譚琳 羅珊 佘秋群 陳麗

(1德陽市人民醫(yī)院護理部，四川 德陽 618000；2西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院；3西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

腦卒中作為世界范圍內(nèi)第二大常見死因和首位致殘原因，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題〔1,2〕。研究顯示，75%以上的患者均遺留有不同程度的功能障礙〔3〕，需要其家庭成員的長期照護。尤其是老年腦卒中患者機體功能功逐漸衰退老化，又常合并基礎(chǔ)疾病，其認知功能障礙更為明顯。這會給社會和家庭帶來極大的負擔，嚴重影響腦卒中患者照顧者的身心健康，進而降低其照護質(zhì)量，延緩患者的康復(fù)進程。研究顯示〔4〕，照護質(zhì)量的高低很大程度上影響著腦卒中患者的功能康復(fù)進程，而個體自我效能感的高低決定照顧者是否能很好地掌控其家庭照護角色及高質(zhì)量地完成照護任務(wù)。此外，也有研究表明〔5〕，益處發(fā)現(xiàn)可以緩解照顧者的焦慮抑郁情緒，增加照顧者的積極體驗，可以正向預(yù)測照顧者的心理健康水平，提高其長期照護的質(zhì)量。本研究旨在探討老年腦卒中患者家庭照顧者自我效能感與益處發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)狀及其相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利抽取2018年3～12月四川省瀘州市某三級甲等醫(yī)院160例老年腦卒中患者照顧者。腦卒中患者納入標準：①符合全國第四屆腦血管病的診斷標準〔6〕，經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)或CT確診為腦卒中者；②年齡≥65歲；排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器衰竭者。照顧者納入標準：①腦卒中患者的親屬；②年齡≥18周歲；③平均每天照顧時間≥4 h；④意識清楚，有效的語言溝通能力及正常的理解能力；⑤知情同意并自愿參與本研究者。排除標準：①經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有償照顧者，如護工、保姆等。本研究有效調(diào)查家屬照顧者160例，其中男68例、女92例；年齡28～74歲，平均(49.2±11.7)歲；文化程度：小學(xué)29例、初中46例、高中或中專58例、大專及以上27例；與患者關(guān)系：子女58例、配偶83例、其他關(guān)系19例；家庭人均月收入：≤3 000元28例、3 001～5 000元91例、5 001～8 000元 32例、>8 000元9例；生源地：農(nóng)村84例、城市76例；婚姻狀況：未婚8例、已婚144例、離異7例、喪偶1例；目前工作情況：務(wù)農(nóng)42例、事業(yè)/企業(yè)單位職工49例、退休56例、其他13例；照顧患者總時間：<1個月65例、1～3個月64例、>3且≤6個月22例、>6個月9例；平均每天照顧患者時間：4.0～6.0 h 53例、6.1～8.0 h 47例、8.1～12.0 h 38例、12.1～24.0 h 22例。

1.2研究工具 (1)一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、與患者關(guān)系、家庭月收入、生源地等相關(guān)資料。(2)一般自我效能感量表(GSES)〔7〕，評價個體自我效能的水平。采用Zhang等〔8〕翻譯的中文版量表，該量表為單維度量表，共計10個條目。采用Likert 4級評分，從“完全不正確～完全正確”分為4個等級，總分為10～40分，得分越高提示個體的自我效能水平越高。其中，低水平為總分<20分，中度水平為20～30分，高水平為>30分。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.87，廣泛應(yīng)用于國內(nèi)臨床領(lǐng)域，具有良好的信效度〔9〕。(3)益處發(fā)現(xiàn)量表(BFS)由Antoni等〔10〕編制，評價照顧者在照顧患者過程中個人成長和益處發(fā)現(xiàn)方面的水平。本研究采用劉諄諄〔11〕翻譯的中文版量表。該量表包含6個維度，共計22個條目。分別是接受維度(條目1～3)、家庭維度(條目4、5)、世界觀維度(條目6～9)、個人成長維度(條目10～16)、社會關(guān)系維度(條目17～19)、健康行為維度(條目20～22)。采用Likert 5級評分，從“完全沒有～非常多”分為5個等級，總分為22～110分，得分越高提示獲益感越多。中文版BFS的Cronbach α系數(shù)為0.95(各維度為0.79～0.96)，具有良好的信效度。

1.3調(diào)查方法 研究者及經(jīng)過培訓(xùn)的2名調(diào)查員在征得醫(yī)院護理部與神經(jīng)內(nèi)科患者及照顧者知情同意后，向腦卒中患者照顧者發(fā)放問卷。采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語解釋調(diào)查目的、意義及問卷正確填寫方法后，現(xiàn)場發(fā)放問卷，由調(diào)查對象獨立完成問卷，完成后由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員仔細檢查后當場收回，最后雙人核對無誤后錄入數(shù)據(jù)。本次調(diào)查共發(fā)放問卷165份，回收有效問卷160份(96.97%)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1老年腦卒中患者照顧者GSES得分 GSES總體得分為(28.41±7.92)分，總體處于中等水平，其中41例(25.63%)為低水平自我效能，68例(42.50%)為中度自我效能，51例(31.87%)為高水平自我效能。

2.2老年腦卒中患者照顧者BFS得分 BFS總體得分為(69.13±8.76)分，按各維度條目均分高低依次排序為健康行為維度(3.54±0.71)分、家庭維度(3.42±0.95)分、接受維度(3.27±0.86)分、世界觀維度(3.10±0.98)分、個人成長維度(2.95±0.83)分、社會關(guān)系維度(2.83±0.93)分。

2.3老年腦卒中患者照顧者自我效能感與益處發(fā)現(xiàn)的相關(guān)分析 GSES得分與BFS總分呈顯著正相關(guān)(r=0.453，P=0.000)，益處發(fā)現(xiàn)各維度中與自我效能感的相關(guān)程度依次為健康行為(r=0.327，P=0.000)，社會關(guān)系(r=0.319，P=0.000)，家庭(r=0.306，P=0.001)、接受(r=0.287，P=0.027)，世界觀(r=0.259，P=0.041)、個人成長(r=0.242，P=0.058)。

3 討 論

本研究中老年腦卒中患者照顧者自我效能感處于中等水平，與呂露露等〔4〕研究結(jié)果一致。說明腦卒中家庭照顧者參與照顧工作的主動性和積極性不高，其完成照顧行為的自信心有待提高。自我效能是指個體是否相信自己有足夠的能力去完成或者從事某種任務(wù)活動〔4〕。周文霞等〔12〕研究顯示，自我效能感的形成與替代性經(jīng)驗、社會勸說、情緒狀況生理喚起及過去的成敗經(jīng)驗密切相關(guān)。因此，建議臨床護理人員將自我效能理論作為理論框架，根據(jù)患者病情，與患者照顧者共同構(gòu)建合理的康復(fù)計劃，使其了解照顧過程中的常見問題及應(yīng)對方式，強化其相關(guān)疾病知識與護理技能；鼓勵同類患者及其照顧者分享其成功的照顧經(jīng)驗，使其獲得堅持的動力。同時，在臨床實踐中應(yīng)重點關(guān)注照顧者在照顧過程中出現(xiàn)的負性情緒并引導(dǎo)其進行積極應(yīng)對，從而充分挖掘照顧者自身潛能，發(fā)揮其主觀能動性，增強其完成長期照顧行為的信心與自我效能感〔13〕。

唐文娟等〔13〕研究表明，動機性訪談、賦能授權(quán)干預(yù)、聚焦解決模式三種干預(yù)方式均能夠提高照顧者的疾病認知水平，促進其主動學(xué)習(xí)照顧技能，維持家庭長期照護系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)，增強疾病應(yīng)對的信心，促進自我效能感的提升〔13〕。尤其是實施方便、進行較短時間的干預(yù)即可取得明顯變化的聚焦解決模式，值得在臨床上推廣應(yīng)用。同時，社會支持作為自我效能重要的保護性資源之一，能夠積極調(diào)節(jié)照顧者的自我效能水平〔14〕。建議醫(yī)護人員通過各種途徑為照顧者提供可利用的社會支持，鼓勵照顧者積極參加團體或者社交活動，幫助其拓寬社交圈，從而減輕其照顧負擔，提高自我效能。

本研究中老年腦卒中患者照顧者益處發(fā)現(xiàn)處于一般水平，低于其他慢性病照顧者益處發(fā)現(xiàn)得分，有較大的提升空間。如艾建賽等〔5〕關(guān)于慢性心力衰竭患者照顧者益處發(fā)現(xiàn)得分(76.0±17.3)分；Cheng等〔15〕關(guān)于阿爾茨海默病患者照顧者益處發(fā)現(xiàn)得分是(78.4±18.9)分；Zhang等〔16〕關(guān)于維持性血液透析患者照顧者益處發(fā)現(xiàn)得分(79.2±16.5)分。可能與腦卒中患者疾病特點有關(guān)。在腦卒中患者的康復(fù)過程中，家屬照顧者發(fā)揮著非常重要的作用，與患者的康復(fù)鍛煉及健康結(jié)局密切相關(guān)〔4〕。但是，大部分親屬隨著工作狀態(tài)及社會角色的改變，在照顧過程中不能有效的評估和利用現(xiàn)有的資源來輔助患者，加之我國照顧者支持政策與指南尚未完善，使得照顧者擔負著沉重壓力和負荷，對其身心健康與益處發(fā)現(xiàn)水平造成嚴重影響〔17〕。得分最高的是健康行為維度，可能與照顧者在照顧過程中，主動了解和分析腦卒中疾病發(fā)生發(fā)展的機制與預(yù)防措施，理性的采納醫(yī)護人員提供的健康相關(guān)建議，并運用所學(xué)的知識和技能管理自己的健康行為有關(guān)。

益處發(fā)現(xiàn)〔18〕是指個體在應(yīng)對外界不良環(huán)境時所采取的一種積極的認知適應(yīng)方式。益處發(fā)現(xiàn)水平的提高是個體積極感知的內(nèi)在動力。Hu等〔19〕研究驗證了多學(xué)科支持干預(yù)方案對照顧者益處發(fā)現(xiàn)和積極情緒的促進作用。Lambert等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，運動干預(yù)包括一些專業(yè)性的活動或者其他不同類型的有氧運動方式，如瑜伽、散步、徒步旅行等，有效地減輕了照顧者心理負擔，提升了照顧者的生活滿意度和益處發(fā)現(xiàn)。艾建賽等〔5〕研究顯示，通過團體支持干預(yù)、書寫性表達干預(yù)等方式，可以對照顧者進行支持與肯定，提供可利用的資源和支持，為照顧者解決所面臨的身心問題，從而提升益處發(fā)現(xiàn)對照顧者心理健康的引導(dǎo)作用。

本研究結(jié)果表明照顧者自我效能感越高，益處發(fā)現(xiàn)水平越高。提示照顧者自我效能感的提升是增強照顧者益處發(fā)現(xiàn)的重要途徑。該結(jié)論符合拉扎勒斯的壓力認知調(diào)節(jié)理論，即個體若能充分使用積極的認知評價方式，可以提高個體積極感受與內(nèi)在價值的感知水平〔21〕。Mei等〔22〕研究表明，擁有更高水平自我效能感的照顧者，在面臨照顧過程中的壓力性事件時，能夠以積極的應(yīng)對方式對該事件進行新的評價和認知重塑，對困境和挑戰(zhàn)充滿自信心，善于利用社會資源解決問題，從而促進益處發(fā)現(xiàn)水平的提升。

劉曉華等〔23〕研究指出，正念療法、生命意義干預(yù)、希望療法、積極情緒書寫表達、幸福療法、促進創(chuàng)傷后成長干預(yù)是目前臨床常用的積極心理干預(yù)方式。結(jié)果表明，積極心理干預(yù)能幫助照顧者充分利用周圍資源，積極尋求他人的支持和幫助，從而帶動負面情緒的消化與照顧行為的改善，促進其自我效能感與益處發(fā)現(xiàn)水平的提升〔24〕。表明擁有積極情緒的個體在面對不良環(huán)境時表現(xiàn)具有建設(shè)性、更靈活的應(yīng)對技巧，符合積極情緒的建構(gòu)理論〔18〕。

綜上，建議根據(jù)照顧者家庭環(huán)境、文化背景等特點及個體化需求進行情緒疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)變照顧者的應(yīng)對方式，建立其處理照顧挑戰(zhàn)的資源，增強其長期照顧的自信心，提高其自我效能感，從而提升益處發(fā)現(xiàn)水平，最終達到提升照顧者心理健康水平的目標。本研究的不足之處在于調(diào)查對象均來自西南地區(qū)，樣本來源相對單一，今后擬加大樣本量，進行縱向、深入性的研究探討。