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陽(yáng)和湯加減治療肛周膿腫、肛瘺臨證體悟

2020-01-15 04:07
中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2020年9期
關(guān)鍵詞:白芥子腠理熟地黃

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院, 云南 曲靖 655000

陽(yáng)和湯源自《外科全生集》,是清代著名醫(yī)家王洪緒所創(chuàng)之名方,治療一切屬“氣血寒而毒凝”之陰疽[1],為溫經(jīng)散寒法治療陰疽的代表方。本方由熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子、生甘草七味藥物組成。具有溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯之效。溫陽(yáng)與補(bǔ)血并用,祛痰與通絡(luò)相伍,可使陽(yáng)虛得補(bǔ),營(yíng)血痰滯得除。一般用于素體陽(yáng)虛,營(yíng)血不足,寒凝痰滯,痹阻肌肉、筋骨、血脈、關(guān)節(jié)、腠理所致的一切陰疽。

肛周膿腫,中醫(yī)病名為肛癰,中醫(yī)辨證多分為火毒蘊(yùn)結(jié)證、熱毒熾盛證、肛門濕熱證、陰虛毒戀證、氣血兩虛證五型,分別以清瀉實(shí)熱、宣散郁結(jié);消腫散結(jié)、活血祛瘀;清熱祛濕;滋陰清熱、祛濕解毒;補(bǔ)益氣血法治療。肛瘺,中醫(yī)病名為肛漏,中醫(yī)辨證多分為濕熱下注、陰虛邪戀兩型,分別治以清熱利濕、養(yǎng)陰清熱法。然筆者在臨床中遇陽(yáng)虛,血脈凝滯的陰寒證患者不在少數(shù),運(yùn)用陽(yáng)和湯加減辨證治療常獲得滿意療效。現(xiàn)將案例兩則介紹如下。

1 典型病例

1.1 肛癰 張某,男,58歲,2018年3月21日就診?;颊邇赡暧嗲耙蚋刂苣撃[行手術(shù)治療,此次再發(fā)2周,因不愿再做手術(shù),選擇靜滴抗生素及口服中藥治療,現(xiàn)用藥11天,疼痛減輕,但未愈,遂到筆者門診就診。刻下癥見(jiàn):肛門左側(cè)時(shí)有輕微疼痛,排便時(shí)無(wú)加重,大便溏,無(wú)便血。精神尚,納眠可?;颊咂剿匾灼?,不喜寒涼飲食,大便常稀溏粘滯不暢。查體:肛門皮膚無(wú)破潰,肛門左側(cè)較右側(cè)稍隆起,皮色、膚溫正常,輕微壓痛,無(wú)波動(dòng)感。舌質(zhì)淡稍黯,苔白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:肛周膿腫。中醫(yī)診斷:肛癰,證屬陽(yáng)虛寒凝,痰濁瘀滯。治法:和陽(yáng)解凝、化痰逐瘀。方用陽(yáng)和湯合紅藤敗醬散加減。處方:熟地黃30g,鹿角膠20g(沖服),炮姜10g,肉桂 10g,麻黃8g,白芥子15g,甘草10g,細(xì)辛10g,浙貝母15g,大血藤30g,敗醬草30g,薏苡仁30g,赤芍30g,白芷15g。5劑,兩日1劑,水煎服。

2018年3月30日復(fù)診,患者訴無(wú)明顯不適,疼痛消失,查體肛門左側(cè)與右側(cè)對(duì)稱,余無(wú)異常。舌質(zhì)淡稍黯,苔白,脈沉稍細(xì)。守前方再服4劑。

2018年4月7日三診,患者無(wú)不適,查體無(wú)異常。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉。為進(jìn)一步鞏固療效,守原方再服3劑。囑藥服完后至痔瘺科復(fù)診評(píng)估,2018年4月14日患者告知其至我院痔瘺科復(fù)診檢查已痊愈。隨訪1年半未復(fù)發(fā)。

按:《外科證治全書·癰疽治法統(tǒng)論》指出:“初起者,審其證而消之;成膿者,因其勢(shì)而逐之;毒盡者,益其所不足而斂之,此治癰之大旨也?!薄堆κ厢t(yī)案》中曰:“臀,膀胱經(jīng)部分也,居小腹之后,此陰中之陰,其道遠(yuǎn),其位僻,雖太陽(yáng)多血,氣運(yùn)難及,血亦罕到,中年后尤慮此患?!北静《嘁蜻^(guò)食肥甘、辛辣、醇酒等物,濕濁不化,濕熱內(nèi)生,熱邪蘊(yùn)結(jié),下注大腸,毒阻經(jīng)絡(luò),瘀血濁邪凝結(jié),熱盛肉腐成膿而為癰疽。因肺、脾、腎虧虛,濕熱乘虛下注,積于肛門部,蘊(yùn)而成癰也是一個(gè)重要原因。本案患者平素易疲勞,不喜寒涼飲食,大便常稀溏粘滯不暢,來(lái)診之前已經(jīng)靜滴抗生素,服用清熱祛濕、消腫散結(jié)之中藥?;颊弑緸樗伢w陽(yáng)虛之人,又屢用清熱解毒之品及抗生素,戕伐脾陽(yáng)腎陽(yáng),再結(jié)合舌脈象,可知患者病因病機(jī)為陽(yáng)虛寒凝,痰濁瘀滯,局部濕熱瘀血濁邪凝結(jié)?!锻饪谱C治全生集》論:“諸疽自陷者,乃氣血虛寒凝滯所致。何能解其寒凝,陽(yáng)和一轉(zhuǎn),則陰分凝結(jié)之毒,自能化解”。故治以陽(yáng)和湯合紅藤敗醬散加減,共達(dá)和陽(yáng)解凝、化痰逐瘀、清熱利濕、活血散結(jié)之效。方中重用熟地黃補(bǔ)血生精填髓,扶正以祛邪;鹿角膠溫腎助陽(yáng),益精養(yǎng)血;麻黃開其腠理,解散寒凝;肉桂補(bǔ)火助陽(yáng),散寒通經(jīng),助炮姜溫振陽(yáng)氣,調(diào)暢氣血,益火之源以消陰翳;白芥子消散皮里膜外之寒痰;薏苡仁、敗醬草、浙貝母利濕破瘀排膿;佐以細(xì)辛、白芷扶助陽(yáng)氣,溫化寒濕;赤芍活血化瘀,瘀血去則新血生;大血藤活血通絡(luò),敗毒散瘀;甘草為使,解毒而調(diào)和諸藥。全方共奏推陳致新、固本清源之功效。 患者服用本方后,脾腎之陽(yáng)漸振,樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),郁熱透泄,寒瘀得化,氣血得運(yùn),逐漸痊愈。

1.2 肛漏 唐某某,男,26歲,2019年6月4日因“肛內(nèi)腫痛伴里急后重3天”住院行肛周膿腫一次性根治術(shù)(高位掛線)+對(duì)口引流術(shù)。術(shù)后形成肛瘺,予切開引流治療,兩個(gè)月后仍未痊愈,于2019年8月25日到我門診就診??滔掳Y見(jiàn):瘺管外口部位不適,時(shí)感輕微疼痛,排便不暢,無(wú)流膿,易疲勞,納可,常凌晨1點(diǎn)以后睡覺(jué),睡眠質(zhì)量欠佳。舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:肛周直腸粘膜下膿腫。中醫(yī)診斷:肛漏(陽(yáng)虛寒凝,痰瘀壅滯)。治法:和陽(yáng)解凝、宣壅生肌。方用陽(yáng)和湯合黃芪內(nèi)托散加減。處方:熟地黃30g,鹿角霜40g,炮姜10g,肉桂10g,麻黃10g,白芥子15g,甘草10g,黃芪30g,白術(shù)30g,皂角刺30g,大血藤30g,川芎12g,桃仁10g,細(xì)辛10g,白芷15g,土茯苓30g。6劑,兩日1劑,水煎服,囑勿晚睡。

2019年9月7日復(fù)診,患者訴無(wú)明顯不適,排便正常,精神可,睡覺(jué)時(shí)間提前至23時(shí)許,睡眠質(zhì)量欠佳。舌脈同前。守前方再服6劑。囑其服藥后至痔瘺科復(fù)診檢查。

2019年9月20日三診,患者無(wú)不適,睡眠較前改善。訴痔瘺科醫(yī)師告知瘺管逐漸愈合。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈稍弦細(xì)。處方調(diào)整為:熟地黃30g,鹿角霜30g,炮姜10g,肉桂10g,麻黃8g,白芥子12g,甘草10g,黃芪30g,白術(shù)30g,皂角刺30g,大血藤30g,川芎12g,桃仁10g,細(xì)辛10g,白芷15g,土茯苓30g。再服5劑。藥服完后再至痔瘺科復(fù)診檢查。

2019年9月30日患者告知其至我院痔瘺科復(fù)診檢查已痊愈。隨訪5月未復(fù)發(fā)。

按:《諸病源候論·瘺病諸候》指出:“但瘺病之生,或因寒暑不調(diào),故血?dú)廑战Y(jié)所作,或由飽含乘節(jié),狼鼠之精,入于府藏,毒流經(jīng)脈,變化而生,皆能使血脈結(jié)聚,寒熱相交,久則成膿而潰漏也。”《千金翼方》云:“一切癰疽,皆是瘡瘺根本所患,癰之后膿汁不止,得冷即是鼠瘺?!?明確指出瘺乃癰疽之后遺疾患。故肛瘺雖主要責(zé)之于風(fēng)、熱、燥、火、濕,痔久不瘥,飲食醇酒厚味,勞傷憂思,便秘,房勞過(guò)度等因素,但局部氣血運(yùn)行不足,致?tīng)I(yíng)氣不足,逆于肉理,而生癰腫,陷脈為瘺為根本病機(jī)。本案患者為肛門直腸周圍膿腫漬后,余毒未盡,蘊(yùn)結(jié)不散,血行不暢,瘡口不合,濕熱余毒之邪留戀不去,癰疽潰后久不收口,而發(fā)為肛漏。瘺管久不收口,邪氣流連,耗傷氣血,寒凝痰瘀,局部氣血運(yùn)行不暢,故治以陽(yáng)和湯合黃芪內(nèi)托散加減。方中重用鹿角霜溫腎助陽(yáng)收斂,熟地黃滋補(bǔ)腎陰,腎之陰陽(yáng)協(xié)調(diào),通行血脈;麻黃辛開外達(dá),散寒通滯;肉桂、炮姜溫振陽(yáng)氣,溫化寒痰,調(diào)暢氣血;芥子辛能入肺,溫能發(fā)散,有豁痰理氣、散結(jié)通絡(luò)之功,《本經(jīng)逢原》有“痰在脅下及皮里膜外,非此不能達(dá)也”,芥子既能祛除病理產(chǎn)物,也可通達(dá)經(jīng)絡(luò)[2];黃芪內(nèi)托散中黃芪、白術(shù)益氣托毒排膿;皂角刺合大血藤、川芎、桃仁托毒排膿,活血散瘀,通絡(luò)消癰;細(xì)辛、白芷溫化寒濕,排膿生??;土茯苓利濕解毒;甘草解毒并調(diào)和諸藥。全方溫陽(yáng)活血,散寒通滯,消癰排膿,宣壅生肌,則患隨消矣。

2 小結(jié)

《外科證治全書·癰疽治法統(tǒng)論》中曰:“于是乎未出膿前,癰則宣其陽(yáng)毒之滯,疽則解其陰寒之凝;已出膿后,癰則毒滯未盡宜托,疽有寒凝未解宜溫?!弧谩姿[者,氣血冰結(jié)于內(nèi)也?!b疽之起,總由血?dú)廑諟?,如河渠淤塞者然。茍使血?dú)饬鲿?,何癰疽之有?!沂冀K總以溫補(bǔ)、開腠、消解為治?!幘抑危蚤煷笃剿P堅(jiān)硬,皮色不異,或痛或不痛,乃外科最險(xiǎn)之證。倘誤服寒涼,其色變?nèi)绺羲挢i肝,毒攻五內(nèi),神昏即死。治之之法,非麻黃不能開其腠理,非肉桂、炮姜不能解其凝寒;腠理一開,寒凝一解,氣血流行,則患隨消矣。血?dú)獠荒芑菊?,則宜溫補(bǔ)排膿,雖當(dāng)潰膿,而毒瓦斯未盡,腫硬未消,亦仍以溫氣血開腠理為要?!缭?jīng)誤藥,或皮色稍變,須服陽(yáng)和湯?!?《外科癥治全生集》曰:“夫色之不明而散漫者,乃氣血兩虛也;患之不痛而平塌者,毒痰凝結(jié)也。治之之法,非麻黃不能開其腠理,非肉桂、炮姜不能解其寒凝,此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開,寒凝一解,氣血乃行,毒亦隨之消矣?!薄冻煞奖阕x》曰:“夫癰疽流注之屬于陰寒者,人皆知用溫散之法,然痰凝血滯之證,若正氣充足者,自可運(yùn)行無(wú)阻,所謂邪之所湊,其氣必虛,故其所虛之處,即受邪之處。瘍因于血分者,仍必從血而求之。故以熟地大補(bǔ)陰血之藥為君;恐草木無(wú)情,力難充足,又以鹿角膠有形精血之屬以贊助之;但既虛且寒,又非平補(bǔ)之性可收速效,再以炮姜之溫中散寒,能入血分者,引領(lǐng)熟地、鹿角膠直入其地,以成其功;白芥子能祛皮里膜外之痰,桂枝入營(yíng),麻黃達(dá)衛(wèi),共成解散之勛,以宣熟地、鹿角膠之滯;甘草調(diào)和諸藥?!笨梢?jiàn)陽(yáng)和湯在證屬陽(yáng)虛寒凝,痰濁瘀滯之疾病的治療上有充分的理論依據(jù)。

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),肛癰、肛漏病例中,證屬陽(yáng)虛寒凝的患者并不少見(jiàn),尤遇漫腫,皮色不變,按之不痛,伴體倦乏力,面白肢冷,腰酸便溏等陽(yáng)虛之證者,治療時(shí)常以陽(yáng)和湯治療陰疽的理論為指導(dǎo),以和陽(yáng)解凝法治之?!皻庋撜咄欣镅a(bǔ)之,陰陽(yáng)不和托里調(diào)之”“和陽(yáng)”乃溫補(bǔ),宣通陽(yáng)氣;“解凝”乃消痰逐瘀,宣暢氣血,激發(fā)臟腑恢復(fù)正常的生理功能,陽(yáng)氣振奮,促使病邪消散[3]。臨證時(shí)需于細(xì)微處著眼,去偽存真,洞察癥結(jié)所在,審證求因,方能做到辨證準(zhǔn)確,用藥得當(dāng),取得滿意療效。

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