全世明 王昱 徐佳 溫春泉

[關(guān)鍵詞]瘢痕畸形;耳廓;燒傷;整形修復(fù);中西醫(yī)結(jié)合治療

頭面頸部燒傷常常合并耳廓燒傷，嚴(yán)重?zé)齻筮z留耳廓瘢痕攣縮、殘耳、無(wú)耳等畸形，反復(fù)多次手術(shù)，給患者產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也帶來(lái)了沉重的精神心理負(fù)擔(dān)[1]。因此耳廓作為五官美容的重要內(nèi)容，其燒傷后瘢痕修復(fù)與整形相關(guān)手術(shù)日益成為耳科工作者必須面對(duì)的問(wèn)題。本次分析總結(jié)燒傷后耳廓瘢痕病例特點(diǎn)，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期提高燒傷后瘢痕整形修復(fù)的效果，并對(duì)耳廓燒傷預(yù)防工作及臨床工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：對(duì)2008年1月-2017年12月收治的165例耳廓燒傷后瘢痕形成的住院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。包括年齡、性別、致傷原因、燒傷程度及分類、瘢痕形成時(shí)間、手術(shù)方式、愈合情況等?；颊吣挲g15～78歲;男性107例，女性58例;燒傷后耳廓瘢痕畸形就診時(shí)間：燒傷后6個(gè)月～1年以內(nèi)115例，1～2年以內(nèi)34例，2～5年以內(nèi)12例，大于5年4例;致傷原因包括：火焰燒傷106例，沸液燙32例，化學(xué)燒傷14例，電弧燒傷13例。

1.2 手術(shù)方案：結(jié)合患者耳周組織缺損的程度、部位、局部可用的皮膚軟組織、患者的年齡、性別、個(gè)體需求及期望值、全身狀況等多方面因素，為患者制定適宜的個(gè)體化的手術(shù)方案。包括局部瘢痕切除術(shù)、瘢痕切除+植皮術(shù)、瘢痕切除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、耳垂成形術(shù)、耳廓成形等，手術(shù)過(guò)程中操作輕柔，避免周圍組織損傷，徹底止血，合理設(shè)計(jì)切口形狀，切口盡量進(jìn)行無(wú)張力縫合。瘢痕切除縫合術(shù)：將局部過(guò)度增生瘢痕組織給予切除，如無(wú)過(guò)多組織缺損，可行切口兩側(cè)適度游離，給予切口直接無(wú)張力縫合。瘢痕切除植皮術(shù)：將過(guò)度增生瘢痕組織切除后，如有較多皮膚軟組織缺損，切口處無(wú)法直接縫合，且無(wú)重要組織外露時(shí)，瘢痕切除后創(chuàng)面可予以中厚皮片植皮修復(fù)。瘢痕切除，局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)：瘢痕組織切除后，組織缺損較多，深部重要組織結(jié)構(gòu)外露，或預(yù)計(jì)植皮后極易再次發(fā)生瘢痕增生攣縮情況時(shí)，可使用皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行組織缺損修復(fù)，供瓣區(qū)可給予植皮修復(fù)。并根據(jù)瘢痕形狀，部位及大小等情況，靈活使用“Z”字成形術(shù)，“V-Y”成形術(shù)等術(shù)式給予耳垂及耳廓成形。

1.3 術(shù)后綜合治療：術(shù)后均給予靜點(diǎn)廣譜抗生素，定期觀察創(chuàng)面愈合情況，局部換藥、微波等康復(fù)理療、對(duì)癥及支持治療。待創(chuàng)面愈合后，手術(shù)切口處外用抗瘢痕藥物積雪苷軟膏，每日3次，并外用自粘性硅凝膠敷料貼于術(shù)區(qū)部位，防止術(shù)區(qū)瘢痕增生。患處外用積雪苷霜軟膏，預(yù)防減少縫合處再次瘢痕形成。

1.4 術(shù)后隨訪觀察：從瘢痕的治愈情況、耳廓完整性、耳廓位置、耳廓形態(tài)、耳廓顏色、耳廓大小、耳顱角和對(duì)側(cè)的一致性、術(shù)后再次瘢痕增生情況、患者滿意度等幾個(gè)方面，評(píng)估總體手術(shù)效果。

2 結(jié)果

術(shù)后患者隨訪觀察6個(gè)月～2年，經(jīng)手術(shù)修復(fù)后所有皮瓣均成活;耳廓位置正常，耳廓形態(tài)及顏色基本正常，耳顱角基本恢復(fù);耳輪、耳甲腔、耳屏、耳垂等主要結(jié)構(gòu)部分恢復(fù)可辨認(rèn)。9例患者遺留輕度色素沉著，經(jīng)對(duì)癥處理，色素沉著改善;14例患者出現(xiàn)部分縫線處輕微瘢痕或瘢痕條索，局部應(yīng)用抑制瘢痕藥物，瘢痕改善?？傮w病例均療效滿意。典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 手術(shù)方案設(shè)計(jì)個(gè)體化：耳廓處軟組織菲薄，早期給予及時(shí)合理的治療，可以防止燒傷創(chuàng)面的加深，避免創(chuàng)面發(fā)生感染，從而避免或減輕局部瘢痕的形成。耳廓燒傷的早期治療目的在于及時(shí)防止皮膚軟組織部分厚度的燒傷轉(zhuǎn)變?yōu)槿穸鹊臒齻?。而瘢痕形成的后期，治療主要圍繞瘢痕處理與耳廓整形。這就迫使臨床醫(yī)生們探索各種方法對(duì)耳廓瘢痕畸形進(jìn)行美學(xué)重建[2]。

一個(gè)成功的具有令人滿意的美學(xué)效果的耳廓整形修復(fù)手術(shù)，在很大程度上取決于確保修復(fù)組織成活的局部功能化的血管供應(yīng)數(shù)量和修復(fù)整形部位的皮膚軟組織張力的降低。所以術(shù)前精確的測(cè)量和設(shè)計(jì)對(duì)手術(shù)的成功及術(shù)后效果是至關(guān)重要的[3]。在本組部分病例中，選取耳后矩形皮瓣推進(jìn)法修復(fù)或顳淺筋膜包埋耳廓支架并在筋膜外植皮的方法修復(fù)耳廓缺損，術(shù)后雖然早期耳廓肥厚，形態(tài)不佳，但之后耳廓外形逐漸改善，基本可以接近正常的厚度及形態(tài)。依據(jù)瘢痕切除后耳廓缺損的部位、范圍，手術(shù)設(shè)計(jì)可利用正常的耳后皮瓣、植皮、頸闊肌肌皮瓣、帶蒂或吻合血管的游離顳筋膜瓣的表面再移植皮片、吻合血管的游離前臂筋膜瓣移植皮片等方法進(jìn)行修復(fù)，但在選用時(shí)，應(yīng)根據(jù)美學(xué)的原則，優(yōu)先就近取材，使修復(fù)后耳廓外觀更接近健側(cè)。只有在局部沒(méi)有可利用的皮瓣時(shí)，才可考慮應(yīng)用較遠(yuǎn)位的肌皮瓣或顳筋膜瓣[4]。因此耳鼻喉科、燒傷科、整形外科醫(yī)生應(yīng)充分結(jié)合患者耳周組織缺損的程度、缺損的部位、局部可用的皮膚軟組織材料、醫(yī)師的個(gè)人偏好、患者的年齡、性別、個(gè)體需求及期望值、全身狀況等多方面因素，為患者制定適宜的個(gè)體化的手術(shù)方案[5-9]。

3.2 皮瓣的選擇：本組收治的燒傷后耳廓畸形病例中，修復(fù)多數(shù)靠耳廓自身或耳周局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面來(lái)完成。燒傷瘢痕松解后，其創(chuàng)面修復(fù)遵循相似性原則：覆蓋創(chuàng)面的皮膚組織與創(chuàng)面周圍皮膚組織的色澤、質(zhì)地、厚度等盡可能接近[10]。因此，創(chuàng)面修復(fù)首選局部皮瓣，其次依次為鄰位皮瓣、游離皮瓣。

3.2.1 局部皮瓣：對(duì)于耳廓周圍范圍較小的瘢痕、條索狀瘢痕、蹼狀瘢痕、切除后不能直接縫合的瘢痕，如局部有理想供區(qū)，且皮瓣轉(zhuǎn)移后不會(huì)造成繼發(fā)畸形，可考慮采用各種局部皮瓣修復(fù)，如“Z”字成形術(shù)，如圖2病例。當(dāng)耳廓局部可利用的正常皮膚有限時(shí)，采用局部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[11]。

3.2.2 鄰位皮瓣：耳廓周圍可利用的正常皮膚不足以使用擴(kuò)張器時(shí)，可使用帶蒂鄰位皮瓣，必要時(shí)可使用擴(kuò)張器進(jìn)行皮瓣擴(kuò)張[9]。如頸部擴(kuò)張后皮瓣、鎖骨上擴(kuò)張后皮瓣、額部擴(kuò)張后皮瓣、擴(kuò)張后游離皮瓣等。這些部位擴(kuò)張后皮瓣薄，外觀良好，與耳廓頭面頸部皮膚更加匹配;可提供的皮瓣面積更大，修復(fù)的范圍更大，供瓣區(qū)一般均可直接縫合，且供區(qū)損傷小;皮瓣穿支血管位置相對(duì)恒定，成活率較高。但缺點(diǎn)是這些皮瓣由于蒂部旋轉(zhuǎn)位置受限制，及該類手術(shù)需要2次或3次甚至多次才能完成[12]。

3.2.3 游離皮瓣：局部或鄰近組織遭破壞不能形成皮瓣時(shí)，可采用游離皮瓣修復(fù)。如常用的前臂橈側(cè)游離皮瓣[13]。以滑車上血管為蒂或以顳淺血管為蒂的額部、頭頂部擴(kuò)張后皮瓣，此皮瓣質(zhì)地、外觀、厚薄均最接近于面頸部皮膚，修復(fù)耳、鼻、面部缺損效果最佳。優(yōu)點(diǎn)是一次完成，無(wú)需分次手術(shù)，缺點(diǎn)是常需要吻合血管、手術(shù)費(fèi)時(shí)，當(dāng)血供出現(xiàn)問(wèn)題可能導(dǎo)致皮瓣壞死。

3.3 術(shù)后創(chuàng)面處理及綜合治療：廣譜抗生素使用，預(yù)防感染。觀察耳廓情況，皮瓣或皮片顏色、縫線情況、有無(wú)濕滲及出血，滲出及血痂要及時(shí)清理，避免成為細(xì)菌培養(yǎng)基。臥床體位時(shí)，避免耳廓及皮瓣受壓變形，血液循環(huán)不暢。游離皮瓣顯微血管吻合的病例可酌情使用抗凝藥物如肝素，以及改善微循環(huán)藥物，如前列地爾等。結(jié)合局部微波等物理治療、高壓氧綜合治療，均有助于耳廓及皮瓣加速血液循環(huán)、微血管再生、加快創(chuàng)面愈合[14]。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療：外科手術(shù)是治療瘢痕增生攣縮畸形的重要方面，當(dāng)然術(shù)后康復(fù)治療也是特別重要的方面，只有兼顧兩方面的治療，才能使瘢痕畸形的整復(fù)獲得最佳的功能康復(fù)和外形改善。中醫(yī)治療瘢痕具有較為久遠(yuǎn)的歷史，經(jīng)驗(yàn)較為豐富。目前中醫(yī)認(rèn)為，瘢痕多由于先天因素、金刀所傷、水火燙傷，殘余毒素使得外邪侵入肌膚，因此中醫(yī)治療較為重視局部與整體密切聯(lián)系。中草藥傘形植物積雪草中的成分主要有積雪草苷、羥基積雪草苷、積雪草酸、羥基積雪草酸等。積雪苷霜軟膏中的主要成分為積雪苷，積雪苷能夠有效抑制合成膠原纖維，促進(jìn)增生結(jié)締組織轉(zhuǎn)化吸收[15]。此外積雪苷屬于新型抗瘢痕類藥物，可適用于各部位。燒傷后耳廓瘢痕增生患者術(shù)后采用外涂積雪苷軟膏治療，可有效控制瘢痕組織的生成，減輕色素沉著。提示針對(duì)燒傷后耳廓瘢痕，可以考慮中西醫(yī)結(jié)合治療，這為治療燒傷后耳廓瘢痕提供了新的思路。

在耳廓燒傷瘢痕形成的修復(fù)整形過(guò)程中，必須樹立整形外科的微創(chuàng)技術(shù)理念與美學(xué)原則，致力于完整性、對(duì)稱性、醫(yī)學(xué)美學(xué)基礎(chǔ)上的解剖與功能重建[16-17]。此外，燒傷創(chuàng)面早期的正確處理、依損傷程度設(shè)計(jì)合理的手術(shù)修復(fù)方案、預(yù)防和控制感染、嚴(yán)格無(wú)菌操作及換藥、中西醫(yī)結(jié)合等綜合治療是提高耳廓燒傷瘢痕治愈率的關(guān)鍵。