宋文佳，蔣士卿，肖興輝，朱夢(mèng)姣，夏華敏

(1.鄭州市第三人民醫(yī)院，鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450008)

放療是治療口腔和頭頸部腫瘤的常用方法，在治療過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)放射性反應(yīng)與損傷。由于黏膜上皮細(xì)胞對(duì)放射線反應(yīng)敏感，因此放射性口腔黏膜炎是放療過(guò)程中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在頭頸部惡性腫瘤放療患者中, 放射性口腔炎發(fā)生率高達(dá)97%[1]。放射性口腔炎引起的黏膜疼痛、干燥、糜爛、出血，輕者影響患者進(jìn)食及生活質(zhì)量，重者可導(dǎo)致放療減量或終止，影響治療效果。目前西醫(yī)尚無(wú)有效治療手段，多應(yīng)用利多卡因減輕疼痛，地塞米松抗炎，康復(fù)新液促進(jìn)黏膜再生等對(duì)癥治療，臨床療效不佳。根據(jù)放射性口腔炎的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“口糜”范疇。中醫(yī)多因本病發(fā)生于口腔局部，與熱毒有關(guān)，治療多單投以苦寒清下之劑，使正氣耗傷，治療效果不理想。

蔣士卿教授長(zhǎng)期從事腫瘤臨床工作，擅治各種腫瘤及其并發(fā)癥，門診常見(jiàn)放療致口腔潰瘍，西醫(yī)治療不效，他總能根據(jù)放療不同階段巧妙辨證，每獲良效。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)受益匪淺，現(xiàn)將其治療放療致口腔炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

放射線照射口腔導(dǎo)致黏膜紅腫、干燥、疼痛、糜爛、出血、壞死等。火為陽(yáng)邪，燔灼炎上。蔣士卿根據(jù)放射性口腔炎臨床表現(xiàn)認(rèn)為放射線屬于“火毒”之邪。黃金昶認(rèn)為腫瘤生長(zhǎng)部位決定腫瘤的寒熱，根據(jù)“清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟”“上為陽(yáng)，下為陰”指出，位于口腔、咽喉、食管部的腫瘤屬陽(yáng)，多表現(xiàn)為熱證[2]?？谘省㈩^頸部腫瘤本身的生長(zhǎng)使機(jī)體局部陽(yáng)熱偏盛，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，加之放射線屬于火毒之邪，局部照射使熱毒更甚?；鸲局白钜讉蚝臍?，因此火毒蘊(yùn)結(jié)、氣陰兩傷是放射性口腔炎的基本病機(jī)。

蔣士卿認(rèn)為隨著放射線劑量的累積，邪熱漸盛，正氣漸虛，脾氣漸傷，久病及腎，疾病呈現(xiàn)階段性。放療初期口腔炎主要表現(xiàn)在火毒燔灼、傷津耗氣方面，而后期則突出表現(xiàn)為津傷陰虧、虛火上炎方面?；鹦柏灤┓派湫钥谇谎资冀K，無(wú)論其屬于實(shí)火還是虛火。

2 分期施治

放射性口腔炎乃火熱毒邪蘊(yùn)結(jié)肌膚所致，臨床治療用清熱瀉火法雖有一定療效，但隨放療劑量累積，人體正氣漸虛，若拘泥于局部炎癥而濫投苦寒瀉火之法，則耗傷正氣，虛火愈熾。正如《圣濟(jì)總錄·口齒門》謂：“口瘡者，心脾有熱。氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也。又有胃氣弱，谷氣少。虛陽(yáng)上發(fā)而為口瘡者。不可執(zhí)一而論。當(dāng)求所受之本也。[3]”由此，蔣士卿根據(jù)放療不同階段口腔炎癥狀特點(diǎn)不同，標(biāo)本兼治，分別運(yùn)用瀉火解毒法、瀉火補(bǔ)土法、補(bǔ)土伏火法對(duì)癥治療，對(duì)應(yīng)的基本處方一般為大黃黃連瀉心湯、甘草瀉心湯和封髓丹。

2.1 放療初期：瀉火解毒

放療初期口腔炎多呈熱結(jié)上焦，火毒燔灼之象。由于放射線照射口腔，火熱毒邪燔灼肌膚，口腔黏膜與皮毛相同，為肺所主。邪氣亢勝，正氣未虛，熱毒結(jié)于上焦，邪熱傷津，故見(jiàn)口腔黏膜紅腫，疼痛劇烈，口中干燥，面色潮紅。因肺與大腸相表里，火熱灼肺，肺氣不降，大腸傳導(dǎo)失司則見(jiàn)大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦均屬火熱內(nèi)結(jié)之象，治宜瀉火解毒，方用大黃黃連瀉心湯。大黃黃連瀉心湯出自《傷寒論》：“心下痞，按之濡其脈關(guān)上浮者”，此方原治火熱邪氣結(jié)于中焦，胃氣不和而致的“火痞”或“氣火痞”，后世用治中上焦火熱之證[4]。方中大黃入氣血分，性雖祛下而又善清在上之熱，善解瘡瘍熱毒。黃連、黃芩清熱燥濕。蔣士卿常于此方中加入薄荷、五倍子為藥對(duì)，五倍子酸寒歸肺經(jīng)，可斂肺陰、降肺火；薄荷疏散風(fēng)熱，清利頭目，質(zhì)清善行于上，可引諸藥達(dá)病所。

2.2 放療中期：瀉火補(bǔ)土

放療中期口腔炎多呈熱伏中焦、脾虛熱結(jié)之象。由于患者反復(fù)放療，口腔黏膜干燥疼痛引起進(jìn)食困難或因治療多投以苦寒清熱藥物，或患者平素喜食肥甘厚味、辛辣炙煿致使脾胃損傷。因脾開(kāi)竅于口，兩頰、齒齦屬胃與大腸，反復(fù)放療脾氣虧耗，濕阻中焦，濕從熱化，濕熱上蒸于口導(dǎo)致口腔內(nèi)多發(fā)潰瘍，瘡面大，疼痛劇烈。脾虛運(yùn)化失常則見(jiàn)納差、腹脹，津液輸布失常則見(jiàn)大便干或溏，舌質(zhì)淡暗邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉細(xì)均屬脾虛熱結(jié)之象，治宜采用瀉火補(bǔ)土法，方用甘草瀉心湯?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》中有：“蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。[5]”甘草瀉心湯本為治療感受濕熱毒邪，以咽喉、前后陰潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的狐惑病。蔣士卿將其應(yīng)用于口腔炎的治療中，原方主藥甘草選用生甘草，因甘草生用瀉火緩急，解毒之力大，與黃芩、黃連合用瀉中焦心脾實(shí)火；干姜辛熱，溫中焦，治土虛生寒，防芩、連苦寒太過(guò)；半夏辛溫，燥濕除痞。人參、大棗補(bǔ)益脾氣，諸藥合用辛開(kāi)苦降，瀉火補(bǔ)土，標(biāo)本兼治。若遇熱毒深伏經(jīng)絡(luò)，郁熱盛時(shí)常合清胃散加減，使火郁發(fā)之?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，甘草能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，減少創(chuàng)面滲出，具有良好的抗菌和抗病毒作用[6]。

2.3 放療后期：補(bǔ)土伏火

放療后期口腔炎多呈熱傷下焦、虛火上炎之象?；颊唛L(zhǎng)期放療津傷陰虧，或年高體虛，肝腎虧虛。因腎脈循喉嚨，夾舌本。長(zhǎng)期放療火熱灼津，日久及腎，腎陰不足，水不制火，虛火上炎，熏發(fā)于口而致口瘡。癥見(jiàn)口瘡色暗，紅腫疼痛不甚，瘡面凹陷，口干，煩熱汗出，夜寐不安，舌尖紅有裂紋，少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)，治宜補(bǔ)土伏火，方用封髓丹。清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性唬骸胺馑璧ひ环?，乃納氣歸腎之法，亦上中下并補(bǔ)之方也。夫黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，脾也者，調(diào)和水火之樞也，獨(dú)此一味，三才之義已具。況西砂辛溫，能納五臟之氣而歸腎。甘草調(diào)和上下，又能伏火，真火伏藏，則人身之根蒂永固，故曰封髓。[7]”若陰傷津虧甚、舌光紅無(wú)苔者，合用麥門冬湯加減。若口腔潰瘍，但全身癥狀有乏力、畏寒怕冷、大便溏、小便清長(zhǎng)、脈沉細(xì)、舌淡胖者，此為陽(yáng)虛陰盛，虛陽(yáng)外浮，方合用潛陽(yáng)丹為潛陽(yáng)封髓丹，以扶陽(yáng)抑陰，收斂浮陽(yáng)。

2.4 適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀藥

多次放療后，組織黏膜局部會(huì)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，形成氣滯血瘀、脈絡(luò)受阻的癥狀。因此蔣士卿在放療中后期常根據(jù)辨證加用活血化瘀、行氣通絡(luò)藥物，如當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍、三七、蜈蚣等。若遇出血者則禁用活血藥物，防止耗血?jiǎng)友?/p>

3 日常調(diào)護(hù)

放療期間黏膜上皮細(xì)胞反應(yīng)敏感，因此忌食生冷、辛辣、油膩、粗硬等可能刺激或損傷口腔黏膜的食物，宜進(jìn)食菌類、蔬菜等高蛋白、高維生素及含碳水化合物豐富的食物，飯后睡前注意清潔口腔。

4 典型病案

張某，女，61歲，2017年2月17日初診：確診食管中上段鱗癌，化療2次，放療28次。癥見(jiàn)舌體疼痛進(jìn)食尤甚，舌邊有一豆大潰瘍面，瘡面色暗，喉嚨干脹，唾液少黏，納差，寐差，入睡困難，夜間兩足心熱，總欲伸于被外，煩躁汗多，雙下肢酸困無(wú)力，舌紅有裂紋，少苔脈細(xì)，其證屬熱傷下焦、虛火上炎，治宜補(bǔ)土伏火。方用封髓丹加減：鹽黃柏15g，砂仁10g(后下)，甘草10g，肉桂12g(后下)，生地15g，麥冬50g，玄參15g，三七粉6g(沖服)，大蜈蚣粉3g(沖服)，清半夏15g，生石膏30g，知母15g，炒蒼術(shù)15g，生山楂15g，雞內(nèi)金30g，急性子30g，醋元胡30g，酸棗仁30g，7劑水煎服。2月24日再診：舌體疼痛明顯緩解，口瘡瘡面明顯縮小，口中濕潤(rùn)，兩足心已不熱，全身煩熱癥狀明顯減輕，此方繼服1周口瘡愈合，舌體疼痛未再發(fā)。

上述病案患者為老年女性，肝腎虧虛，長(zhǎng)期放療陰液虧損，津血不足，燥熱內(nèi)存，虛熱上擾。此方除封髓丹補(bǔ)土伏火外，尚有生地、麥冬、玄參亦可謂三才封髓丹，有泄火堅(jiān)陰、固精封髓之效。石膏、知母滋陰清熱，肉桂引火歸元，三七粉、大蜈蚣粉、急性子、醋元胡化瘀通絡(luò)、解痙止痛，炒蒼術(shù)、清半夏燥濕健脾，生山楂、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，醋元胡、酸棗仁合用有止痛鎮(zhèn)靜之效，全方補(bǔ)土伏火、引火歸元，使水火相濟(jì)、相火不再妄動(dòng)。

5 結(jié)語(yǔ)

頭頸部腫瘤放射治療引起的口腔黏膜炎臨床發(fā)生率高，給患者帶來(lái)的痛苦嚴(yán)重且影響其生活質(zhì)量及治療進(jìn)程。蔣士卿靈活掌握放射性口腔炎火毒蘊(yùn)結(jié)、氣陰兩傷的基本病機(jī)，結(jié)合不同階段的臨床表現(xiàn)，分別運(yùn)用瀉火解毒法、瀉火補(bǔ)土法、補(bǔ)土伏火法治療效果顯著，值得借鑒。