云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000

當(dāng)歸芍藥散見于張仲景所著《金匱要略》，《婦人妊娠病脈證并治》篇謂：“婦人懷妊，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！薄秼D人雜病脈證并治》篇謂：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！盵1]筆者在此方基礎(chǔ)上加減化裁，治療頭痛、心悸、腹痛、脅肋痛、腹瀉、痛經(jīng)、腰痛、風(fēng)濕痹痛等諸痛病，均取得較好的效果。現(xiàn)將其中三則病案擇出以供參考。

1 方藥釋義

當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎組成。方中當(dāng)歸活血補(bǔ)血，川芎行氣疏肝，一為血中之氣藥，一為氣中之血藥，兩者合用活血行氣止痛，且補(bǔ)而不滯，行而不散，芍藥助當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血、緩急止痛；茯苓、白術(shù)健脾燥濕、補(bǔ)益中焦，使脾氣足而達(dá)到扶正祛邪的目的，澤瀉能瀉脾氣下溜之水，助脾運(yùn)化；全方配伍既養(yǎng)肝血、調(diào)疏泄，又燥脾濕、助運(yùn)化，共湊健脾養(yǎng)肝、活血祛濕之效。適用于肝郁血虛、脾虛濕盛、痰瘀內(nèi)停等肝脾不調(diào)之證。

2 病案舉隅

2.1 頭痛 李某，女，28歲，2011年5月21日初診。主訴：頭痛半年，加重3天?；颊甙肽昵斑^食生冷后逐漸出現(xiàn)頭痛，以前額為主，頭身沉重，伴鼻塞、流濃涕，平素納食不佳，形體肥胖，3天前月經(jīng)來潮后出現(xiàn)頭痛加重，睡眠可，二便調(diào)，舌淡胖大，苔白，脈濡。顱腦CT提示：右上頜竇炎。中醫(yī)診斷：頭痛?。蛔C屬：肝郁脾虛，濕濁阻竅。方選當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸15g，白芍15g，川芎20g，茯苓30g，澤瀉20g，白術(shù)30g，元胡15g，蔓荊子10g，白芷15g，薄荷10g，蒼耳子20g，辛夷花15g。5劑，水煎溫服，日3次。5月28日復(fù)診，訴頭痛有所減輕，鼻塞、流涕消失，但近日出現(xiàn)心情煩躁時(shí)頭痛加重，并牽引至側(cè)頭，原方減蒼耳子、辛夷花，加柴胡、郁金，并將當(dāng)歸、白芍加至20g，再進(jìn)5劑，6月6日三診，訴頭痛已消失，情志順暢，唯覺飲食不佳，腹?jié)M，形體過盛，調(diào)整方劑為二陳平胃散加減：半夏10g，茯苓20g，陳皮10g，甘草5g，蒼術(shù)15g，白術(shù)20g，厚樸15g，神曲10g，木香15g，豆蔻10g，荷葉頂10g。守此方進(jìn)10劑，并囑其早起運(yùn)動(dòng)。后隨訪，諸癥除，未復(fù)發(fā)，體重有所下降。

按：患者素體肥胖，肥人多痰濕，且納食不佳，結(jié)合舌脈象，可見患者為脾虛痰濕過盛之體。加之半年前過食生冷之品更易損傷脾陽，脾失運(yùn)化，痰濁雍盛，上蒙清竅，清陽被遏，故頭痛?！吨T病源候論》中提到：“膈痰者，謂痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使陽氣不行，令痰水結(jié)聚不散，而陰氣逆上，上與風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，即令頭痛。”再者，患者素體脾虛，氣血生化乏源，腦竅失于濡養(yǎng)，不榮則痛，月經(jīng)來潮后，精血再次流失，氣隨血失，故出現(xiàn)頭痛加重。正如《濟(jì)生方·頭痛論治》：“夫頭者上配于天，諸陽脈之所聚。凡頭痛者，氣血俱虛……”。故選當(dāng)歸芍藥散以健脾祛濕、益氣補(bǔ)血。原方中再加入白芷為陽明頭痛之引經(jīng)藥，配合蒼耳子、辛夷花還可宣通鼻竅，燥濕止痛；蔓荊子、薄荷清利頭目；元胡行氣止痛。二診時(shí)，脾燥濕除，鼻竅已通，但患者久病，氣血仍虛，女子以肝為先天，肝有調(diào)攝和貯藏血液之功，血虛則肝不得養(yǎng)，肝陰本不足，又因情志不暢，肝氣郁結(jié)而化火，肝陽失斂而上亢，清陽受擾則頭痛加重。故加入柴胡、郁金疏肝結(jié)郁，當(dāng)歸、白芍加量以補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝陰。三診時(shí)諸癥已除，僅余納差，考慮患者為痰濕之體，若不以健脾除濕之方鞏固，恐今后頭痛復(fù)發(fā)，故予二陳平胃散燥濕健脾以除諸癥之源。

2.2 腹痛 尹某，女，58歲，2014年5月18日初診，主訴：腹痛腹脹1周。患者因一周前赴宴時(shí)飲食不節(jié)，逐漸出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性脹痛，得矢氣后可緩解，夜間疼痛明顯，口干渴，納眠差，小便調(diào)，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：腹痛?。蛔C屬：脾虛氣滯、濕濁中阻。方選當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸20g，白芍15g，茯苓20g，白術(shù)30g，澤瀉15g，川芎15g，木香10g，檳榔20g，厚樸15g，元胡20g。5劑，水煎溫服，日3次。5月25日復(fù)診，腹痛明顯減輕，腹脹感稍減，大便仍不暢，口干明顯，原方中加大黃6g、甘草5g再進(jìn)5劑，服法同前。6月1日三診，訴諸癥俱除，僅遺納食不佳，調(diào)整方劑為香砂六君子湯加減：炒白術(shù)15g，茯苓15g，黨參15g，甘草10g，陳皮10g，法半夏15g，木香15g，砂仁10g。守此方進(jìn)5劑，囑其近期清淡飲食、避免暴飲暴食。隨診1月，體健如前。

按：病機(jī)十九條中提到：諸濕腫滿，皆屬于脾。腹脹、痛者，先思脾胃，患者年老，脾胃功能漸弱，復(fù)因飲食不節(jié)，損及脾胃，中焦氣機(jī)不暢，飲食停滯故見腹脹；過食肥甘厚味，聚濕化熱，則見口干渴；是故治療當(dāng)以健運(yùn)脾胃，行氣導(dǎo)滯為主。但老年女性患者，不可過用承氣湯類峻猛之劑，且絕經(jīng)已久，血虛而腸道不能濡養(yǎng)，當(dāng)歸既可補(bǔ)血還可潤腸，故選當(dāng)歸芍藥散加減。方中重用白術(shù)健脾益氣，厚樸燥濕行氣，檳榔降氣除滿，木香消食導(dǎo)滯，配以元胡還可行氣止痛。二診時(shí)，谷道仍不通，口干明顯，唯恐宿便停滯化熱傷陰，加入大黃以急下存陰，佐以少量甘草緩解大黃峻猛之效。三診時(shí)，腹痛、腹脹已除，但納食不佳，當(dāng)因患者飲食不節(jié)損傷脾胃，運(yùn)化功能未復(fù)，故輔以香砂六君子湯調(diào)養(yǎng)脾胃，使氣機(jī)調(diào)暢，升清降濁；并告知患者養(yǎng)生之道，以免再發(fā)。

2.3 腰痛 吳某，男，36歲，2018年10月10日初診，主訴：腰部疼痛5天。患者平素體弱，常腰酸乏力，5天前因搬家時(shí)不慎扭傷出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛牽引至脅肋部，痛如針刺，痛無定處，活動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)及咳嗽時(shí)加重，休息后可緩解。納差，眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：腰痛??；證屬：脾腎失養(yǎng)、氣滯血瘀。方選當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸20g，白芍20g，茯苓20g，白術(shù)30g，澤瀉15g，川芎20g，元胡20g，川楝子15g，杜仲20g，威靈仙30g，寄生20g，甘草10g。3劑，水煎溫服，日3次。10月15日復(fù)診，腰痛已明顯減輕，活動(dòng)尚可，效不更方，繼續(xù)原方再進(jìn)3劑，服法同前。10月20日三診，腰痛已完全消失，活動(dòng)自如，但考慮患者平素體虛，予服桂附理中丸溫補(bǔ)脾腎鞏固治療1月，并建議患者長(zhǎng)期八段錦鍛煉。隨診半年，不僅腰痛未發(fā)，且體格愈盛。

按：《丹溪心法》中提到：“腰者，腎之外候……腎氣虛，凡沖寒、受濕、傷冷、蓄熱、血澀氣滯、水積墮傷，與失志、作勞，種種腰疼，疊見而層出矣”可見患者突發(fā)腰痛，病因?yàn)槟I氣虛弱，但年輕男性，正值壯年，當(dāng)是腎精充盛之體，反見形體瘦弱、乏力，治病必求其本，細(xì)觀其舌脈象，此人必有脾虛而致后天失養(yǎng)，氣血生化乏源，故難養(yǎng)先天腎精，正如《脾胃論》云：“夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足……損傷元?dú)狻?、背、胛眼皆痛，頭痛時(shí)作。”可知，脾胃失運(yùn)，則四肢百骸、皮毛筋肉皆不得養(yǎng)，故補(bǔ)腎之不足者當(dāng)補(bǔ)脾為先[2]。且患者急性腰痛，痛如針刺，活動(dòng)困難，此為瘀血阻絡(luò)所致，急則治其標(biāo)，方選當(dāng)歸芍藥散，活血化瘀治其標(biāo)，益氣健脾治其本，加入元胡、川楝子行氣活血以止痛，杜仲、寄生補(bǔ)腎壯腰以固本，威靈仙通行十二經(jīng)以除痹痛。服用6劑后腰痛消失，急癥雖去，但本虛難復(fù)，脾主肌肉，不足則瘦削乏力，腎主骨，不足則腰酸易冷，患者骨削肉薄，脾腎兩虛之證也，故再服桂附理中丸以溫補(bǔ)脾腎，益氣固本，輔以功法鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)。

3 小結(jié)

筆者認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散不僅可以治療婦科疾病，還可用于治療肝脾不調(diào)之肝郁血虛、脾虛濕盛、痰瘀內(nèi)停等證。現(xiàn)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)劇烈，生活壓力過大，情志不暢之人日益增多，肝失疏泄，其藏血、升發(fā)等生理功能失常，《醫(yī)門八法》云：“諸病多生于肝，肝為五臟之賊”。所謂“見肝之病，知肝傳脾”，“脾為后天之本”，以調(diào)補(bǔ)肝脾為治病的切入點(diǎn)，恢復(fù)其生理特性，使氣血中和，百病自去[3]。其次，臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)辨證為先，辨病為次，不可有是病用是藥；辨證論治，隨證加減才是臨證之法。再者，疾病初愈之時(shí)，切不可忘記后續(xù)的調(diào)養(yǎng)，因新差之體，元?dú)馕磸?fù)，抵御外邪的根基未穩(wěn)，故根據(jù)體質(zhì)之強(qiáng)弱、病程之長(zhǎng)短，配以成藥及功法鍛煉以恢復(fù)脾胃功能[4]，使正氣充盛，所謂：正氣存內(nèi)，邪不可干。內(nèi)科雜病紛繁復(fù)雜，以此三例病案總結(jié)筆者多年臨證心得，以期有資于臨床運(yùn)用。