李玉紅

近年來，因產(chǎn)后抑郁而發(fā)生的孕產(chǎn)婦自殺和殺嬰等不良事件時有發(fā)生，圍生期女性的心理健康受到越來越多的關(guān)注。妊娠是女性一生中最重要的生活事件之一，在妊娠、分娩、哺乳等過程中，孕產(chǎn)婦的生理、心理發(fā)生一系列變化，其中產(chǎn)后抑郁是常見的心理問題［1］。作為臨床工作者，應(yīng)提高對產(chǎn)后抑郁的認(rèn)知，重視孕產(chǎn)期女性的心理健康篩查，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。為此，本文對產(chǎn)后抑郁的篩查、診斷、流行病學(xué)特征、危險因素及其篩查工具、國內(nèi)外干預(yù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理和評論，以期為廣大基層醫(yī)生對產(chǎn)后抑郁的預(yù)防工作提供幫助和借鑒。

1 產(chǎn)后抑郁的定義、篩查與診斷

產(chǎn)后抑郁癥是以抑郁、沮喪、悲傷、哭泣、煩躁、激動、應(yīng)付能力差為表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)以幻覺或自殺等一系列癥狀為特征的精神性障礙，多在產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)生，產(chǎn)后4～6周癥狀明顯［2］。產(chǎn)后抑郁也可發(fā)生在產(chǎn)前［3］，伴圍生期發(fā)生，且妊娠期的不良心境、焦慮癥狀可以誘發(fā)產(chǎn)后重性抑郁或增加其發(fā)病風(fēng)險［4-5］。

產(chǎn)后抑郁情緒和產(chǎn)后抑郁癥是兩個不同的概念。產(chǎn)后抑郁情緒主要通過抑郁評分量表進(jìn)行篩查，常用量表包括：產(chǎn)后抑郁量表，如愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）、產(chǎn)后抑郁癥篩查量表（PDSS）；通用抑郁量表，如綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）、抑郁自評量表（SDS）、漢密頓抑郁量表（HAMD）等。

產(chǎn)后抑郁癥的診斷通常采用兩步篩查法。第一步量表篩查法，從一般人群中篩查可疑患者；第二步臨床定式檢查法，由精神科醫(yī)師對量表篩查出的可疑患者進(jìn)行嚴(yán)格的定式檢查，以《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-Ⅳ）中的臨床定式訪談（SCID）作為診斷產(chǎn)后抑郁癥的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。我國研究者及研究團(tuán)隊大多不具備精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，且受研究條件限制，缺少對產(chǎn)后抑郁的醫(yī)療診斷，有關(guān)產(chǎn)后抑郁的研究多為產(chǎn)后抑郁情緒的研究。因此，篩查出重度抑郁情緒的孕產(chǎn)婦有必要去?？漆t(yī)院就診，接受DSM-Ⅳ臨床定式檢查，若診斷為產(chǎn)后抑郁癥，應(yīng)由精神科醫(yī)師對其進(jìn)行抗抑郁藥物治療及心理治療。

2 產(chǎn)后抑郁的流行病學(xué)特點(diǎn)

產(chǎn)后抑郁發(fā)生率較高，但由于文化背景、評估工具、診斷方法、樣本大小、地區(qū)和種族、評估時間以及量表臨界值取值等差異，國內(nèi)外產(chǎn)后抑郁患病率/發(fā)生率的報道存在較大不同。研究顯示，13%～19%的國外女性在妊娠期及產(chǎn)后有不同程度的產(chǎn)后抑郁癥狀［5，7］，患有產(chǎn)后抑郁的女性再次妊娠分娩后的抑郁復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～50%［8］。一項關(guān)于中國產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的系統(tǒng)分析（2013年）顯示，我國產(chǎn)后抑郁發(fā)生率介于1.1%～52.1%，平均14.7%，略高于世界平均水平［9］。我國一項1 238例產(chǎn)婦的縱向研究表明，產(chǎn)后1、4、8、12周抑郁發(fā)生率分別為10.08%、9.98%、8.64%、2.36%，抑郁的發(fā)生率隨著時間的推移呈下降趨勢，且產(chǎn)褥期內(nèi)的產(chǎn)婦抑郁水平相對較高［10］。關(guān)于中國產(chǎn)后抑郁人群的Meta分析（2018年）也顯示，產(chǎn)后抑郁發(fā)生率在分娩后6周（產(chǎn)褥期）內(nèi)最高［11］，這提示產(chǎn)褥期是孕產(chǎn)婦心理健康維護(hù)和產(chǎn)后抑郁預(yù)防性干預(yù)的重要時間點(diǎn)。我國產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率還存在地域性差異，華東和華中地區(qū)孕產(chǎn)婦的抑郁發(fā)生率最低，經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后地區(qū)的發(fā)生率相對較高［11］。筆者認(rèn)為這可能與傳統(tǒng)生育觀念及對科學(xué)孕育認(rèn)知有偏差有關(guān)。另一方面，也可能與區(qū)域的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，偏遠(yuǎn)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)存在衛(wèi)生服務(wù)功能不完善、衛(wèi)生服務(wù)不可及等有關(guān)?？傊?，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)孕產(chǎn)期婦女的心理健康狀況應(yīng)受到更多關(guān)注。

3 產(chǎn)后抑郁的危害

產(chǎn)后抑郁的危害涉及多方面，主要表現(xiàn)在對孕產(chǎn)婦身心健康、妊娠結(jié)局、子代發(fā)育、家庭以及社會有著不利的影響。有研究表明，妊娠期抑郁與早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、胎兒宮內(nèi)生長延遲存在明顯的相關(guān)性［12］，并可導(dǎo)致嬰幼兒認(rèn)知功能下降、情感障礙、行為發(fā)育遲緩［5，13］。產(chǎn)后抑郁的母親較少與孩子互動、交流，較少母乳喂養(yǎng)［14］，嬰兒患病風(fēng)險增加［15］，同時嬰兒的智力發(fā)育受到影響［16］。且嚴(yán)重的產(chǎn)后抑郁可出現(xiàn)產(chǎn)婦自殺或殺嬰等行為［17］。

綜上，產(chǎn)后抑郁發(fā)生率較高，危害大，應(yīng)防患于未然，重在對產(chǎn)后抑郁的一級預(yù)防上，做到定期篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。而現(xiàn)階段我國孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)中尚缺少孕產(chǎn)婦心理健康問題的常規(guī)篩查與診斷，致使有心理困擾的孕產(chǎn)婦沒有獲得及時的專業(yè)援助可能發(fā)展成產(chǎn)后抑郁。因此，有必要通過培訓(xùn)，提升基層婦幼保健人員對產(chǎn)后抑郁的認(rèn)知，能有效識別產(chǎn)后抑郁臨床癥狀，掌握心理健康篩查技術(shù)和心理咨詢相關(guān)技術(shù)。其次，必須完善孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)內(nèi)容，將孕產(chǎn)婦心理健康問題納入常規(guī)篩查項目中，與產(chǎn)檢服務(wù)和產(chǎn)后家庭訪視服務(wù)相結(jié)合，定期（如妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期、產(chǎn)后28 d、產(chǎn)后42 d）篩查孕產(chǎn)婦的心理健康情況，建立孕產(chǎn)婦心理健康檔案，對有輕中度抑郁情緒或存在抑郁發(fā)生風(fēng)險的孕產(chǎn)婦實(shí)行早期干預(yù)、定期監(jiān)測和隨訪。對于有重度抑郁情緒或可疑抑郁者轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)院以進(jìn)一步診治，將抑郁帶來的傷害降至最低。

4 產(chǎn)后抑郁的危險因素及其篩查工具

4.1 產(chǎn)后抑郁的危險因素 產(chǎn)后抑郁的危險因素涵蓋了生物、心理、社會學(xué)等多方面。多項研究表明，社會支持缺乏，夫妻關(guān)系差，妊娠期焦慮、抑郁情緒和精神問題，妊娠期創(chuàng)傷性壓力及睡眠質(zhì)量差等是產(chǎn)后抑郁的主要危險因素；其中社會支持缺乏、妊娠期不良情緒是產(chǎn)后抑郁的高度危險因素，婚姻關(guān)系不佳、孕產(chǎn)婦個體內(nèi)向特質(zhì)是產(chǎn)后抑郁的中度危險因素，低社會經(jīng)濟(jì)地位、意外妊娠、單身則是產(chǎn)后抑郁的低度危險因素［18-21］。對于基層婦幼保健工作人員來說，應(yīng)著眼于妊娠期婦女的心理社會學(xué)危險因素，如社會支持、妊娠期情緒、夫妻關(guān)系等，篩查和識別這其中可控的危險因素，采取有效干預(yù)措施，可減少或消除這些危險因素對孕產(chǎn)婦的影響，以降低其產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險，從而起到一定的預(yù)防作用。

4.2 產(chǎn)后抑郁危險因素篩查工具 產(chǎn)后抑郁預(yù)測量表（PDPI-R）由美國BECK教授研發(fā)，用于篩查產(chǎn)后抑郁心理社會學(xué)危險因素，是一項預(yù)測產(chǎn)后抑郁發(fā)生風(fēng)險的評估工具［22-23］；該預(yù)測工具包括婚姻狀態(tài)、社會經(jīng)濟(jì)狀況、自尊、產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮、計劃外/意外妊娠、抑郁史、社會支持、婚姻滿意度、生活壓力、照顧嬰兒壓力、嬰兒氣質(zhì)、產(chǎn)婦憂郁共13個產(chǎn)后抑郁心理社會危險因子；PDPI-R共39個條目，分產(chǎn)前測量和產(chǎn)后測量兩個部分，分別預(yù)測妊娠期和產(chǎn)后女性發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險；得分越高，提示發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險越高，其Cronbach's α為0.883。PDPI-R在意大利（2009年）［24］和日本（2013年）［25］等國家被推廣應(yīng)用，對產(chǎn)后抑郁發(fā)生的風(fēng)險具有良好的預(yù)測效能。本研究團(tuán)隊于2015年將其漢化并進(jìn)行信效度評價，中文版產(chǎn)后抑郁預(yù)測量表（PDPI-R-C）產(chǎn)前測量版臨界值為4.5，其靈敏度和特異度分別為64.1%、77.3%，Cronbach's α為0.650；產(chǎn)后測量版臨界值為5.5，其靈敏度和特異度分別為89.7%、49.7%，Cronbach's α為0.714，PDPI-R-C已得到臨床初步驗證［26］。綜上，PDPI-R可以在孕產(chǎn)期篩查出產(chǎn)后抑郁的高危人群，識別產(chǎn)后抑郁的心理社會學(xué)危險因素，而這些因素大多是可控、可干預(yù)的，基層婦幼保健工作人員可以將PDPI-R用于孕產(chǎn)婦心理健康問題的常規(guī)篩查，將對產(chǎn)后抑郁的干預(yù)起到重要的指導(dǎo)作用。

5 產(chǎn)后抑郁干預(yù)

產(chǎn)后抑郁的干預(yù)分為預(yù)防性干預(yù)和治療性干預(yù)。對于有抑郁情緒或有抑郁傾向的高危人群應(yīng)實(shí)施以心理干預(yù)為主的預(yù)防性干預(yù)，對于已確診為抑郁癥婦女應(yīng)實(shí)施以藥物治療和心理干預(yù)治療為主的聯(lián)合性治療干預(yù)。但多項研究已表明，藥物治療對子代的認(rèn)知、行為、神經(jīng)、情感發(fā)展均具有不利的影響，妊娠期抗抑郁藥暴露與妊娠期不良結(jié)局和子代發(fā)育有關(guān)［27-28］，因此，妊娠期婦女和哺乳期產(chǎn)婦應(yīng)慎用抗抑郁藥物治療，可優(yōu)選心理干預(yù)治療。

5.1 心理干預(yù)是預(yù)防和治療產(chǎn)后抑郁的主要方式心理干預(yù)方式以認(rèn)知行為療法（CBT）、人際關(guān)系療法（IPT）和正念干預(yù)（MBI）為主。現(xiàn)階段，CBT、IPT和MRI在產(chǎn)后抑郁的預(yù)防和治療中的作用得到普遍驗證。一項納入了40項在圍生期進(jìn)行產(chǎn)后抑郁CBT研究的Meta分析（2015年）顯示，以治療抑郁為目的的CBT和以預(yù)防抑郁為目的的CBT，均可以顯著改善孕產(chǎn)婦抑郁癥狀，減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，并且個體干預(yù)形式與團(tuán)體干預(yù)形式均有效果［29］。另一項關(guān)于圍生期抑郁IPT的Meta分析（2018年）顯示，預(yù)防抑郁的IPT可以顯著改善患者的抑郁癥狀，減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生；治療抑郁的IPT可以顯著緩解患者抑郁、焦慮癥狀，改善其人際關(guān)系質(zhì)量和社會支持［30］。MBI作為一種心理干預(yù)手段也逐漸應(yīng)用于孕產(chǎn)婦情緒管理中，一項關(guān)于MBI研究的Meta分析（2017年）表明，基于MBI的干預(yù)措施可以顯著改善圍生期孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁等狀況［31］。

近年來，我國研究團(tuán)隊也在積極探索以CBT、IPT為理論指導(dǎo)的產(chǎn)后抑郁干預(yù)模式，并取得初步的干預(yù)效果。林萍珍［32］針對有抑郁情緒（EPDS評分≥9分）的孕婦進(jìn)行為期4周的自助MBI干預(yù)孕婦的負(fù)性情緒，隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，MBI可以有效緩解妊娠期孕婦的負(fù)性情緒，降低其消極情感。劉嫣［33］（2018年）以IPT為指導(dǎo)，探討家庭關(guān)系對產(chǎn)后抑郁的影響以及IPT在產(chǎn)后抑郁中的干預(yù)效果，結(jié)果表明，以婆媳關(guān)系、夫妻關(guān)系為主的家庭關(guān)系是產(chǎn)后抑郁的主要影響因素，聚焦家庭關(guān)系的IPT可有效緩解產(chǎn)后抑郁癥狀。社會支持已被公認(rèn)為是產(chǎn)后抑郁的重要影響因子［22］，社會支持不僅包括來自婦幼保健工作者的專業(yè)支持，也包括來自家庭成員尤其是配偶的情感支持。我國眾多研究者已關(guān)注到了家庭支持系統(tǒng)在孕產(chǎn)婦情緒管理中的重要作用，在干預(yù)孕產(chǎn)婦情緒的同時，也對其家庭成員進(jìn)行干預(yù)，研究表明，通過影響孕產(chǎn)婦的家庭支持系統(tǒng)可以預(yù)防其產(chǎn)后抑郁的發(fā)生［34-36］。

綜上，預(yù)防或治療抑郁的心理干預(yù)均可以改善抑郁癥狀，而相對于治療性干預(yù)來說，預(yù)防性干預(yù)對于孕婦自身、家庭，乃至社會的意義更為重大。對于抑郁高危的妊娠期女性進(jìn)行心理干預(yù)，不僅可降低孕婦產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險，同時對其子代的精神病理學(xué)發(fā)展和某些軀體障礙也起到積極預(yù)防作用［37］。

5.2 網(wǎng)絡(luò)干預(yù)已成為孕產(chǎn)期健康管理的新型模式21世紀(jì)，隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在各領(lǐng)域的涉入和快速發(fā)展，以信息技術(shù)為媒介的健康管理程序應(yīng)運(yùn)而生。2012年由 DANAHER 等［38］首次構(gòu)建的 Mom Mood Booster產(chǎn)后抑郁干預(yù)網(wǎng)站，通過網(wǎng)絡(luò)平臺向孕產(chǎn)婦提供包括從妊娠期準(zhǔn)備、情緒管理、增加愉快活動、管理消極想法、增進(jìn)積極想法、制定未來6個階段的學(xué)習(xí)計劃，指導(dǎo)學(xué)習(xí)者以循序漸進(jìn)的方式每周學(xué)習(xí)一個知識模塊，并動態(tài)評估、管理孕產(chǎn)婦的抑郁情緒。網(wǎng)站還設(shè)立同伴交流論壇、在線咨詢、個人心情日志等欄目。迄今為止，國外已有多項基于網(wǎng)絡(luò)平臺開展產(chǎn)后抑郁干預(yù)的實(shí)證研究，其干預(yù)對象均選擇有抑郁情緒（EPDS評分＞10分）的孕產(chǎn)婦，通過網(wǎng)絡(luò)知識模塊的學(xué)習(xí)計劃，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦自學(xué)母嬰保健相關(guān)知識和技能、提高對產(chǎn)后抑郁的認(rèn)知、學(xué)習(xí)情緒自我監(jiān)測和管理的方法及應(yīng)對技巧，并予以同伴和專業(yè)人員的在線支持等，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)至少4周，結(jié)果表明，這種網(wǎng)絡(luò)干預(yù)形式可以改善孕產(chǎn)婦的抑郁癥狀、降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生的風(fēng)險［39-43］。

近年來，隨著我國互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的快速發(fā)展及普及，QQ群、微信群、醫(yī)院微信公眾平臺成為婦幼保健工作者與孕產(chǎn)婦溝通的重要途徑，臨床人員通過這些平臺對孕產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪和傳遞孕產(chǎn)期母嬰健康信息，對產(chǎn)后抑郁的預(yù)防有一定的促進(jìn)作用［44-45］。為充分利用網(wǎng)絡(luò)傳播的優(yōu)勢，使更多的孕產(chǎn)期女性獲得來自婦幼保健人員的專業(yè)支持，本研究團(tuán)隊借鑒國外的電子健康管理模式，結(jié)合我國孕產(chǎn)婦的健康需求，開發(fā)了一個以智能手機(jī)為客戶端的產(chǎn)后抑郁網(wǎng)絡(luò)干預(yù)平臺，對有抑郁情緒（EPDS篩查）、產(chǎn)后抑郁發(fā)生風(fēng)險（PDPI-R-C篩查）的孕產(chǎn)婦給予信息支持、情感支持和在線咨詢，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦在不同孕產(chǎn)階段自主學(xué)習(xí)相應(yīng)的孕產(chǎn)知識和相關(guān)技能，并對孕產(chǎn)婦的情緒進(jìn)行定期評估、持續(xù)監(jiān)測，自動反饋給孕產(chǎn)婦，以便孕產(chǎn)婦對自我情緒知曉和管理。該網(wǎng)絡(luò)平臺已經(jīng)臨床初步驗證，可以降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生的風(fēng)險，有效預(yù)防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生［46］。

網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)和健康管理的深度融合是當(dāng)今健康管理的新模式。應(yīng)用智能手機(jī)的移動應(yīng)用程序?qū)崿F(xiàn)對產(chǎn)后抑郁的管理將成為新的研究趨勢［47］，其可突破一對一咨詢、訪視受時間和地域的限制，同時降低了健康管理成本，延伸了健康服務(wù)范圍，使更多孕產(chǎn)婦受益。

6 小結(jié)與展望

我國產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率較高，傷害事件頻發(fā)，孕產(chǎn)婦的心理健康服務(wù)體系應(yīng)建立、健全?；鶎計D幼保健機(jī)構(gòu)在為孕產(chǎn)階段女性提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)的同時，應(yīng)多加關(guān)注孕產(chǎn)婦的心理健康，對孕產(chǎn)婦實(shí)行孕產(chǎn)期全程心理健康篩查，并提供心理咨詢服務(wù)。同時，應(yīng)建立妊娠期（社區(qū)）-分娩（醫(yī)院）-產(chǎn)褥期（社區(qū)）連續(xù)性心理健康服務(wù)管理體系，組建由婦幼保健工作者、心理健康服務(wù)者、社會工作者等多學(xué)科組成的工作團(tuán)隊開展協(xié)作護(hù)理模式，為孕產(chǎn)期女性提供更為優(yōu)質(zhì)的保健服務(wù)。

本文無利益沖突。