馮曉念

(北京體育大學(xué)，北京 100081)

老年人的衰老不僅僅是年齡的增長(zhǎng)，更意味著隨之而來(lái)的一系列衰退，與老年人生活自理能力下降息息相關(guān)的便是其日常生活動(dòng)作發(fā)展的水平。從人類動(dòng)作發(fā)展的終生視角來(lái)看，動(dòng)作是促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的內(nèi)在因素，其習(xí)得、成熟及保持是一個(gè)完整的鏈條，它是直接引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化、構(gòu)建大腦精細(xì)化行為的一般簡(jiǎn)單選擇方式。隨著年齡的增加,老年人的神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生減退，腦的功能不斷發(fā)生各種障礙則必然將帶來(lái)老年人的多方面變化〔1〕。本文試從老年人動(dòng)作發(fā)展的外在表現(xiàn)及內(nèi)在機(jī)制著手分析老年人生活自理能力的動(dòng)作發(fā)展問題，以期識(shí)別并正視老年人的動(dòng)作發(fā)展現(xiàn)狀，為未來(lái)制定針對(duì)老年人動(dòng)作障礙訓(xùn)練方案提供前置性研究支持。

1 中國(guó)老年人口的發(fā)展現(xiàn)狀

據(jù)中國(guó)政府給出的數(shù)據(jù)顯示，2010年我國(guó)年均人口增長(zhǎng)率為0.57%，低于1990年1.07%的年增長(zhǎng)率，說(shuō)明我國(guó)正在進(jìn)入老齡化〔2〕，但我國(guó)的人口老齡化進(jìn)程又顯著快于其他中、低收入國(guó)家〔3〕。預(yù)計(jì)至2040年，中國(guó)60歲及以上人口的比例將從2010年的12.4%(1.68億)上升到28.0%(4.02億)。2013年的中國(guó)已經(jīng)有2 260 萬(wàn)的80 歲及以上老年人，而到2050年這一數(shù)字極有可能會(huì)提高4倍(即9 040萬(wàn))，這將使中國(guó)成為全球高齡老年人口最大的國(guó)家。至2016年，我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)2.2 億，占我國(guó)總?cè)丝?6.1%〔4〕。按照國(guó)際關(guān)于老齡化標(biāo)準(zhǔn)中老年人口占總?cè)丝诘谋壤齺?lái)看，顯然，中國(guó)已進(jìn)入老齡化，且屬于十分典型的“未富先老”發(fā)展中國(guó)家。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2012年的判斷，中國(guó)男性和女性在出生時(shí)的健康預(yù)估壽命分別是67歲、69歲，相應(yīng)損失的健康壽命分別為7年、8年，損失的健康期望壽命則意味著對(duì)照護(hù)需求的增加。2010年，中國(guó)需要日常照護(hù)的人數(shù)已有7 620萬(wàn),其中的2 530萬(wàn)(33%)為60歲及以上的老年人，而照護(hù)會(huì)成為雙重負(fù)擔(dān)：一方面它影響著老年人的生活質(zhì)量；另一方面若照護(hù)人員由于照顧老人而不得不減少有償工作及其他活動(dòng)的參與，那么整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)和生活質(zhì)量都將會(huì)受到一定程度的損害。

中國(guó)人口的患病種類正在從傳染病向慢性非傳染性疾病過(guò)渡。到2030年，80%左右的60歲及以上老年人將會(huì)因慢性非傳染性疾病致死〔3〕。而老齡人口中經(jīng)常出現(xiàn)的動(dòng)作能力、視、聽及認(rèn)知功能障礙比慢性疾病的患病概率更大。在這些健康問題中，非疾病性問題如自殺和跌倒問題成為老年人疾病負(fù)擔(dān)的主要原因不得不使人深思。

正視老年人動(dòng)作發(fā)展的現(xiàn)狀并考慮采取相應(yīng)干預(yù)及訓(xùn)練措施以提高老年人生活自理能力，提高其體育活動(dòng)參與水平是提高老年人群健康水平、降低老齡負(fù)擔(dān)的務(wù)實(shí)舉措。

2 老年人生活自理能力與動(dòng)作發(fā)展的關(guān)系

生活自理能力是指?jìng)€(gè)體獨(dú)立應(yīng)對(duì)日?；顒?dòng)的能力，它是對(duì)個(gè)體身體客觀狀況的估量。通常采用katz量表對(duì)個(gè)體進(jìn)行就餐、穿衣、如廁、洗澡、室內(nèi)步行及上床和下床進(jìn)行測(cè)量，以確定個(gè)體的生活自理能力水平〔5〕。生活自理能力的高低與基礎(chǔ)動(dòng)作技能如平衡、站立、抓握、行走、起身、下蹲等動(dòng)作發(fā)展的水平有直接關(guān)系?；A(chǔ)動(dòng)作技能是自理動(dòng)作的前提，只有具備了一定的自理動(dòng)作，才能實(shí)現(xiàn)一定程度的生活自理。由于我國(guó)對(duì)動(dòng)作發(fā)展的研究多集中在嬰幼兒、青少年時(shí)期動(dòng)作技能的獲得，較少有學(xué)者將視角放到老年人動(dòng)作技能的維持與下降問題上，因此與老年人日常生活自理能力緊密相關(guān)的動(dòng)作多被人們所忽視。從運(yùn)動(dòng)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，動(dòng)作是指在個(gè)體、任務(wù)、環(huán)境三者約束下肢體、肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼等協(xié)調(diào)活動(dòng)的行為模式，它是肌肉外顯活動(dòng)模式的其中一個(gè)側(cè)面〔6〕。動(dòng)作發(fā)展是研究人類一生中動(dòng)作行為的變化、構(gòu)成這些變化的過(guò)程及影響因素的領(lǐng)域〔7〕。動(dòng)作發(fā)展是所有個(gè)體必須經(jīng)歷的過(guò)程，動(dòng)作技能是動(dòng)作在個(gè)體日常生活及體力活動(dòng)中的應(yīng)用表現(xiàn)。從涉及肌肉廣泛性的角度將動(dòng)作技能分為粗大動(dòng)作技能(又稱大肌肉動(dòng)作)和精細(xì)動(dòng)作技能(又稱小肌肉動(dòng)作)〔7〕，其中粗大動(dòng)作技能是指由身體的大肌肉/肌肉群所產(chǎn)生的動(dòng)作，包括走路、跑步、蹦、跳、投、拋、擲等；精細(xì)動(dòng)作技能是由身體的小肌肉/肌肉群所產(chǎn)生的動(dòng)作，包括握筆、剪紙、寫字、扣扣子、系鞋帶等。二者在劃分上并非非此即彼，而是相互交織的關(guān)系。且考慮到平衡能力在粗大動(dòng)作及精細(xì)動(dòng)作中的綜合調(diào)節(jié)作用，故本文將平衡能力獨(dú)立于粗大動(dòng)作與精細(xì)動(dòng)作之外納入老年人動(dòng)作發(fā)展的分析范疇內(nèi)。

2.1老年人群的精細(xì)動(dòng)作變化情況 個(gè)體自嬰兒期的反射動(dòng)作開始，經(jīng)過(guò)幼兒時(shí)期的基礎(chǔ)動(dòng)作技能發(fā)展，到青少年時(shí)期專門動(dòng)作技能的成熟，動(dòng)作習(xí)得的序列通常先從粗大動(dòng)作技能開始的，隨著經(jīng)驗(yàn)和成熟精細(xì)動(dòng)作才逐漸增加。但是老年人的動(dòng)作表現(xiàn)傾向于隨年齡增加而下降，其中越復(fù)雜的動(dòng)作隨年齡的增加而下降越多〔8,9〕，精細(xì)動(dòng)作技能的完成涉及小肌肉/肌肉群比粗大動(dòng)作技能要多，因此老年人動(dòng)作技能的下降首先從精細(xì)動(dòng)作開始的。

精細(xì)動(dòng)作技能涉及手腕、手、手指、腳及腳趾所發(fā)生的較小動(dòng)作〔10〕。手的精細(xì)動(dòng)作則指?jìng)€(gè)體主要憑借手及手指等部位的小肌肉/肌肉群的運(yùn)動(dòng)而完成的動(dòng)作〔11〕。其中抓取、捏、握、搓、扣、系等都是老年人平時(shí)生活中最常用到的，在此基礎(chǔ)上形成的拿勺子、獨(dú)立進(jìn)餐、倒水、穿衣服、穿鞋、扣/解扣子、洗漱、如廁、刷牙等自理動(dòng)作則是精細(xì)動(dòng)作生活化的應(yīng)用。老年人因生理和環(huán)境原因產(chǎn)生精細(xì)動(dòng)作質(zhì)量在速度和準(zhǔn)確性〔12〕兩個(gè)方面發(fā)生下降。精細(xì)動(dòng)作在速度和準(zhǔn)確性方面發(fā)生的下降對(duì)老年人獨(dú)立生活能力產(chǎn)生影響的具體表現(xiàn)有自己穿衣和鞋子、扣紐扣、系鞋帶、洗漱、洗澡、倒水、吃飯等自理動(dòng)作存在困難甚至嚴(yán)重障礙，因此減弱了老年人的生活自理能力，而增加了對(duì)他人照護(hù)的需求。針對(duì)老年人精細(xì)動(dòng)作退行性變化，建議及早加強(qiáng)對(duì)老年人手部靈活性、敏捷性等的專門訓(xùn)練，從理論上分析是可以延緩老年人精細(xì)動(dòng)作的衰退的，從而維持一定水平的生活自理能力，而減少家庭照護(hù)的成本支出。

2.2老年人粗大動(dòng)作技能在步行方面的變化表現(xiàn) 步行作為人類進(jìn)行一切活動(dòng)的基礎(chǔ)動(dòng)作，是維持一個(gè)人自立生活最基本的動(dòng)作技能。步行的能力在幼兒時(shí)期建立成熟以后至老年期，其步行的基本動(dòng)作并未發(fā)生質(zhì)變，但在步行質(zhì)量上會(huì)出現(xiàn)變化。Williams等〔13〕在1992年研究了老年人的步行速度發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，步行速度降慢，爬樓梯的速度比平地行走的速度下降幅度更大，該結(jié)論也得到了其他研究〔14〕的證實(shí)，且女性比男性下降地更快〔15〕。有研究認(rèn)為〔16〕，步速與老年人的死亡率高度相關(guān)。老年人的步行隨衰老所發(fā)生變化的具體表現(xiàn)為步長(zhǎng)變短、雙腳支撐地面的時(shí)間更長(zhǎng)、邁步時(shí)后腳力量變小、胳膊擺動(dòng)幅度減小、呈現(xiàn)外八字姿勢(shì)等情況。

2.3老年人平衡能力的變化及跌倒的發(fā)生 平衡能力是穩(wěn)定性技能的一種。穩(wěn)定性是粗大動(dòng)作技能和精細(xì)動(dòng)作的基石，所有的動(dòng)作技能中都含有穩(wěn)定性要素。任何動(dòng)作技能都是在維持一定穩(wěn)定的基礎(chǔ)上才能操作執(zhí)行的。當(dāng)某人處在平衡狀態(tài)時(shí)，穿過(guò)個(gè)體重心的地心引力方向與支撐點(diǎn)一致，若地心引力的方向與支撐點(diǎn)的方向不一致，人體便無(wú)法維持平衡，或做出補(bǔ)償性動(dòng)作才能保持平衡〔17〕。

2.3.1老年人的平衡能力變化 平衡能力對(duì)老年人有至關(guān)重要的意義。從醫(yī)學(xué)角度來(lái)界定的平衡是指身體所處的一種姿態(tài)及在運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)能自動(dòng)調(diào)整并維持姿勢(shì)的能力〔18,19〕。因平衡能力的維持與調(diào)節(jié)涉及復(fù)雜的生理學(xué)問題，目前尚無(wú)確切的研究結(jié)果能夠清晰解釋人體的平衡狀態(tài)是如何維持的。平衡能力的高低與個(gè)體生理年齡有關(guān)，但并不由年齡決定，二者之間并非線性關(guān)系，生理年齡的增加并不意味著平衡能力一定下降。已有研究〔20,21〕揭示了平衡能力從少年時(shí)期的視、聽、本體感覺逐步成熟在20～50歲的平衡能力最穩(wěn)定，隨后開始減退，70歲以后降幅更加巨大。Lord〔22〕的研究發(fā)現(xiàn)了平衡能力強(qiáng)弱可用中國(guó)老年人口的年齡標(biāo)準(zhǔn)來(lái)劃分：60歲(含)以前的平衡能力保持較強(qiáng)的恒定狀態(tài)，而到61歲以后，每10年將會(huì)下降16%或更多，80歲以后平衡功能將會(huì)下降的更為迅速〔23〕。Blain 等〔23〕對(duì)1 300名≥75歲的健康老年女性進(jìn)行8年生存率的研究發(fā)現(xiàn)，較差的平衡能力和身體活動(dòng)水平可能是75歲及以上老年女性死亡率的預(yù)測(cè)因子。由此可見，老年人平衡能力的下降不僅有理論依據(jù)更有實(shí)證檢驗(yàn)，平衡能力的維持與提高對(duì)于老年人日常生活自理能力很有意義。不同學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，太極拳〔24,25〕、秧歌〔26〕、健身走〔27〕、爬樓梯〔28〕、科學(xué)的登山〔29〕等運(yùn)動(dòng)能有效提高老年人維持平衡的能力。

2.3.2跌倒 在中國(guó)因意外傷害而造成的老年人死亡，成為老年人死因中位居第四的因素，排在第一位的是心腦血管疾病。其中，跌倒是導(dǎo)致老年人受到嚴(yán)重意外傷害的主要原因〔3,30〕。國(guó)外曾有研究總結(jié)了每年將會(huì)有將近三分之一65歲以上的老年人發(fā)生摔倒,且每年至少跌倒1次〔31,32〕，80歲以上老年人跌倒的發(fā)生率增加到50%〔3〕。Blake等〔33〕研究表明，約有一半比例跌倒的老年人是由于自身在走路/站立時(shí)的身體不穩(wěn)定造成的。Lilley〔34〕的研究認(rèn)為，75歲以上老年人突發(fā)性死亡的第一原因便是跌倒的發(fā)生，且跌倒會(huì)伴隨一系列的不良健康事件，如骨折、身體功能下降、對(duì)跌倒產(chǎn)生心理恐懼、喪失信心和生活質(zhì)量下降等〔35,36〕。預(yù)防跌倒的措施一方面是增強(qiáng)肌肉和骨骼力量，加強(qiáng)對(duì)平衡能力的訓(xùn)練，另一方面是提前識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)平衡能力進(jìn)行日常初步估判?？赏ㄟ^(guò)計(jì)時(shí)起身行走測(cè)試(TUG)〔37,38〕、習(xí)慣步速〔39,40〕及單腳站立試驗(yàn)(SLS)〔39〕等對(duì)老年人的平衡能力及發(fā)生跌倒的可能性進(jìn)行初步估判。

跌倒會(huì)伴隨著嚴(yán)峻的后果，輕則磕傷，重則危及生命。平衡能力的不足是造成跌倒的關(guān)鍵原因。因此提早預(yù)判老年人的平衡能力水平，并注意加強(qiáng)對(duì)老年人有針對(duì)性的平衡能力訓(xùn)練是減少因跌倒而造成嚴(yán)重后果的兩種路徑。

3 老年人動(dòng)作技能變化的解釋性機(jī)制

動(dòng)作是每個(gè)個(gè)體都會(huì)具備的基礎(chǔ)能力，人們?cè)谏畹拿繒r(shí)每刻差不多都會(huì)伴隨著大大小小的動(dòng)作。它是個(gè)體與環(huán)境互動(dòng)的重要手段，是每個(gè)人都一定會(huì)體驗(yàn)到的歷程，在這一過(guò)程中人的動(dòng)作行為隨生命歷時(shí)的變化而變化。動(dòng)作發(fā)展是一個(gè)貫穿個(gè)體一生的變化過(guò)程，且有時(shí)段劃分：嬰幼兒時(shí)期以學(xué)習(xí)、練習(xí)基本的移動(dòng)及操控物體等動(dòng)作技能為主；兒童中期及青少年時(shí)期以掌握熟練的特定動(dòng)作為主；進(jìn)入成年期，特定動(dòng)作技能繼續(xù)發(fā)展；到了老年期，通過(guò)各種途徑維持生活必需的基本動(dòng)作技能則成為極其重要的任務(wù)。解釋個(gè)體動(dòng)作技能發(fā)展變化的模型有多種，其中Gallahue等〔41〕的“沙漏模型”對(duì)動(dòng)作發(fā)展的過(guò)程做了解釋性說(shuō)明。從上到下散落到沙漏的沙子代表著受遺傳、環(huán)境影響的動(dòng)作技能的發(fā)展過(guò)程。動(dòng)作發(fā)展的年齡與動(dòng)作發(fā)展的階段可進(jìn)行初步標(biāo)定，即從嬰兒期的反射動(dòng)作階段開始，到幼兒初期的初步動(dòng)作階段(如爬行和行走)，到幼兒中后期的基礎(chǔ)動(dòng)作階段(含移動(dòng)技能和操作技能，如抓、握、墊步)，學(xué)齡期末的特殊動(dòng)作階段之后的動(dòng)作技能的分化階段，即分成兩個(gè)方向：應(yīng)用于終身休閑性活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)技能，應(yīng)用于終身日?；顒?dòng)的運(yùn)動(dòng)技能和應(yīng)用于終身競(jìng)賽性活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)技能。隨年齡的增加，個(gè)體進(jìn)入成年后期及老年期，像被倒置的沙漏，沙子隨之出現(xiàn)回流情況，即動(dòng)作技能在到達(dá)成熟之后即進(jìn)入維持期及退行期。根據(jù)“沙漏模型”的解釋，老年人動(dòng)作的退行性變化是正常的過(guò)程，無(wú)可避免，但可以通過(guò)一定的特定干預(yù)或訓(xùn)練延緩或更長(zhǎng)時(shí)間的維持動(dòng)作發(fā)展的現(xiàn)有水平，從而延緩因基礎(chǔ)動(dòng)作技能的衰退而出現(xiàn)的生活自理能力下降。

4 結(jié)論與建議

我國(guó)當(dāng)前及未來(lái)老齡化所帶來(lái)的老年人健康工作形勢(shì)十分嚴(yán)峻，提高老年人生活自理能力對(duì)減輕老齡負(fù)擔(dān)具有實(shí)質(zhì)作用。精細(xì)動(dòng)作的發(fā)展與維持老年人生活自理能力有直接關(guān)系，老年人動(dòng)作技能的下降首先從精細(xì)動(dòng)作開始的，精細(xì)動(dòng)作在速度和準(zhǔn)確性兩個(gè)方面的下降減弱了老年人的生活自理能力，從而增加了對(duì)他人照護(hù)的需求。隨年齡的增加，老年人的步行速度下降、步長(zhǎng)變短、雙腳支撐地面的時(shí)間更長(zhǎng)，步行動(dòng)作的改變要求老年個(gè)體及環(huán)境配備做出相應(yīng)的調(diào)整。平衡能力與年齡之間是非線性關(guān)系，70歲以后平衡能力下降明顯，且平衡能力可作為75歲及以上老年女性死亡率的預(yù)測(cè)因子之一?？赏ㄟ^(guò)太極拳、秧歌、健身走、爬樓梯、科學(xué)的登山等提高老年人的平衡能力。老年人應(yīng)尤其注意預(yù)防跌倒。根據(jù)“沙漏模型”對(duì)動(dòng)作發(fā)展階段的解釋機(jī)制可知，老年人動(dòng)作技能的退行性變化是正常的過(guò)程，無(wú)可避免，但可以通過(guò)一定的特定干預(yù)或訓(xùn)練延緩或更長(zhǎng)時(shí)間的維持動(dòng)作發(fā)展的現(xiàn)有水平。建議在未來(lái)后續(xù)研究中，細(xì)化老年人動(dòng)作技能退行性變化的實(shí)證研究。從深層次的神經(jīng)生理因素，到外在層次的環(huán)境因素，綜合解釋并找出延緩老年人動(dòng)作技能衰退的方法手段，以提高老年人的自理能力，在一定程度上減輕未來(lái)中國(guó)老齡化的壓力。