腸癌為主，占80%～85%，且發(fā)病率呈明顯上升趨勢［1］。目前對于低位直腸癌的治療仍以腹腔鏡Miles手術(shù)為主［2］。然而，對于腹腔鏡直腸癌 Miles術(shù)中是否必須要關(guān)閉盆底腹膜以及如何關(guān)閉盆底腹膜，目前仍存爭議［3］。該文回顧性分析2015年6月—2017年6月在湖南省永州市中心醫(yī)院胃腸外科接受腹腔鏡低位直腸癌Miles手術(shù)切除的96例患者，分析關(guān)閉盆底腹膜結(jié)合骶前引流在腹腔鏡低位直腸癌Miles手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料該組96例患者，男51例，女45例；年齡37～76歲，平均56歲。經(jīng)腸鏡及病理檢查確診，腫瘤離肛門的距離長約1～4 cm，術(shù)前完成胸部、腹部增強CT和盆腔MRI，顯示未見遠處轉(zhuǎn)移，局部臨床分期表明能夠手術(shù)切除。臨床病理分期：I期7例，Ⅱ期35例，Ⅲ期52例，Ⅳ期2例。將96例病歷資料按術(shù)中是否關(guān)閉了盆底腹膜，分為關(guān)閉盆底腹膜+骶前引流組（48例）；未關(guān)閉盆底腹膜+骶前引流組（48例）。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者手術(shù)體位均為截石位，手術(shù)方式采用標準的全直腸系膜切除標準（TME），通常采用五孔法操作，首先探查腹腔內(nèi)各臟器，確定無明顯轉(zhuǎn)移，腫瘤能夠切除，然后用超聲刀切開乙狀結(jié)腸和直腸右側(cè)腹膜黃白交界處，小心切開，通過超聲刀和氣腹雙重作用，在Toldt's間隙無血管區(qū)鈍性解剖分離拓展間隙，注意辨清和保護左側(cè)輸尿管，完整裸化暴露腸系膜下動脈根部，清除腸系膜下動脈其周圍的淋巴組織，根部結(jié)扎離斷，不保留左結(jié)腸動脈，向上繼續(xù)分離直至十二指腸屈氏韌帶附近，顯露腸系膜下靜脈，其根部結(jié)扎離斷，超聲刀切開乙狀結(jié)腸和直腸的外側(cè)腹膜，上至降結(jié)腸，下至盆底，進入直腸后間隙需注意保護兩側(cè)的腹下神經(jīng)，防止術(shù)后出現(xiàn)尿潴留和影響性功能，直腸解剖直至盆底的肛提肌平面，充分游離裸化乙狀結(jié)腸，在腹腔內(nèi)距腫瘤上緣 10 cm以上使用一次性腹腔鏡切割閉合器60 mm切斷乙狀結(jié)腸，近端乙狀結(jié)腸常規(guī)行腹膜外乙狀結(jié)腸造口。同時會陰組先用7#慕絲線縫合關(guān)閉肛門，距離肛門3 cm做一梭形切口，切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結(jié)節(jié)前方和臀大肌內(nèi)側(cè)分離，切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，切除圍繞直腸的部分肛提肌，與腹部手術(shù)組會合，完整切除直腸癌標本。會陰部創(chuàng)面徹底止血，骶前間隙留置橡膠引流管1根，逐層關(guān)閉會陰切口。關(guān)閉氣腹，CO2氣腹壓力調(diào)至9 mmHg，沖洗腹、盆腔，觀察創(chuàng)面徹底止血。（1）未行盆底腹膜關(guān)閉患者骶前引流管放置后不關(guān)閉盆底腹膜。（2）行盆底腹膜關(guān)閉患者使用3-0可吸收縫合線關(guān)閉盆底腹膜，縫線長度約 15 cm，針距約 1.0 cm，兩側(cè)距 0.5 cm，從膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩開始連續(xù)縫合盆底腹膜，注意縫合間距和張力不應(yīng)過大，不能遺留間隙或缺損。所有患者如骶前引流管無異常于術(shù)后第4～5天拔出，如骶前引流管有混濁滲液或膿液，行持續(xù)灌洗，預(yù)防骶前感染。

1.2.2 觀察指標 收集并分析患者年齡、性別、腫瘤分期、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后骶前感染、術(shù)后腸梗阻、放射性腸炎、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的情況。以門診和電話形式進行隨訪，隨訪標準：術(shù)后1年以內(nèi)，每3～6個月復(fù)查胸部、腹部增強CT和盆腔MRI、腸鏡、腫瘤標志物，術(shù)后 1～2年，每6個月復(fù)查胸部、腹部增強CT和盆腔MRI、腸鏡、腫瘤標志物。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、腫瘤分期、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后骶前感染、術(shù)后隨訪情況如下。

2.1兩組臨床資料比較96例患者根據(jù)年齡是否大于60歲分為兩組，兩組在年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者按性別比較，顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），按腫瘤TNM分期比較χ2=4.05，P=0.036，顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 96例腹腔鏡低位直腸癌Miles術(shù)患者的一般資料（例）

2.2兩組患者術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后骶前感染發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），說明關(guān)閉還是不關(guān)閉盆底腹膜本身在手術(shù)安全性和術(shù)后恢復(fù)情況方面并無顯著差異。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后2年隨訪結(jié)果情況比較隨訪標準：術(shù)后1年以內(nèi)，每3～6個月復(fù)查胸部、腹部增強CT和盆腔MRI、腸鏡、腫瘤標志物，術(shù)后1～2年，每6個月復(fù)查胸部、腹部增強CT和盆腔MRI、腸鏡、腫瘤標志物，隨訪截止時間為2019年6月。所有患者均得到隨訪，無隨訪缺失。

表2 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后2年的隨訪結(jié)果顯示未關(guān)閉盆底腹膜組出現(xiàn)9例腸梗阻，其中有3例出現(xiàn)盆底疝再次手術(shù)治療，4例因出現(xiàn)盆腔創(chuàng)面粘連性腸梗阻再次手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院，2例出現(xiàn)腸梗阻保守治療后好轉(zhuǎn)，而關(guān)閉盆底腹膜組僅出現(xiàn)1例腸梗阻，且保守治療好轉(zhuǎn)，顯示差異具有顯著性，有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.029（P＜0.05）。未關(guān)閉盆底腹膜組有18例患者因臨床分期在Ⅲ期和Ⅳ期接受術(shù)后放療，出現(xiàn)放射性小腸炎3例，其中1例出現(xiàn)放射性腸炎并腸穿孔再次手術(shù)治療，2例保守治療癥狀逐漸緩解，而關(guān)閉盆底腹膜組有36例術(shù)后接受放療，未出現(xiàn)放射性小腸炎（P=0.041），提示有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。 關(guān)閉盆底腹膜和未關(guān)閉盆底腹膜組兩組患者術(shù)后2年隨訪結(jié)果提示腫瘤復(fù)發(fā)分別為4/44、3/45，P=0.359，提示腹腔鏡直腸癌Miles手術(shù)是否關(guān)閉盆底腹膜對于術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后隨訪情況比較

3 討論

直腸癌是臨床發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤，其中低位直腸癌居多，早期可見大便性狀、排便習(xí)慣改變，便血、大便隱血試驗陽性，晚期表現(xiàn)下腹痛、腹脹、腹部不適、排便困難、消瘦等表現(xiàn)，不易引起重視，早期呈被誤診為痔瘡出血，故而大多患者就診時病情已進展，導(dǎo)致預(yù)后不佳，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響［4］。對于腫瘤下緣距離肛緣5 cm以內(nèi)的低位直腸癌患者，手術(shù)方式以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）為主，以往主要采用開腹，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)時間很長，不利于患者恢復(fù)［5］。近年來，腹腔鏡直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其手術(shù)的安全性、可行性、腫瘤根治性及遠期療效已得到前瞻性隨機對照研究結(jié)果的證實［6，7］。但由于腹腔鏡下行盆底腹膜縫合操作相對較困難，對腹腔鏡直腸癌的盆底腹膜是否必須關(guān)閉成為目前臨床醫(yī)師研究的熱點。

盆底腹膜關(guān)閉是直腸癌開腹手術(shù)的標準術(shù)式，但是對于腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)后是否關(guān)閉盆底腹膜，一直存在著爭議。持反對意見的學(xué)者認為，因為腹腔鏡下關(guān)閉盆底腹膜需要比較高的鏡下操作技巧，難度大、費時，關(guān)閉盆底腹膜，如關(guān)閉不嚴密則可能有腹膜裂孔疝的風(fēng)險，且并不能降低粘連性腸梗阻的發(fā)生率，同時增加了手術(shù)時間和住院時間［8］。持支持意見的學(xué)者認為腹膜是人體天然的屏障，直腸癌術(shù)后盆腔創(chuàng)面難免有滲出液，如引流不暢，殘存積液極易滋生細菌造成骶前感染，造成彌漫性腹膜炎，甚至出現(xiàn)敗血癥及膿血癥［9］。關(guān)閉的盆底腹膜與手術(shù)創(chuàng)面早期粘連，減少了繼發(fā)出血與感染的概率［10］。骶前感染取決于局部感染因素的去除、通暢的引流，最徹底、有效的引流措施才是治療骶前感染的關(guān)鍵［11］。亦有人報道選擇經(jīng)下腹部放置骶前引流管［12］，但是該研究中兩組患者放置骶前引流管后均未出現(xiàn)骶前感染，筆者認為，由于引流管出口位置太高且易被粘連的腸管壓迫而導(dǎo)致引流不暢，而筆者采用經(jīng)骶前引流，因引流管及戳孔留置于盆腔最低位，符合低位引流原則，能夠達到充分引流目的，同時因關(guān)閉了盆底腹膜，亦不會導(dǎo)致嚴重的腹腔感染，大大縮短了愈合時間，促進了術(shù)后康復(fù)。

還有持支持意見的學(xué)者認為，因盆腔是“漏斗”型結(jié)構(gòu)，上寬下窄，空間相對狹小，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后，由于失去了直腸及其系膜的填充和支持，盆腔呈“空洞”狀，且因直腸癌手術(shù)創(chuàng)面寬，如果不縫合切開的盆底腹膜，小腸很容易滑入盆底，出現(xiàn)盆底疝、腸梗阻［13，14］。 該研究顯示，96 例患者中選擇關(guān)閉盆底腹膜組術(shù)后2年的隨訪結(jié)果顯示，未關(guān)閉盆底腹膜組出現(xiàn)9例腸梗阻，其中有3例出現(xiàn)盆底疝再次手術(shù)治療，4例因出現(xiàn)盆腔創(chuàng)面粘連性腸梗阻再次手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院，2例出現(xiàn)腸梗阻保守治療后好轉(zhuǎn)，而關(guān)閉盆底腹膜組僅出現(xiàn)1例腸梗阻，且保守治療好轉(zhuǎn)，兩組比較有顯著差異 （P＜0.05），其結(jié)果支持關(guān)閉盆底腹膜可以減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生?；仡櫺苑治鲲@示，是否關(guān)閉盆底腹膜與年齡無相關(guān)性，但是兩組患者的性別比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），可能是因女性患者的子宮在行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后，盆腔空虛，即使不關(guān)閉盆底腹膜，但是子宮依靠重力作用自然而然地落入盆腔，間接地起到了關(guān)閉盆腹膜炎的作用，提示如對于女性且子宮未切除患者，亦可考慮不必強行關(guān)閉盆底腹膜。兩組患者的腫瘤pTNM分期比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.036，P＜0.05），其原因考慮腫瘤臨床分期越晚，清掃范圍越大、切除的腹膜可能越多，創(chuàng)面越廣，縫合可能就越難，特別是對于已行新輔助放化療的患者尤為困難。兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后骶前感染比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示是否關(guān)閉盆底腹膜在術(shù)后恢復(fù)情況方面并無顯著性差異，說明兩種處理辦法本身在手術(shù)質(zhì)量的控制上是安全有效的。因而有學(xué)者認為［15-17］，強行關(guān)閉盆底腹膜不宜選擇以下病例：（1）腫瘤（T3、T4）外侵側(cè)腹膜患者，切除時因盆腔腹膜缺損較大，不易縫合或縫合不嚴密的患者；（2）肥胖患者；（3）新輔助放療后的直腸癌手術(shù)患者。對于關(guān)閉盆底腹膜困難患者的研究仍然需進一步探討。

研究報道［18］，低位直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）將腹膜返折以下的直腸和乙狀結(jié)腸遠端切除，同時因切除較多盆腔臟器及具有支持作用的組織結(jié)構(gòu)，如不關(guān)閉盆底腹膜，則可使部分小腸不可避免地墜入盆腔中，術(shù)后放療會造成小腸損傷，出現(xiàn)放射性小腸炎，腸穿孔。該研究中未關(guān)閉盆底腹膜組有18例患者因臨床分期在Ⅲ期和Ⅳ期接受術(shù)后放療，出現(xiàn)放射性小腸炎3例，其中1例出現(xiàn)放射性腸炎并腸穿孔再次手術(shù)治療，2例保守治療癥狀逐漸緩解，而關(guān)閉盆底腹膜組有36例術(shù)后接受放療，未出現(xiàn)放射性小腸炎（P=0.041）。急性放射性小腸損傷多發(fā)生在放射治療期間，包括腹痛、腹瀉和惡心嘔吐、便血等，導(dǎo)致部分患者不得不暫停甚至終止治療，嚴重影響患者治療效果。如癥狀持續(xù)＞3個月，則遷延為慢性消化道損傷，其臨床特點包括病變呈多灶性且進行性加重，需再次或多次手術(shù)，長期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持相結(jié)合，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，因手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多，放射性腸炎引起腸梗阻、腸穿孔、腸瘺的治療更為棘手，需引起警惕［19］。

亦有學(xué)者認為關(guān)閉盆底腹膜前，為了減少腹膜縫合的張力而保留過多腹膜，可能增加腫瘤殘存的概率［20］。但是該研究提示，是否關(guān)閉盆底腹膜或切除多少腹膜對于腹腔鏡直腸癌Miles手術(shù)的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性，不會增加腫瘤的殘留和術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，關(guān)閉盆底腹膜聯(lián)合骶前引流可以明顯減少腹腔鏡直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)（Miles術(shù)）的術(shù)后腸梗阻和放射性腸炎的發(fā)生，如果條件允許，建議常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜和骶前引流，但是對于女性且子宮未切除、腫瘤pTNM臨床分期晚，或因清掃后創(chuàng)面廣、盆底腹膜彈性差而導(dǎo)致張力大而無法縫合，可考慮放棄關(guān)閉盆底腹膜。