解瑞麗,鄭彥強(qiáng)

(1.山西省生態(tài)環(huán)境研究中心,山西 太原 030009;2.中國船級社質(zhì)量認(rèn)證公司 山西分公司,山西 太原 030012)

2003 年非典爆發(fā)后,我國相繼出臺(tái)了《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)法規(guī),醫(yī)療廢物管理從無到有,從粗放到精細(xì),逐步完善,不斷規(guī)范,取得了顯著成就。隨著醫(yī)療廢物產(chǎn)生量的日益劇增及環(huán)保要求的不斷提高,醫(yī)療廢物管理存在的問題逐漸凸顯,非法買賣、處置醫(yī)療廢物的違法行為仍時(shí)有發(fā)生。 近來新型冠狀病毒疫情爆發(fā),導(dǎo)致各地醫(yī)療廢物量陡增,處置設(shè)施緊缺,進(jìn)一步暴露了醫(yī)療廢物管理的不足。 筆者結(jié)合我國醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀,分析醫(yī)療廢物全過程管理存在的問題,針對性地提出對策建議,以期為完善醫(yī)療廢物管理機(jī)制提升監(jiān)管水平提供借鑒。

1 醫(yī)療廢物管理存在的問題

1.1 管理制度體系有待完善

1.1.1 管控范圍不全面

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的普及和人口趨向老齡化,老年人、術(shù)后出院人員、慢性病患者及孕婦等群體的家庭護(hù)理需求增大,家庭病床數(shù)量顯著增加,導(dǎo)致家庭醫(yī)療廢物量顯著上升[1]。 然而目前《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定的醫(yī)療廢物僅指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的廢物,家庭醫(yī)療廢物尚未列入管控范圍。

此外,近年來我國動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模不斷擴(kuò)大,由此帶來的醫(yī)療廢物總量不容小覷[2]。雖然《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定處理醫(yī)療廢物,但缺乏配套管理制度,動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物集中處置工作推進(jìn)較慢,目前僅北京、重慶、太原、鄭州等少數(shù)地區(qū)啟動(dòng)了動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理。

1.1.2 全流程管理規(guī)范不健全

目前,我國已出臺(tái)了《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及一系列配套法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)醫(yī)療廢物收集處置工作的開展。 但醫(yī)療廢物產(chǎn)生、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存、處置各個(gè)環(huán)節(jié),皆不同程度地存在管理規(guī)范缺乏或不明確、不科學(xué)等問題,具體表現(xiàn)在:(1)缺乏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療廢物的實(shí)施細(xì)則,各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體管理要求千差萬別;(2)《國家危險(xiǎn)廢物名錄》與《醫(yī)療廢物分類目錄》對醫(yī)療廢物的分類不一致,部分分類不盡合理,如配置藥物所用的玻璃制容器安瓿、試管等被盲目歸入損傷性廢物,大量容易處理的一次性衛(wèi)生用品統(tǒng)一被歸入感染性廢物,加重了處置壓力;(3)各類醫(yī)療廢物包裝袋均要求為黃色,僅通過在包裝袋上加注字樣區(qū)別,外觀類同易造成不同類別醫(yī)療廢物混合收集;(4)醫(yī)療廢物貯存條件、運(yùn)輸路線等要求不明確,易增大醫(yī)療廢物流失風(fēng)險(xiǎn);(5)沒有建立與醫(yī)療廢物分類相對應(yīng)的處置技術(shù)規(guī)范,造成處置效率低,二次污染嚴(yán)重;(6)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)文件大多集中在2002—2006 年發(fā)布,部分要求已與當(dāng)前工作需求不相適應(yīng),亟需修訂完善[3-5]。

1.1.3 處置費(fèi)用機(jī)制不完善

1.1.3.1 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

我國尚未制定統(tǒng)一的醫(yī)療廢物處置收費(fèi)制度,各地僅通過管理辦法及通知、批復(fù)等規(guī)范醫(yī)療廢物處置收費(fèi)行為。 計(jì)費(fèi)方式主要分為按重量、按床位數(shù)及兩者相結(jié)合三種模式。 由于床位使用率及疾病類型的不同,按床位數(shù)收費(fèi)易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納的處置費(fèi)與實(shí)際處置成本不匹配。 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更是存在巨大差異,如按床位計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從1.1～2.8 元/(床·d)不等,按重量計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從2 ～5元/kg 不等[6]。

1.1.3.2 費(fèi)用承擔(dān)主體不明

《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照規(guī)定支付的醫(yī)療廢物處置費(fèi)用可以納入醫(yī)療成本,但缺乏配套制度。 這也導(dǎo)致各地醫(yī)療廢物處置費(fèi)用承擔(dān)主體不同,如廣東、麗水等地規(guī)定可通過收取醫(yī)療廢物處置費(fèi)或調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方式由患者實(shí)際承擔(dān);深圳、張家口等地規(guī)定由醫(yī)院承擔(dān),不得以任何名義向患者收取;遵義等地規(guī)定可由醫(yī)院和患者共同分擔(dān)[6]。

1.1.3.3 經(jīng)費(fèi)來源單一,應(yīng)急資金儲(chǔ)備欠缺

我國絕大部分醫(yī)療廢物處置設(shè)施由政府投資建設(shè),社會(huì)資本引入不足。 此外,缺乏醫(yī)療廢物處置應(yīng)急資金儲(chǔ)備,當(dāng)重大自然災(zāi)害或傳染病爆發(fā)時(shí),醫(yī)療廢物大幅增加,加上交通阻斷、設(shè)施缺位等因素影響,很難保障醫(yī)療廢物處置的專業(yè)性。

1.1.4 回收利用制度缺失

部分醫(yī)療廢物如一次性注射器、輸液器等,在經(jīng)適當(dāng)無害化處理后可轉(zhuǎn)化為再生資源。 目前,我國醫(yī)療廢物利用剛剛引起重視,近期十部委聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)廢棄物綜合治理工作方案》強(qiáng)調(diào)要做好輸液瓶(袋)回收利用,但相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)仍不完善,《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》甚至對醫(yī)療廢物回收利用只字未提[7]。

1.2 監(jiān)管職責(zé)不清,力度不足

1.2.1 主管部門監(jiān)管責(zé)任不明確

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》,衛(wèi)生和生態(tài)環(huán)境部門分別負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療廢物處置過程中的疾病防治、人員衛(wèi)生防護(hù)以及環(huán)境污染防治工作。 但這三項(xiàng)看似不同的工作,實(shí)際卻相互交叉、相互影響,難以明確區(qū)分,導(dǎo)致各部門具體分工不明確,相互推諉,形成監(jiān)管漏區(qū)[8]。 目前衛(wèi)生部門主要負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,生態(tài)環(huán)境部門主要負(fù)責(zé)處置單位監(jiān)管,缺少溝通協(xié)作,導(dǎo)致醫(yī)療廢物收集和處置管理脫節(jié),無法形成監(jiān)管合力[9]。

1.2.2 監(jiān)管力度不足

一方面,衛(wèi)生和環(huán)境保護(hù)主管部門監(jiān)督執(zhí)法任務(wù)繁重,加上基層部門對專業(yè)技術(shù)人才缺乏吸引力,導(dǎo)致監(jiān)督執(zhí)法人員嚴(yán)重不足,對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和處置單位的監(jiān)督檢查頻次低[10]。 另一方面,部分檢查會(huì)事先通知、走過場,且發(fā)現(xiàn)問題大多批評教育,處罰力度小,很難形成對違法行為的有效震懾[4,11]。

1.2.3 監(jiān)管方式單一

內(nèi)部監(jiān)督方面,以衛(wèi)生、環(huán)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和處置單位的單向行政監(jiān)督為主,缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任追究機(jī)制、處置單位行業(yè)自律機(jī)制和對衛(wèi)生、環(huán)保部門的反向監(jiān)督機(jī)制。 外部監(jiān)督方面,沒有充分發(fā)揮協(xié)會(huì)、公益機(jī)構(gòu)及社會(huì)公眾的監(jiān)督作用,公眾遇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處置單位違規(guī)操作時(shí),普遍不能識別或不聞不問。 此外,監(jiān)管手段也比較單一,尚未充分利用網(wǎng)絡(luò)跟蹤等信息化、高科技監(jiān)管技術(shù),不利于監(jiān)管工作高效開展。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類收集水平亟需提升

1.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度不健全,組織管理不到位

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的醫(yī)療廢物管理措施和應(yīng)急方案。 即使已經(jīng)建立醫(yī)療廢物管理制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu),大多參照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)進(jìn)行簡單修改,未結(jié)合本單位實(shí)際,缺乏行之有效的內(nèi)部組織管理和監(jiān)督機(jī)制,導(dǎo)致部門職責(zé)不清,可操作性不足,各項(xiàng)制度不能有效落實(shí),形同虛設(shè)。

1.3.2 醫(yī)療廢物分類收集不規(guī)范

醫(yī)療廢物分類不規(guī)范。 醫(yī)療廢物和生活垃圾混裝現(xiàn)象突出,一次性醫(yī)療用品外包裝、患者家屬的剩菜剩飯等混入醫(yī)療廢物,或使用后的棉簽、紗布等醫(yī)療廢物混入生活垃圾處理[12],且部分醫(yī)護(hù)人員對不同種類醫(yī)療廢物分類不規(guī)范[11]。

醫(yī)療廢物收集包裝不規(guī)范現(xiàn)象突出。 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的包裝容器不符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》,使用強(qiáng)度小、易破損的普通黃色垃圾袋盛裝醫(yī)療廢物,使用紙盒或塑料袋替代利器盒盛裝損傷性廢物;分類收集設(shè)施放置位置不合理,標(biāo)識不清晰,包裝袋或利器盒裝載超標(biāo),封口不嚴(yán)密,極易造成醫(yī)療廢物混裝或遺撒[13]。

醫(yī)療廢物分類收集不規(guī)范的主要原因是參與醫(yī)療廢物收集的大多為各科室經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)習(xí)生以及流動(dòng)性較大、專業(yè)度低的保潔人員和患者家屬,加上醫(yī)院培訓(xùn)宣傳不到位、不及時(shí),導(dǎo)致相關(guān)人員認(rèn)識不足[14]。

1.3.3 偏遠(yuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平有待提升

鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多地處偏遠(yuǎn),交通不便,分散度高,醫(yī)療廢物集中處置極具挑戰(zhàn);加上缺乏經(jīng)費(fèi)支持,認(rèn)識不足,多數(shù)小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是以營利為目的的私人診所存在私下自行處置、隨意亂扔等情況[15]。 雖然《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定,不具有集中處置醫(yī)療廢物條件的農(nóng)村可自行焚燒或填埋醫(yī)療廢物,但我國農(nóng)村地區(qū)普遍經(jīng)濟(jì)落后,基本無法投建規(guī)范科學(xué)的醫(yī)療廢物填埋或焚燒設(shè)施[4]。 近年來,部分地區(qū)開始布局建設(shè)以中轉(zhuǎn)站為中心輻射周邊的醫(yī)療廢物回收網(wǎng)絡(luò),推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物集中處置,但中轉(zhuǎn)站數(shù)量和布局仍不盡科學(xué)[16]。

我國不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),推進(jìn)分級診療制度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)保差異化支付等配套政策,使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作重心下移,未來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物產(chǎn)生量將迅速增多,合理處置問題亟待解決[17]。

1.4 醫(yī)療廢物處置能力無法滿足發(fā)展需求

1.4.1 醫(yī)療廢物處置能力不足

生態(tài)環(huán)境部披露,目前全國醫(yī)療廢物處置設(shè)施平均運(yùn)行負(fù)荷率為50%左右,但分布不平衡,部分地區(qū)處置設(shè)施持續(xù)超負(fù)荷或接近滿負(fù)荷運(yùn)行,個(gè)別地市沒有處置設(shè)施,依靠周邊地市處置。一般一個(gè)地市僅有1 座醫(yī)療廢物處置中心,無法實(shí)現(xiàn)對管轄范圍內(nèi)幾千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物的及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)頻次普遍達(dá)不到2%d%1 次的要求,鄉(xiāng)村衛(wèi)生所轉(zhuǎn)運(yùn)周期甚至在7%d 以上;一旦處置設(shè)施停擺,更是會(huì)造成醫(yī)療廢物大量積壓[14]。 醫(yī)療廢物處置能力不足造成市場壟斷現(xiàn)象明顯,存在處置價(jià)格飆升、服務(wù)質(zhì)量差等問題。

1.4.2 醫(yī)療廢物處置設(shè)施運(yùn)行不規(guī)范

醫(yī)療廢物處置日常管理不到位,運(yùn)行存在諸多問題,如部分處置設(shè)施陳舊,技術(shù)落后,無法保證穩(wěn)定運(yùn)行;環(huán)保設(shè)施不到位,煙氣超標(biāo)排放,異味明顯以及超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);未按要求建設(shè)規(guī)范的暫存場所,超核準(zhǔn)量接納醫(yī)療廢物導(dǎo)致積壓;未將高溫蒸汽滅菌后的垃圾送至符合要求的填埋場或焚燒廠處置,甚至將滅菌后的含鐵制品變賣等[18]。

1.4.3 處置技術(shù)與源頭分類不能有效銜接

《醫(yī)療廢物分類目錄》要求對醫(yī)療廢物分類收集,但未建立與之相對應(yīng)的處置路徑。 目前分類收集的醫(yī)療廢物運(yùn)送到處置中心后,全部按照同一方式處置,使得前期的分類工作毫無意義,不僅嚴(yán)重打擊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療廢物分類收集的積極性,還會(huì)造成資源浪費(fèi),甚至因處置技術(shù)不匹配而造成二次污染[4]。 化學(xué)性、藥物性廢物缺乏相應(yīng)的處置機(jī)構(gòu),部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇長期堆積或直接排入污水處理系統(tǒng)。 危險(xiǎn)廢物焚燒單位處置化學(xué)性和藥物性醫(yī)療廢物,以及火葬場處置病理性廢物均存在缺乏危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可的法律障礙[9]。 廢輸液瓶(袋)專業(yè)回收企業(yè)嚴(yán)重缺乏,導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)廢輸液瓶(袋)大量堆積,混入醫(yī)療廢物或非法倒賣[14]。

2 對策及建議

2.1 完善醫(yī)療廢物管理法律制度體系

2.1.1 細(xì)化醫(yī)療廢物分類,擴(kuò)大管控范圍

應(yīng)結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療廢物產(chǎn)生特征及處置技術(shù)發(fā)展,優(yōu)化細(xì)化醫(yī)療廢物分類目錄,統(tǒng)一《醫(yī)療廢物分類目錄》及《國家危險(xiǎn)廢物名錄》對醫(yī)療廢物的分類[4]。 將家庭醫(yī)療廢物納入醫(yī)療廢物管控法律體系,建立相應(yīng)的收集處置管理機(jī)制;圍繞《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》對動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物的要求,進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí),完善收集處置相關(guān)政策,推動(dòng)動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物規(guī)范化處置。

2.1.2 完善醫(yī)療廢物全過程管理規(guī)范

針對各管理環(huán)節(jié)存在的漏洞、不足及缺失,推動(dòng)相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)規(guī)范的制修訂工作。 在醫(yī)療廢物產(chǎn)生、收集環(huán)節(jié),出臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理細(xì)則,從制度、操作技術(shù)、人員、設(shè)施、資金等方面予以規(guī)范指導(dǎo);合理設(shè)置收集包裝要求,使不同種類醫(yī)療廢物包裝袋顏色差異化。 在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié),進(jìn)一步明確運(yùn)輸時(shí)限、路線、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及密封條件。 在醫(yī)療廢物貯存環(huán)節(jié),根據(jù)不同種類醫(yī)療廢物特征,靈活設(shè)置貯存時(shí)限,分別明確對應(yīng)的貯存條件、方式及設(shè)施要求;健全醫(yī)療廢物中轉(zhuǎn)站管理制度及技術(shù)要求。 在醫(yī)療廢物處置環(huán)節(jié),針對不同種類醫(yī)療廢物分別提出可行性處置技術(shù)路徑,指導(dǎo)各類醫(yī)療廢物通過最優(yōu)的方式實(shí)現(xiàn)最終處置。 針對醫(yī)療廢物回收利用,應(yīng)在相關(guān)法規(guī)中補(bǔ)充回收利用相關(guān)規(guī)定,同時(shí)出臺(tái)細(xì)則標(biāo)準(zhǔn),明確可回收利用醫(yī)療廢物類別、鑒別標(biāo)準(zhǔn)及回收技術(shù)要求,推動(dòng)醫(yī)療廢物安全利用[14]。 針對偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)出臺(tái)與其現(xiàn)實(shí)情況相適應(yīng)的過度性醫(yī)療廢物處置規(guī)定,如適當(dāng)延長轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)限等。

2.2 加大監(jiān)管力度,創(chuàng)新監(jiān)管方式

2.2.1 建立分工細(xì)致、合作聯(lián)動(dòng)的監(jiān)管體系

梳理醫(yī)療廢物管理各個(gè)環(huán)節(jié)、事項(xiàng),合理劃分衛(wèi)生、生態(tài)環(huán)境、農(nóng)業(yè)、財(cái)政、交通、價(jià)格等相關(guān)部門職責(zé),建立責(zé)任追究機(jī)制;運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù),建立醫(yī)療廢物管理信息共享和溝通機(jī)制,加強(qiáng)部門協(xié)作,聯(lián)合執(zhí)法,確保醫(yī)療廢物管理全過程均納入政府監(jiān)督范圍,避免出現(xiàn)監(jiān)管漏區(qū)[4,9]。

2.2.2 加大監(jiān)管力度

將醫(yī)療廢物管理、制度和設(shè)施建設(shè)等納入政府績效考核體系,強(qiáng)化職責(zé)履行;衛(wèi)生、生態(tài)環(huán)境等部門可建立醫(yī)療廢物管理評價(jià)考核細(xì)則,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和處置單位進(jìn)行定期考評,考評結(jié)果與其經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。 制定醫(yī)療廢物管理技術(shù)手冊及負(fù)面清單,加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和處置單位的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 加大定期與不定期檢查力度,及時(shí)糾正醫(yī)療廢物管理中的違規(guī)行為,并通過聯(lián)網(wǎng)登記、公開通報(bào)等方式予以警示;對于性質(zhì)嚴(yán)重的違法行為,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)法,加大違法處罰力度[10,15]。

2.2.3 創(chuàng)新監(jiān)管方式

運(yùn)用導(dǎo)航定位、可視化監(jiān)視及物聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù),構(gòu)建醫(yī)療廢物管理全過程動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)管系統(tǒng),避免人為“暗箱”操作。 建立對政府監(jiān)管部門的反向監(jiān)督機(jī)制,發(fā)揮行政公益訴訟作用,監(jiān)督相關(guān)部門依法合規(guī)履職。 運(yùn)用媒體、宣講會(huì)等途徑普及醫(yī)療廢物知識,公開醫(yī)療廢物管理處置信息,建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,引導(dǎo)社會(huì)組織、媒體、個(gè)人等社會(huì)力量積極參與醫(yī)療廢物管理監(jiān)督。

2.3 提升醫(yī)療廢物產(chǎn)生和處置單位的管理水平

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及處置單位應(yīng)成立專門的醫(yī)療廢物管理委員會(huì)或小組,由法定代表人任第一負(fù)責(zé)人,組員由相關(guān)職能部門及科室負(fù)責(zé)人組成;細(xì)化各部門職責(zé)分工,確保醫(yī)療廢物管理各環(huán)節(jié)都有明確的部門及人員負(fù)責(zé),避免因責(zé)任不清而出現(xiàn)管理漏洞。 結(jié)合本單位實(shí)際,制定細(xì)化、可操作、通俗易理解的醫(yī)療垃圾管理規(guī)章、辦法,使醫(yī)務(wù)、保潔、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置等相關(guān)人員有規(guī)可循,減少人為主觀判斷的失誤。 建立績效考評制度,將醫(yī)療廢物管理職責(zé)履行情況與單位整體績效、部門績效、個(gè)人工資掛鉤[11]。 充分運(yùn)用三級質(zhì)量管理體系、PDCA 循環(huán)法(Plan-Do-Check-Action+Cycle)、品管圈(Quality+Control+Circle,+QCC)等先進(jìn)的管理方法,提升企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療廢物信息化管理水平[13,19-21]。 加強(qiáng)醫(yī)療廢物源頭減量化,從醫(yī)療用品、器械的采購使用環(huán)節(jié)減少一次性醫(yī)療用品使用,提高醫(yī)療廢物分類正確率,避免生活垃圾及非感染輸液瓶等醫(yī)療用品混入。 為推動(dòng)制度落實(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)及處置單位一方面應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)和對患者及其家屬等非從業(yè)人員的宣傳引導(dǎo);另一方面需加強(qiáng)資金保障,配備足夠的醫(yī)療廢物收集、貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置相關(guān)設(shè)備及用品,并預(yù)留應(yīng)急儲(chǔ)備資金[10,14]。

2.4 健全醫(yī)療廢物收集處置體系

綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)及處置單位地理位置分布、交通路線、服務(wù)人口數(shù)量、醫(yī)療廢物產(chǎn)生量等因素,依托大型公立醫(yī)院現(xiàn)有暫存場所或第三方機(jī)構(gòu),科學(xué)規(guī)劃并依法設(shè)置醫(yī)療廢物中轉(zhuǎn)站,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療廢物就近收集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋,做到應(yīng)收盡收。 完善醫(yī)療廢物中轉(zhuǎn)相關(guān)規(guī)定,理順醫(yī)療廢物產(chǎn)生、中轉(zhuǎn)與最終處置單位之間的關(guān)系及管理流程,避免過程中出現(xiàn)醫(yī)療廢物管理混亂或丟失。探索建立家庭醫(yī)療廢物收集體系。

科學(xué)布局、統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療廢物處置設(shè)施建設(shè),鼓勵(lì)有能力的危險(xiǎn)廢物處置項(xiàng)目協(xié)同處置醫(yī)療廢物,鼓勵(lì)鄰近的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同投資自建醫(yī)療廢物處置設(shè)施,鼓勵(lì)社會(huì)資本積極參與,打破壟斷經(jīng)營,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療廢物集中處置就近、規(guī)范、全覆蓋。

建立與源頭分類相適應(yīng)的最優(yōu)處置體系。 針對化學(xué)性、藥物性醫(yī)療廢物處置能力嚴(yán)重缺乏的問題,準(zhǔn)許具備HW03 廢藥物、藥品處置資質(zhì)的單位在增加相關(guān)配套設(shè)備的基礎(chǔ)上,增加藥物性廢物(HW01831-005-01)處置許可,鼓勵(lì)建設(shè)專門的化學(xué)性、藥物性廢物處置項(xiàng)目;針對火葬場處置病理性廢物,進(jìn)行危險(xiǎn)廢物處置許可豁免,規(guī)范管理[4]。 通過稅收優(yōu)惠等政策推動(dòng)廢輸液瓶(袋)回收利用產(chǎn)業(yè)發(fā)展,鼓勵(lì)回收、利用企業(yè)一體化。 加強(qiáng)醫(yī)療廢物處置單位溝通協(xié)作,建立鄰近區(qū)域或不同處置工藝之間的協(xié)同處置機(jī)制,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療廢物處置路徑最優(yōu)化。

提升醫(yī)療廢物利用處置水平,研究環(huán)境友好型、資源節(jié)約型醫(yī)療廢物處置技術(shù),最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療廢物減量化、資源化、無害化;開發(fā)體積小、操作方便、成本低,適用于農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物無害化處置需求的預(yù)處理和處置設(shè)施。

2.5 加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障,拓寬資金來源

完善醫(yī)療廢物處置收費(fèi)制度,積極整合財(cái)政投入、醫(yī)療保險(xiǎn)等渠道,探索將醫(yī)療廢物處置費(fèi)用納入醫(yī)療服務(wù)成本,建立財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和患者合理分擔(dān)醫(yī)療廢物處置費(fèi)用的機(jī)制。 優(yōu)化計(jì)費(fèi)方式,根據(jù)成本波動(dòng),科學(xué)制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療廢物處置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),既要維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益,又要保障醫(yī)療廢物處置單位的合理盈利[6]。

采取財(cái)政激勵(lì)政策,通過發(fā)放補(bǔ)助或以獎(jiǎng)代補(bǔ)的形式,緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物處置經(jīng)費(fèi)壓力。 完善財(cái)政補(bǔ)助、稅收減免或貸款優(yōu)惠政策,吸引更多的社會(huì)資本參與醫(yī)療廢物收集處置技術(shù)研發(fā)、設(shè)施建設(shè)和運(yùn)營等,推動(dòng)醫(yī)療廢物處置產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

建立政府主導(dǎo)的醫(yī)療廢物管理應(yīng)急資金儲(chǔ)備制度,明確管理部門、資金來源、日常管理及使用要求等,保障醫(yī)療廢物應(yīng)急處置的專業(yè)性。 完善環(huán)境污染責(zé)任保險(xiǎn)制度,鼓勵(lì)醫(yī)療廢物產(chǎn)生、利用、處置單位參加環(huán)境污染責(zé)任保險(xiǎn),緩解應(yīng)急狀態(tài)下的財(cái)政資金壓力。

3 結(jié)論

自2003 年以來,我國醫(yī)療廢物管理體系基本健全,但仍有諸多方面需要進(jìn)一步完善。 醫(yī)療廢物管理制度體系方面,管控范圍不全面,全流程管理規(guī)范不健全,部分管理制度過于陳舊,無法滿足當(dāng)前要求,處置收費(fèi)制度不完善,回收利用制度缺失;監(jiān)管方面,主管部門監(jiān)管責(zé)任不清晰,監(jiān)管力度不足,方式單一;醫(yī)療廢物分類收集方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度不健全,組織管理不到位,偏遠(yuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平亟待提升,分類收集不規(guī)范現(xiàn)象突出;醫(yī)療廢物處置方面,絕大部分地區(qū)處置能力不足,部分設(shè)施運(yùn)行不規(guī)范,處置技術(shù)與源頭分類不能有效銜接。

針對存在的各方面問題,未來應(yīng)逐步完善醫(yī)療廢物管理法律制度體系,擴(kuò)大管控范圍,規(guī)范醫(yī)療廢物全過程管理;加大監(jiān)管力度,創(chuàng)新監(jiān)管方式;提升醫(yī)療廢物產(chǎn)生和處置單位的管理水平,強(qiáng)化績效考核和培訓(xùn);健全醫(yī)療廢物收集體系,建立與源頭分類相適應(yīng)的最優(yōu)處置體系,提升醫(yī)療廢物處置水平;完善醫(yī)療廢物處置收費(fèi)制度,拓寬資金來源,逐步建立政府主導(dǎo)的醫(yī)療廢物管理應(yīng)急資金儲(chǔ)備制度等,全面提升我國醫(yī)療廢物管理和污染防治水平。