董勇 林煌 李文志

[摘要]目的：探討分次切除荷包縫合在較大面積色素痣切除中的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇接受治療的29例較大面積色素痣（直徑20～65mm）患者，術(shù)中冰凍排除惡性腫瘤后進行分次切除荷包縫合治療，每位患者接受兩次治療，間隔約6個月，術(shù)后半年觀察其臨床效果和并發(fā)癥。結(jié)果：本組29例較大面積色素痣患者采用分次切除荷包縫合后，切口均一期愈合，無感染、裂開等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后初期皮損周圍皮膚會有放射狀的褶皺，6個月后褶皺舒平，瘢痕輕微，患者對效果較為滿意。結(jié)論：分次切除荷包縫合通過牽拉擴張皮損周圍的皮膚，克服了傳統(tǒng)手術(shù)切口較長、瘢痕明顯的缺陷，減小了瘢痕，美容效果較好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]荷包縫合;色素痣;分次切除;皮膚病變;臨床應(yīng)用

[中圖分類號]R758.5+1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0034-03

The Clinical Application of Purse-string Suture Repair Method Used in Fractional Resection of Larger Pigmented Nevus

DONG Yong，LIN Huang，LI Wen-zhi

（Plastic Surgery Center， Capital Medical University Affiliated Beijing Anzhen Hospital，Beijing 100029，China）

Abstract： Objective To explore the significance of the clinical application of purse-string suture repair method used in fractional resection of pigmented nevus. Methods 29 patients with larger pigmented nevus （diameter 20-65 mm） were selected， frozen pathologic check was performed in all cases to exclude the malignant tumor during operation， each patient received twice treatments about 6 months apart， to observe their clinical effects and complications in six months after surgery.? Results In this group of 29 patients with larger pigmented nevus treated by purse-string suture repair method， all incisions got primary healing， no complications such as infection or disruption occured.There were radial folds around the skin lesions just after surgery， but the folds were smooth and the scars were slight after 6 months， and the patients are satisfied with the effect. Conclusion Purse-string puture repair method used in fractional resection can expand the skin around the lesions by pulling， and overcome the shortcomings of traditional surgery with long incisions and obvious scars， this will reduce scars and bring better cosmetic effect， the method is worth popularizing.

Key words： purse-string Suture; pigmented nevus; fractional resection; skin lesion; clinical application

色素痣因病變部位多較為顯露，影響美觀，而且還存在惡變可能，宜早期治療[1]。較大面積色素痣的治療通常采用手術(shù)切除，術(shù)后主要通過轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮術(shù)來修復(fù)皮膚缺損，由于這些方法需要切開供區(qū)皮膚，不但增加了體表的創(chuàng)傷，而且術(shù)后成活的皮膚在色澤、厚度及彈性等方面與周圍受區(qū)皮膚也可能存在一定的差異，2015年起，筆者科室將荷包縫合方法修復(fù)皮膚缺損進行改進，對29例較大面積圓形或類圓形的色素痣采用分次環(huán)形切除，切除后的皮膚缺損采用荷包縫合的方法進行修復(fù)，取得了良好效果，特別是遠期效果尤為明顯，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：色素痣患者29例，其中男17例，女12例，年齡18～70歲。色素痣直徑20～65mm，皮損部位：頜面部、四肢及胸腹部，切除后皮膚缺損無法直接縫合，需要植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣才能修復(fù)的創(chuàng)面。隨訪最少達6個月。

1.2 手術(shù)方法：患者取仰臥位或俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)備皮、消毒鋪巾，根據(jù)色素痣形態(tài)盡量設(shè)計環(huán)形切口，首先設(shè)計外環(huán)切口線位于色素痣邊緣，切口用2%利多卡因混合1：20萬腎上腺素局部浸潤麻醉，首先沿設(shè)計的外環(huán)切口線切開皮膚，取部分病損組織送檢示良性后在外環(huán)切口線外皮下四周進行適當?shù)臐撔蟹蛛x，以增大皮膚拉攏的長度，減輕創(chuàng)面閉合時的張力。根據(jù)外環(huán)切口線外皮膚向色素痣拉攏的最大長度設(shè)計內(nèi)環(huán)切口線位置，沿內(nèi)環(huán)切口線切開皮膚，由皮下脂肪層表面剝離并切除內(nèi)外環(huán)之間的病損皮膚送病理，創(chuàng)面需要徹底止血，先用4-0尼龍線行皮下荷包式的連續(xù)縫合，縫合后緩慢收緊縫線縮小皮膚創(chuàng)面至與內(nèi)環(huán)切口線對合后打結(jié)?？梢愿鶕?jù)皮膚創(chuàng)面對合情況額外間斷縫合，切口加壓包扎，術(shù)后2d換藥，2周后拆線。

術(shù)后6個月行余下色素痣切除，沿余下色素痣邊緣設(shè)計環(huán)形切口，消毒麻醉后同上可在創(chuàng)面皮下四周進行適當?shù)臐撔蟹蛛x，減輕創(chuàng)面拉攏閉合時的張力。創(chuàng)面需要徹底止血后行皮膚創(chuàng)面皮內(nèi)荷包式的連續(xù)縫合。

2? 結(jié)果

本組病例創(chuàng)面均達到一期愈合。隨訪6～12個月，術(shù)后1個月內(nèi)創(chuàng)面皮膚周圍呈放射狀的皺褶，創(chuàng)面大的尤為明顯。3個月后，切口區(qū)皮膚愈合良好，皮膚皺褶大部分消失，局部有類橢圓形瘢痕。6個月后創(chuàng)面周圍皮膚的皺褶逐漸舒平，殘留的瘢痕未見明顯凹陷或瘢痕增生，外形美觀，患者均對治療效果滿意。典型病例見圖1～4。

3? 討論

色素痣又稱黑素細胞痣， 是由含有色素的痣細胞所構(gòu)成的最常見的皮膚良性色素斑塊[2]。按照黑素細胞巢在皮膚組織層次上的分布位置可分為三型：皮內(nèi)痣、交界痣和混合痣。皮內(nèi)痣的痣細胞巢位于真皮淺層，交界痣的痣細胞巢位于表皮基底部，混合痣的痣細胞巢在真皮表皮都存在。雖然色素痣是一種相對穩(wěn)定的無癥狀良性腫物[3]，但由于其通常發(fā)生在面、頸、前胸及四肢等暴露部位，明顯影響人的美觀、形象，尤其是較大面積色素痣常給患者帶來自卑和煩惱， 甚至形成心理障礙，所以患者常因此而就診要求治療[4-5]。

體表較大面積色素痣一般通過手術(shù)切除治療，手術(shù)切除后形成的皮損雖然也有多種修復(fù)方法，但臨床中主要通過轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮術(shù)來修復(fù)[6]，植皮術(shù)及游離皮瓣移植術(shù)雖可在短期內(nèi)起到覆蓋大面積創(chuàng)面的效果，但皮瓣移植和植皮均需要從供區(qū)移取皮膚，這不但造成新的皮膚創(chuàng)傷，增加手術(shù)難度和術(shù)后瘢痕，而且由于供區(qū)和受區(qū)皮膚質(zhì)地、顏色的差異，術(shù)后也影響美觀。尤其是植皮術(shù)，供區(qū)和受區(qū)皮膚在質(zhì)地、色澤、厚度等方面均存在顯著性差異，而且術(shù)后還面臨皮片成活、后期攣縮、色素沉著或減退，以及邊緣瘢痕增生等影響功能與外觀的問題[7-8]。

Peled等[9]于1985首次提出在皮膚外科應(yīng)用荷包縫合技術(shù)，荷包縫合通過收緊拉攏皮損周圍的皮膚，最大程度地收縮創(chuàng)口，最大限度地平均各個方向的皮膚牽張拉力，從而促進皮損周圍的皮膚分化生長，使其向力的方向逐漸擴張、伸展并逐漸靠攏，以達到修復(fù)皮損的目的，荷包縫合在擴張皮膚、促進四周皮膚分化生長方面有著與擴張器相似之處，然而傳統(tǒng)的皮膚擴張器埋置術(shù)操作起來較為繁瑣，而且往往擴張后的皮膚也不能完全應(yīng)用，造成無效擴張[10]。荷包縫合法操作簡單，不用添置其他特殊材料或器械就能夠進行創(chuàng)面的修復(fù)，它不但能充分利用擴張的皮瓣，而且修復(fù)的效果確切、瘢痕小，遠期愈合效果尤為滿意[11-13]。與傳統(tǒng)先行皮膚梭形切除再進行縫合形成的線性瘢痕比較，點狀瘢痕更容易讓人接受，從而極大地減少了創(chuàng)面瘢痕對美容的影響。但單純的荷包縫合通常應(yīng)用于小面積的近圓形缺損，而對于較大面積的色素痣切除后的皮損，由于切除后皮損面積較大，荷包縫合難以拉攏周圍皮膚覆蓋創(chuàng)面，這限制了其應(yīng)用[14]。

分次切除較大的皮膚色素痣是整形外科常用的經(jīng)典方法，是將不能一次直接切除縫合的皮膚病變通過多次小的切除縫合達到修復(fù)目的。分次切除方法通過不斷地動員和擴張切口周圍皮膚達到逐步縮小創(chuàng)面的目的，避免了植皮所致的供皮區(qū)瘢痕或皮瓣轉(zhuǎn)移所需的增加輔助切口瘢痕和副損傷。筆者科室通過應(yīng)用分次切除對荷包縫合技術(shù)加以改進，將荷包縫合和分次切除的優(yōu)點結(jié)合在一起，使其治療范圍擴大到了大面積色素痣的切除治療，其治療機理為：皮膚組織具有一定的彈性和擴張性，在外界拉力的作用下能產(chǎn)生機械蠕變和彈性松弛，使皮膚周圍組織向力的方向分化生長并逐漸靠攏，分次切除后荷包縫合的張力較小，可以通過荷包縫合直接閉合創(chuàng)面，而且通過每次正常皮膚下的游離及牽拉，可以使皮損周圍正常皮膚得以逐漸擴張、伸展，達到修復(fù)皮損的目的。該方法的優(yōu)點為：①可直接拉攏縫合以封閉創(chuàng)面，減少感染機會;②手術(shù)操作相對簡單，對術(shù)者操作要求較低;③無需做附加切口，不需切除正常皮膚，可減少瘢痕形成，美容效果較好;④擴張牽拉后的皮瓣能充分利用，不會造成無效擴張;⑤能夠提供與缺損區(qū)顏色相近額外皮膚的優(yōu)點。

本文研究通過分次切除較大面積色素痣可以實現(xiàn)皮膚直接縫合，而且在縫合后由于荷包縫合的牽拉作用使皮膚擴展，等半年后預(yù)行余下色素痣切除時周圍皮膚已經(jīng)沒有張力或張力很小，分次荷包切除縫合化解了直接切除的張力，對皮膚也起到了擴張作用，這樣余下色素痣在切除后就可以直接荷包縫合。盡管縫合后早期會出現(xiàn)放射狀排列的皺褶畸形，但由于荷包縫合張力的持續(xù)作用，皮膚皺褶隨后會漸漸自行舒平。而且在術(shù)后半年到1年左右，皮瓣能恢復(fù)一定程度的兩點之間觸覺、溫覺及壓覺等，且與周圍皮膚膚色、厚度相近，預(yù)后效果較好，這種方法尤其適用于較大面積色素痣的切除，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]Mutti LA，Mascarenhas M，Paiva J，et al.Giant congenital melanocyticnevi：40 years of experience with the serial excision technique[J].An Bras Dermatol，2017，92（2）：256-259.

[2]顏玉華，朱禮昆，王繼華，等.皮膚擴張術(shù)治療顏面部大面積黑色素痣[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（16）：10-12.

[3]Chien JL，Sioufi K，Surakiatchanukul T，et al.Choroidal nevus： a review of prevalence，features， genetics， risks， and outcomes[J].Curr Opin Ophthalmol，2017，28（3）：228-237.

[4]Slutsky JB，Barr JM，F(xiàn)emia AN，et al.Large congenital melanocytic nevi：associated risks and management considerations[J].Semin Cutan Med Surg，2010，29（2）：79-84.

[5]Kovalyshyn I，Braun R，Marghoob A. Congenital melanocytic naevi[J].Australas J Dermatol，2009，50（4）：231-240.

[6]鄭萬玲，吳玉偉，殷雅婷，等.美容切除法在571例色素痣中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療美容，2018，8（1）：41-44.

[7]Cheng C，Sheng L，Li H，et al.Cell-assisted skin grafting： improving texture and elasticity of skin grafts through autologous celltransplantation[J].Plast Reconstr Surg，2016，137（1）：58e-66e.

[8]Zografou A，Tsigris C，Papadopoulos O，et al.Improvement of skin-graft survival after autologous transplantation of adipose-derived stem cells in rats[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（12）：1647-1656.

[9]Peled JI，Zagher U，Wexler MR.Purse-string suture for reduction and closure of skin defects[J].Ann Plast Surg，1985，14（5）：465-469.

[10]Huang X，Qu X，Li Q.Risk factors for complications of tissue expansion： a 20-year systematic review and Meta-analysis[J].Plast Reconstr Surg，2011，128（3）：787-797.

[11]Zhu JW，Wu XJ，Lu ZF，et.Purse-string suture for round and oval defects： a useful technique in dermatologic surgery[J].J Cutan Med Surg，2012，16（1）：11-17.

[12]Raposio E，Antonacci M，Caruana G.A simple technique for the excision of cutaneous carcinoma： the round block purse-string suture[J].World J Surg Oncol，2014，20（12）：263.

[13]Donelan MB1，Garcia JA.Purse-string closure of scalp defects following tissue expansion： an effective aesthetic alternative[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61（4）：419-422.

[14]Lin H，Li W.Complete closure using a double purse-string closure for skin defects[J].Dermatol Surg，2009，35（9）：1406-1409.

[收稿日期]2020-04-26

本文引用格式：董勇，林煌，李文志.分次切除荷包縫合在較大面積色素痣切除中的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（12）：34-36.