羅學(xué)宏

75歲的彭先生身體一向很好，僅有高血壓，但降壓治療后穩(wěn)定。去年冬季的一天，彭先生如往常一樣，吃完早飯后外出買菜，卻不幸摔倒，頭部著地碰在石頭上，自覺頭昏，神志尚清楚。家人將他送到醫(yī)院，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)頭部有一個包，立即為他做了頭顱CT，結(jié)果未見異常。醫(yī)生建議他留院觀察，彭先生自認為尚能行走，應(yīng)該沒啥問題，自動回家。孰料7天后，頭部包塊雖已消失，卻出現(xiàn)了反應(yīng)遲緩，智力、記憶力減退，言語不利、大小便失禁、輕微頭痛、肢體力量下降等現(xiàn)象。再次入院，醫(yī)生又給他做了頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)巨大硬膜下血腫，診斷為遲發(fā)性腦出血若不及時處理會有生命危險。患者接受了微創(chuàng)手術(shù)后，病情迅速好轉(zhuǎn)。但欣慰之余疑慮重重：我血壓一直平穩(wěn)，為什么會腦出血？為什么會是遲發(fā)性腦出血？

外傷性腦出血并非罕見腦出血是由各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)血管破裂，血液進入腦實質(zhì)內(nèi)，壓迫、破壞腦組織而引起一系列癥狀。誠然，引起腦出血的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管老化、吸煙等密切相關(guān)。但頭部受到外力作用也可引起的顱內(nèi)出血，且以外傷性顱內(nèi)血腫最為常見，臨床上占腦出血的50%～60%。按出血部位的不同，可分為硬腦膜外出血、硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實質(zhì)出血等4種。顱內(nèi)出血的癥狀，隨出血量的增多而逐漸加重，具體表現(xiàn)為頭痛、不安、嘔吐、譫妄、血壓上升、脈搏緩慢、瞳孔縮小。嚴重者出現(xiàn)意識消失、呼吸不整、脈搏微弱、瞳孔放大、大小便失禁等癥狀，甚至于死亡。

遲發(fā)性外傷性腦出血指傷后第一次CT等檢查未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間（數(shù)小時、數(shù)日或更久）后發(fā)現(xiàn)了腦內(nèi)血腫。發(fā)生時間一般在傷后3到7小時，傷后72小時內(nèi)為發(fā)病高峰。老年人的顱內(nèi)出血表現(xiàn)與青壯年人不同。年輕人腦組織發(fā)達，充滿顱腔，顱內(nèi)基本是飽滿的，沒有多余的空間。所以青壯年人顱內(nèi)有少量出血時，即可表現(xiàn)出明顯的頭痛難忍、頭暈、惡心、嘔吐，且嘔吐呈噴射狀，并伴有血壓升高、心率減慢等典型的顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。而老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)的空間相對大，所以在少量出血時可以沒有癥狀，或僅有輕度的頭痛、頭暈;只有等出血量大時，顱內(nèi)壓才會升高，出現(xiàn)上述典型顱高壓表現(xiàn)。這是很危險的，為什么這樣說呢？因為當出血量繼續(xù)增多，由于腦組織受到顱內(nèi)高壓的壓迫，很可能出現(xiàn)“腦疝”，壓迫生命中樞，從而危及生命。

通過彭老先生這個病例告誡大家，在摔到頭部尤其是頭部摔出血或包塊時，不要當天只進行一次頭顱CT檢查，而是要在以后的不同時間，根據(jù)病情的變化，及時進行頭顱CT復(fù)查。尤其是老年人更應(yīng)注意，一般在一周后、兩周后和四周后分別復(fù)查一次，唯此才能避免誤診漏診，防止病情惡化。

遲發(fā)性腦出血治療要及時

治療腦出血的主要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止連續(xù)出血，適當降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖和體溫平衡。同時應(yīng)加強呼吸道管理和護理，預(yù)防顱內(nèi)壓升高和全身并發(fā)癥。最重要的是血壓管理，因為它是再出血的關(guān)鍵。至于是通過藥物治療還是手術(shù)治療腦出血，是要看患者的癥狀和具體情況再做出相應(yīng)的判斷。

對于腦出血的外科治療，目前尚沒有明確的結(jié)論。手術(shù)治療的主要目的是及時清除血腫，緩解大腦壓迫，解除嚴重的顱內(nèi)高壓和腦疝，挽救患者的生命;通過血腫壓縮，減少繼發(fā)性腦損傷和致殘。腦出血引起的腦組織損傷是一個非常緩慢的修復(fù)過程，只要可以控制感染并且大腦沒有繼發(fā)性出血就可以了。

目前，手術(shù)方法包括開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、立體定向血腫導(dǎo)管引流術(shù)等。一般考慮需要針對性綜合康復(fù)的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，以及使用營養(yǎng)藥物進行修復(fù)和調(diào)理，患者要注意定期檢查。