周盼盼，喬占瑞，賈文魁

(山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024)

心因性失眠指由冠心病造成的睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足。目前，隨著我國老齡化進程的加劇，冠心病的發(fā)病率及死亡率逐步上升。據(jù)報道，我國2013年冠心病死亡總?cè)藬?shù)為139.4萬，較1990年冠心病死亡人數(shù)增加了90%[1]。研究表明，60～70歲冠心病住院患者中失眠發(fā)生率為69%[2]，冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后患者失眠率高達89.9%[3]。

賈文魁教授為山西省名中醫(yī)，山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事臨床及教學(xué)工作30余載，擅治內(nèi)科諸疾，尤其在治療失眠方面具有獨到經(jīng)驗。筆者有幸跟隨賈文魁教授學(xué)習(xí)，獲益良多。現(xiàn)總結(jié)賈文魁教授治療心因性失眠臨證經(jīng)驗，以供同道參考。

1 病因病機

冠心病的主要病理基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化的主要影響因素是血管內(nèi)皮功能受損。研究表明，血管內(nèi)皮受損與失眠有關(guān)[4]。冠心病胸痹、胸痛等癥狀常于夜間發(fā)作，是影響睡眠的原因之一。冠心病患者對疾病的恐懼、長期服藥造成的心理壓力和經(jīng)濟壓力及家屬關(guān)心不足等也是影響睡眠的原因。失眠可引起交感神經(jīng)激活、下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進，導(dǎo)致兒茶酚胺、腎素、血管緊張素Ⅱ等升高及胰島素抵抗，均可加重冠狀動脈粥樣硬化[5-7]；失眠會減少褪黑素的分泌，易致心律失常，影響冠心病的治療[8]?？梢姽谛牟∨c失眠二者相互影響，惡性循環(huán)。心因性失眠的病因為冠心病，久病不寐，如《素問·病能》言：“人有臥而有所不安者，何也?岐伯曰：臟有所傷，及精有所之寄則安。故人不能懸其病也?！惫谛牟』颊叨酁槔险?，其氣血虛，《醫(yī)效秘傳·不得眠》中曰：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠，心主血，大下后則陰氣弱，故不眠?！惫谛牟〔〕涕L，常影響其情志?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸吧癜矂t寐，神不安則不寐?！薄胺踩艘詣诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。”病機多為營衛(wèi)不和，陽不入陰，如《靈樞·寒熱病》曰：“入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！惫谛牟僦嗅t(yī)“胸痹”范疇，失眠為中醫(yī)之“不寐”，二者都屬于心系疾病，息息相關(guān)。

2 臨證經(jīng)驗

賈文魁教授認為心因性失眠多屬于虛實夾雜，其治療時常將辨病與辨證相結(jié)合。心因性失眠辨證多屬于瘀，與西醫(yī)認為的冠心病之本為血管狹窄不謀而合，治療時常行氣活血化瘀。辨病則常需結(jié)合多方面內(nèi)容，如冠心病患者多為老年人，老年患者氣血衰，肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不懼；冠心病病程長，傷其臟腑，臟腑虛，營衛(wèi)不和致不寐；冠心病PCI術(shù)屬中醫(yī)的金刃傷，傷其氣血使陰陽失調(diào)而致失眠；冠心病癥狀及產(chǎn)生的焦慮情緒易傷心氣，心之蘊痛致臥而不安。故辨病多屬虛證，治療常補益氣血、寧心安神。病證不可分割，冠心病與失眠同屬心系疾病，現(xiàn)冠心病為因，失眠為果，冠心病為本，失眠為標(biāo)，故治療心因性失眠需病證結(jié)合，標(biāo)本兼治。

3 驗案舉隅

3.1 冠心病PCI術(shù)后失眠 患者，男，74歲，2016年4月21日初診。主訴：夜眠欠佳半年，伴陣發(fā)心悸?？滔掳Y：夜眠欠佳半年，陣發(fā)心悸，便秘，小便正常，唇暗。舌暗紅，苔白，脈弦略澀。既往史：冠心病病史、PCI術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后、房撲病史、高血壓病史。過敏史：無食物、藥物過敏史。診斷：失眠(氣虛血瘀證)。治法：益氣養(yǎng)心，行氣活血，溫陽通痹。藥物組成：西洋參10 g，丹參24 g，生黃芪12 g，黃精9 g，郁金9 g，降香4 g，琥珀6 g，砂仁12 g(后下)，薤白10 g，瓜蔞18 g，法半夏9 g，枳殼10 g，柴胡10 g，黃芩片10 g，炙甘草4 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2016年4月28日二診：患者睡眠改善，大便通暢，心悸、胸悶減輕。舌暗紅，輕度齒痕，苔白，脈弦澀。上方加茯神18 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2016年5月5日三診：患者證情穩(wěn)定，未訴不適。舌正紅，苔白，脈弦澀；血壓：130/70 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。上方丹參改為30 g，降香改為6 g，枳殼改為12 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。

按語：患者訴夜眠欠佳半年，伴陣發(fā)心悸，唇暗，舌暗紅，苔白，脈弦略澀，結(jié)合舌脈辨證為氣滯血瘀。《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”患者為老年男性，氣血衰。冠心病后行PCI術(shù)，傷其血脈，致使心氣虛，“心者，營衛(wèi)之本”，故患者屬于氣血虛與血瘀互結(jié)，陰氣虛則陽不入陰而致失眠。賈文魁教授以益氣養(yǎng)心、行氣活血為治則。其中黃芪補氣；西洋參、黃精補氣養(yǎng)陰；丹參、降香、郁金行氣活血化瘀；琥珀鎮(zhèn)驚安神，活血散瘀；瓜蔞、薤白、半夏、砂仁燥濕化痰，通陽散結(jié)；枳殼、柴胡理氣開胸，佐黃芩清熱；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)心、行氣活血之效。二診時，患者睡眠改善，加茯神寧心安神，鞏固療效。三診時，患者證情穩(wěn)定，脈象弦澀，繼續(xù)將丹參、降香、枳殼加量，鞏固益氣養(yǎng)心、行氣活血之效。

3.2 冠心病合并心律失常失眠 患者，女，58歲，2017年10月19日初診。主訴：近1周睡眠差，伴胸悶、心悸?？滔掳Y：患者近日睡眠差，伴胸悶，心悸時作，二便正常。舌尖紅，舌體偏暗，苔白，雙關(guān)脈略弦。既往史：既往有冠心病病史2年，高血壓病史2年，甲狀腺實性結(jié)節(jié)，肝病史(具體不詳)。過敏史：青霉素過敏。心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性期前收縮、房性期前收縮，陣發(fā)性房性心動過速。甲狀腺功能檢測未見明顯異常。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)53.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)40.5 U/L。血脂：三酰甘油(TG)3.69 mmol/L，血糖(GLU)7.28 mmol/L。診斷：失眠(痰瘀互阻證)。處方：法半夏12 g，夏枯草12 g，龍骨30 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，炒白芍12 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，茯神18 g，麩炒白術(shù)10 g，合歡花18 g，八月札10 g，薤白12 g，瓜蔞15 g，丹參20 g，郁金9 g，炙甘草9 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2017年10月24日二診：患者訴睡眠明顯改善，勞力則心悸。舌紅，苔白，脈左略弦，右緩。上方丹參改為30 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2017年10月31日三診：電話回訪患者證情穩(wěn)定，未訴特殊不適。

按語：患者舌尖紅，舌體偏暗，苔白，雙關(guān)脈略弦，分析患者為痰瘀互阻證?！吨T病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠?！备沃鞑匮?，其體屬陰，“消渴”屬于氣陰虛病證，結(jié)合患者既往患有高血壓、肝病、糖耐量受損、甲狀腺結(jié)節(jié)，正所謂臟腑尚虛，榮衛(wèi)不和。故患者屬于痰瘀互阻，氣陰兩虛，虛實夾雜，陰不和陽所致的失眠。賈文魁教授以法半夏、夏枯草、薤白、瓜蔞清熱燥濕，化痰散結(jié)；柴胡、白術(shù)疏肝理氣，健脾燥濕；丹參、郁金、八月札活血化瘀；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰；龍骨、牡蠣、合歡花、茯神重鎮(zhèn)安神寧心；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏化痰祛瘀、養(yǎng)血安神之效。二診時患者睡眠明顯改善，勞力則心悸，舌紅，苔白，脈左略弦，右緩，仍有心悸，血脈仍有痹阻，故將丹參改為30 g，以加強活血祛瘀、除煩安神之效。

3.3 冠心病心絞痛失眠 患者，男，48歲，2013年10月24日初診。主訴：近半個月睡眠差?；颊甙雮€月前親人逝世，后睡眠差，伴胸痛、心悸，乏力，便秘，小便正常，面暗。舌淡紅，不胖、齒痕明顯，苔白膩，脈沉。既往史：既往冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病史5年。過敏史：無食物、藥物過敏史。診斷：失眠(痰濁阻絡(luò)證)。藥物組成：法半夏12 g，陳皮12 g，茯神30 g，炙遠志12 g，丹參15 g，郁金9 g，石菖蒲12 g，麩炒白術(shù)12 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g，龍骨30 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，桂枝9 g，炙甘草9 g，生姜4片。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2013年10月31日二診：患者藥后大便通，眠好，心悸減，仍乏力。舌淡紅，不胖、齒痕明顯，苔白略膩，脈沉。上方加黨參片30 g，五味子9 g，炙黃芪60 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2013年11月7日三診：患者病情穩(wěn)定，無訴特殊不適，舌淡紅，齒痕，苔白厚膩，脈沉細無力。上方黨參片改為45 g，加干姜10 g，加強溫陽之效，鞏固療效。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。

按語：患者訴失眠半個月余，伴胸痹、心悸、乏力，便秘，舌齒痕明顯，苔白膩，脈沉，結(jié)合癥狀及舌脈可知患者為濕滯痰阻證。隋·巢元方在《諸病源候論》中言：“思慮煩多則操損心，心虛故邪乘之……蘊蘊而痛，是謂之心痛?！被颊咚紤]親人損心，心氣虛。故患者為氣虛與濕滯痰阻證相結(jié)合，心氣虛不能入于陰則夜不寐。賈文魁教授以半夏、陳皮、白術(shù)理氣健脾，燥濕化痰；茯神、遠志、石菖蒲化痰開竅，寧心安神；丹參、郁金活血化瘀安神；合歡皮、首烏藤養(yǎng)血活血安神；桂枝溫通經(jīng)脈；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏化痰通絡(luò)安神之效。二診時患者藥后大便通，眠好轉(zhuǎn)，心悸減，仍乏力，舌淡紅，不胖、齒痕明顯，苔白略膩，脈沉。考慮患者心陽不足，上方加黨參片30 g，五味子9 g，炙黃芪60 g，以補氣，改善患者心悸、乏力癥狀。三診時患者證情穩(wěn)定，未訴特殊不適，舌淡紅，齒痕，苔白厚膩，脈沉細無力。結(jié)合患者舌脈，將上方黨參改為45 g，加干姜10 g，加強補氣溫陽之效，助陽化氣，鞏固療效。

4 小結(jié)

心因性失眠辨證多屬實證，而辨病多為虛證。賈文魁教授認為治療應(yīng)“虛則補之，實則瀉之”，通其血脈，主其神明，“心主血脈，心主神明”正常，則陰陽調(diào)和，寤寐正常。